四肢骨折病人早期康復鍛煉依從性的研究進展

王麗春，黃芳艷

骨折是骨骼完整性與連續(xù)性的中斷。復位、固定與康復鍛煉是骨折治療的三大環(huán)節(jié)，復位、固定可改善骨折病人器質(zhì)性的問題，而功能的改善則離不開康復鍛煉。研究表明，骨折病人術(shù)后的康復鍛煉可有效改善其關節(jié)功能，促進術(shù)后康復；而病人在術(shù)后不能較好地配合康復鍛煉，則會影響骨折愈合[1-2]。早期活動是快速康復的重要內(nèi)容，動員骨折病人進行早期康復鍛煉不僅能促進康復，還能預防血栓、關節(jié)僵硬與肌肉萎縮等并發(fā)癥。目前的調(diào)查顯示，四肢骨折病人術(shù)后早期康復鍛煉依從性僅處于中等水平[3]。鑒于早期康復鍛煉對四肢骨折病人術(shù)后康復的重要作用，現(xiàn)對四肢骨折病人早期康復鍛煉的依從性現(xiàn)況、影響因素進行綜述，探討提高其早期康復鍛煉依從性的策略，以期為臨床實踐提供參考。

1 四肢骨折病人早期康復鍛煉依從性現(xiàn)狀

依從性又稱遵醫(yī)性、順從性或一致性。康復鍛煉依從性即個體康復鍛煉的情況與醫(yī)囑的一致程度。Rivera-Torres等[4]認為鍛煉依從性可用完成度、出勤、持續(xù)時間以及強度4個標準來衡量。研究發(fā)現(xiàn)，骨折病人早期的康復鍛煉依從性普遍不高，下肢骨折病人總體依從性為63.68%[3]。脛骨平臺骨折病人的早期康復鍛煉依從性為56.14%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，股骨骨折行髖關節(jié)置換的病人術(shù)后當天依從性最差，不依從占33.33%，部分依從者占26.67%，完全依從者僅占40%，其原因主要是與身體上的不適有關，其次才是康復鍛煉的知識與方法方面的不足。此后隨著病人身體不適的改善，其依從性逐漸提高[6]。提示對于病人早期康復鍛煉不僅要加強健康教育，也要做好病人的舒適護理，盡可能祛除或減少身體不適對病人鍛煉積極性的影響，并應根據(jù)病人的具體情況循序漸進地指導。

2 骨折病人早期康復鍛煉依從性影響因素

2.1 病人自身因素

2.1.1 人口學因素 有研究表明，中青年病人康復鍛煉的依從性顯著高于未成年人與老年人，可能是中青年病人因?qū)τ诠δ芑謴偷男枨蟾撸闯赡瓴∪藢祻湾憻挼恼J識不足[3]。老年人康復鍛煉的依從性較低可能與其理解能力較差而未能認識到康復鍛煉的重要性或未能學會康復鍛煉方法、對于功能恢復的需求較低而不重視康復鍛煉[7]、因身體虛弱而未能進行主動的康復鍛煉有關[8]。文化程度對骨折病人康復鍛煉依從性的影響主要涉及病人對知識的理解能力。研究表明，骨折病人康復鍛煉依從性與其文化水平呈正相關[9]，文化程度高的病人更能充分認識到其重要性[10]。經(jīng)濟水平也是骨折病人鍛煉依從性的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟收入高的病人康復鍛煉依從性更好[5]。可能與低收入病人的就醫(yī)焦慮情緒有關，焦慮可使病人出現(xiàn)抵抗情緒[11]。此外，部分家庭收入較低病人也可能過多地考慮康復治療產(chǎn)生的費用而依從性不高[10]。因此，在進行宣教時應考慮病人的年齡、文化程度及因經(jīng)濟水平限制產(chǎn)生的情緒問題，有針對性地進行宣教。

