經口內鏡食管下括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的操作步驟現狀

譚玉勇 綜述，劉德良 審校

（中南大學湘雅二醫院 消化內科，湖南 長沙 410011）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種常見的原發性食道動力障礙性疾病，主要臨床表現為：吞咽困難、胸痛、反流及體重減輕等[1-2]。AC 的治療包括：口服藥物治療、胃鏡下治療及腹腔鏡Heller肌切開術等。其中，胃鏡下治療包括：肉毒素注射、球囊擴張、全覆膜金屬支架置入和經口內鏡食管下括約肌切開術 （peroral endoscopic myotomy， POEM）[1-2]。POEM由INOUE等[3]于2010年首次報道，隨后有大量臨床研究證實其安全性及有效性[4]。目前，國內外共識和指南均推薦POEM 作為治療AC 的一線方案[1-2]。經過臨床10 余年來的改良，現已降低了POEM 操作難度，并降低了并發癥發生率，提高了療效。本文就POEM治療AC的操作步驟現狀做一綜述。

1 現狀

目前，有雙鏡POEM[5]和熒光內鏡POEM[6]的相關報道。本綜述主要討論常規白光內鏡直視下POEM操作步驟的現狀。

1.1 麻醉與體位

術前需預防性使用抗生素，患者可采取仰臥位或左側臥位，仰臥位時抬高右肩，有利于內鏡操作[7]。推薦在氣管插管全身麻醉狀態下行POEM操作，使用CO2氣泵，以降低氣體相關并發癥發生率，減少危害[8]。

1.2 隧道入口選擇

1.2.1 隧道方位選擇 從解剖學角度來看，選擇在食管近后壁建立黏膜下隧道，相對來說比較安全[7]。 然而， 由于His 角[ 食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）防反流的重要結構之一]位于左后壁，在后壁行肌切開可能損傷His角，會增加POEM 術后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的發生率。因此，早期POEM操作多選擇在食管前壁建立黏膜下隧道[3，9]。2013年的一項調查[10]顯示：全球87.5%（14/16）的內鏡中心選擇在食管前壁建立隧道，僅12.5%（2/16）選擇食管右后壁。一項Meta 分析[11]探討了POEM 術后發生GERD 的危險因素，結果顯示：前壁行環形肌切開，可能會降低術后GERD 的發生率，然而P=0.070，為臨界值，無法得出肯定結論。為此，有學者[12-15]開展了前壁及后壁POEM的隨機對照試驗，發現兩者療效相近。RAMCHANDANI等[13]的研究指出，前壁POEM更容易損傷食管黏膜，而后壁POEM更容易引起食管酸暴露。2020年的一項Meta 分析[16]顯示：前后壁POEM 臨床療效、GERD 發生率及其他不良事件發生率相近，但后壁POEM可縮短操作時間（后壁和前壁操作時間分別為62.1 和82.7 min）。GERD 是POEM 術后最常見的遠期并發癥，而目前前后壁POEM的對比研究中，隨訪最長的只有2年[15]。因此，在后壁行POEM 是否增加術后GERD 發生率，仍有待進一步的長期隨訪研究。對