2.1.2 疼痛 疼痛是骨折病人的常見癥狀。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有80%的病人因傷口的疼痛而拒絕鍛煉[9]，疼痛嚴重者的依從性低于疼痛較輕者[11]。康復鍛煉因牽拉到傷口不可避免地會引起或加重病人的疼痛，因而可能使病人對其產(chǎn)生畏懼心理。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛嚴重者的畏懼心理更嚴重，這類病人鍛煉的積極性和主動性會降低[5]。此外，疼痛還會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，影響其康復[12]。但有研究表明，早期康復鍛煉不僅能夠促進骨折愈合，改善病人預后，還有助于縮短病人的疼痛時間[13]。提示康復鍛煉引起或加重病人的疼痛只是暫時的，從長遠來看，早期進行功能鍛煉是有助于緩解疼痛的。因此，應改變病人對疼痛的認知并做好病人的疼痛護理。

2.1.3 家庭支持 骨折病人的支持系統(tǒng)主要來源于家庭，家屬是病人醫(yī)療活動中常見的陪護者。研究表明，病人家屬對早期康復鍛煉的認知對病人的依從性有直接影響，家庭的支持有助于提高病人康復鍛煉的積極性[10]。陪護者知道骨折康復鍛煉的重要性，有助于更好地督促與輔助病人進行康復鍛煉[9]。而陪護者對康復鍛煉認識不足，則可能會無條件地滿足病人的要求，降低康復鍛煉的質(zhì)量，甚至忽略早期康復鍛煉[11]，因此應對病人家屬進行同步教育。

2.1.4 自我效能 自我效能是指個體對完成某項活動的自信心。有研究認為高自我效能是受傷/疾病康復的重要因素，相信自己能力的人更有可能取得好的結(jié)果[14]。而低自我效能是康復鍛煉依從性的障礙因素[15]。有調(diào)查顯示，骨折病人術(shù)后康復鍛煉依從性與自我效能呈正相關[16]。自我效能感較高者對于預后有足夠的信心，對康復鍛煉的認可度更高，能更積極地進行康復鍛煉[3]。因此，提高病人康復鍛煉依從性應提高其自我效能。

2.2 醫(yī)護因素

2.2.1 健康教育 醫(yī)護人員的宣教是骨折病人獲得康復鍛煉知識的主要來源。有調(diào)查顯示，部分骨折病人因害怕進行康復鍛煉會導致骨折移位及傷口出血而不敢進行鍛煉[8]，這與病人認知及醫(yī)務人員的宣教不到位有關。而對骨科護士的調(diào)查顯示，骨科護士康復知識掌握欠佳[17]，其中對骨折病人功能鍛煉方法的需求最高[18]。護士若是缺乏康復鍛煉的相關知識，一方面會使病人因獲取不到有效知識而未能進行康復鍛煉；另一方面也會因護士不重視康復鍛煉而不能有效指導與督促病人進行康復鍛煉。因此，應加強骨科護士康復鍛煉相關知識、技能的培訓，確保病人能得到有效的宣教，改變病人不正確的觀念并消除其顧慮，才能使病人敢于進行康復鍛煉。

2.2.2 醫(yī)護患關系 研究表明，醫(yī)患關系是骨折病人康復鍛煉依從性的影響因素之一，良好的醫(yī)患關系有助于提高病人對醫(yī)生的認可度，使病人更愿意配合治療[9]。而在護患關系中，護士具備專業(yè)的知識與技能是獲得病人的認可度的條件之一，良好的護患溝通技巧也是提高病人依從性與滿意度的關鍵所在[19]。因此，在加強業(yè)務能力的同時，也應注重與病人建立良好的護患關系。

2.2.3 康復治療 有研究發(fā)現(xiàn)，骨折病人康復鍛煉依從性與康復治療方案的長期性和復雜性呈負相關，這與病人的認知能力以及治療信心不足有關[9]。部分病人因理解及學習能力有限，未能接受復雜的康復鍛煉方案，而長期的康復鍛煉也可能讓病人產(chǎn)生疲倦感而未能堅持鍛煉。因此，針對這方面的因素，一方面應根據(jù)病人的認知及理解能力對病人進行有針對性的宣教，確保病人能學會并正確地進行康復鍛煉；另一方面應盡可能制定簡便易行的康復鍛煉，并且應考慮如何讓病人長期堅持鍛煉。

3 提高骨折病人康復鍛煉依從性的策略

3.1 強化骨科護士康復鍛煉知識與應用的培訓 護士作為指導病人進行康復鍛煉的重要角色，應具備專業(yè)的骨科康復鍛煉知識，針對當前骨科護士對骨科康復鍛煉知識的掌握現(xiàn)狀，強化其康復鍛煉知識的培訓是必要的。在培訓方式上PDCA循環(huán)培訓模式在原有的授課培訓的基礎上增加了培訓后的效果檢查以及問題處理，使培訓的效果不止停留在獲取知識層面，還有助于提高實際的知識應用水平。陳璐蔓等[20]將PDCA循環(huán)應用在骨科護士的專科培訓中，使其培訓質(zhì)量得到了持續(xù)提升，護士專科培訓內(nèi)容的掌握度明顯提高。此外，對臨床思維的培訓也是骨科康復鍛煉知識培訓的重點內(nèi)容。思維導圖通過構(gòu)建一個知識體系，能使學習者輕松獲取知識，并能培養(yǎng)其獨立思考與解決問題的能力[21]，是當前常用的培養(yǎng)臨床思維能力的方式。潘婷等[22]將培訓內(nèi)容與臨床思維結(jié)合起來，以思維導圖的形式對骨科護士進行培訓，發(fā)現(xiàn)該模式有助于增強培訓效果，且對提升評判性思維能力有重要作用。

3.2 建立良好的護患關系 建立良好的護患關系需要以溝通為基礎[23]。研究表明，在常規(guī)護理中應用護患溝通技巧可提高病人的滿意度和依從性[24]。李媚等[25]在提高骨科護士的溝通能力中運用CICARE溝通模式，該模式將護患之間的溝通過程劃分為6個步驟，即接觸(connect)、介紹(introduce)、溝通(communicate)、詢問(ask)、回答(respond)、離開(exit)。研究表明，實施該溝通模式有助于提高骨科護士的溝通能力與病人的依從性。在每次的治療中應用CICARE溝通模式，一方面可以為病人解答問題，體現(xiàn)護理人員的專業(yè)能力；另一方面也可以體現(xiàn)對于病人的關切，拉近護患關系，從而提高病人的依從性。

3.3 加強疼痛管理 骨折病人疼痛較重且持續(xù)時間較長，通常為4～14 d[26]，是影響骨折病人康復鍛煉的主要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49.5%的外科護士不知道病人對其疼痛的陳述反映的是其真實的疼痛狀態(tài)[27]。護士缺乏疼痛管理知識則難以正確評估病人的疼痛程度，因此強化疼痛管理的第一步需要提高護士疼痛評估能力。在疼痛管理的方法上，藥物鎮(zhèn)痛起主導作用，而非藥物鎮(zhèn)痛的作用也不可忽視。有指南推薦將冷療、電療、針灸等方法作為骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的輔助方法[28]。此外該指南還提出，要使骨科病人術(shù)后盡早進行功能鍛煉，應重點關注病人的運動疼痛。研究表明,非藥物治療療法的聯(lián)合應用也有助于緩解疼痛,中藥熱奄包外敷聯(lián)合肌內(nèi)效貼[29]、耳穴壓豆聯(lián)合穴位敷貼[30]均有助于緩解骨折病人疼痛。未來的研究可進一步探討更多的非藥物鎮(zhèn)痛方式以緩解病人的疼痛。

3.4 提高病人的自我效能 自我效能是骨折病人進行鍛煉的內(nèi)在動力，提高骨折病人自我效能可從多角度進行。研究表明，自我效能干預可改善創(chuàng)傷性骨折病人的自我效能，也有助于改善病人的不良情緒[31]。許倩等[32]運用同伴支持教育模式結(jié)果顯示，由護士引導有著相同經(jīng)歷與相同背景的病人之間相互鼓勵與幫助，提高了病人的自我效能。陳雪等[33]應用賦能健康教育通過引導骨折病人進行自我管理，也有效提高了骨折病人的自我效能。此外，自信心與自我效能相關，提高病人的自信心也有助于提高依從性。謝水群等[34]對脛腓骨骨折病人實施了賞識教育，該模式通過給予病人肯定與獎勵，提高了其鍛煉的自信心與成就感，也提高了病人的依從性。

3.5 構(gòu)建多元化的健康教育模式 近年來，“多元化護理”的護理理念在護理領域已逐漸推廣，其優(yōu)勢在于考慮多種因素，集中多方力量，運用多種方法策略，從多方面進行干預而實現(xiàn)綜合的優(yōu)化效應，即“1+1>2”的效果。多元化健康教育模式的構(gòu)建可從以下方面考慮：在教育實施者上，除了由醫(yī)務人員進行，同伴也可作為教育者。在教育形式上，可綜合口頭、圖文、視頻以及多媒體教學等多種形式；在教育途徑上，除了面授，還可以借助微課、微信、微視頻及其他應用程序(APP)等平臺；在教育對象上，除了病人，也可對家屬進行同步教育；而在教育模式上，應根據(jù)病人的特點選取合適的健康教育模式。此外，多模式的聯(lián)合應用可綜合多種優(yōu)勢，可能效果更好。劉翠等[35]的多元化健康教育貫穿病人入院及出院后隨訪的全過程，該模式在宣教前先對護士進行培訓并對病人進行評估，而后針對影響病人鍛煉依從性的因素制定多元化干預模式(構(gòu)建多樣化宣教材料、流程化宣教、回授法教學及清單管理)，并對病人及家屬進行同步宣教，已取得了良好的效果。更優(yōu)化的多元化健康教育模式還有待探索。

3.6 注重宣教效果反饋 健康教育的目的是讓病人學會相應的知識或技能，為達到良好的宣教效果，除了對可控因素進行干預，還應對宣教效果進行檢驗。劉翠等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏反饋也是影響病人康復鍛煉依從性的因素。回教法又稱回授法、回饋法或反饋法，是一種用于驗證病人對其健康信息理解的技術(shù)，已被美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)和醫(yī)療保健改善研究所(IHI)推薦作為提高健康素養(yǎng)的策略[36]。陸欣宜[37]應用的回饋健康教育模式，通過教學后的提問與病人反饋進行雙向信息傳遞，有效促進了雙方的溝通，使股骨頸骨折術(shù)后病人得到了有效的宣教，病人的鍛煉依從性也隨之提高。

3.7 維持穩(wěn)定行為 骨折病人康復時間較長，維持穩(wěn)定的康復鍛煉行為是發(fā)揮康復鍛煉最大的作用，促進骨折愈合與功能恢復的重點。由于個體的行為改變是一個動態(tài)發(fā)展的復雜過程，可在任何一個節(jié)點出現(xiàn)行為倒退。因此，需要不斷強化病人堅持鍛煉的信念，以防止行為倒退。跨理論模型是Prochaska等[38]創(chuàng)立的行為改變理論，該理論將個體行為改變的過程分為：前意向期、意向期、準備期、行動期與維持期，主張在行為改變的每個階段予以相應的行為改變策略以使其建立穩(wěn)定的行為改變。目前，該理論已廣泛應用于各種問題行為的改變中，在運動干預中也取得了良好的效果[39]。該理論在四肢骨折病人的康復鍛煉中也展現(xiàn)了良好的作用。楊凱[40]將其應用于髖關節(jié)置換病人，干預6個月后病人的康復鍛煉依從性得到有效提高。

4 展望

早期康復鍛煉對于四肢骨折病人的康復有著重要作用，而當前其依從性依舊不高。針對四肢骨折病人康復鍛煉的依從性問題，研究者已做了很多研究，但在臨床應用上仍然相對滯后。目前，多元化的護理以其“集優(yōu)”與“互補”的優(yōu)勢在護理領域已被廣泛認可，未來的研究可基于當前的研究基礎構(gòu)建多元化的健康教育路徑，將骨折病人康復鍛煉的健康教育規(guī)范化與流程化，綜合醫(yī)、護、患三方因素對病人及家屬進行有針對性的宣教，并注重效果反饋及行為維持，從而促使病人建立穩(wěn)定的鍛煉行為。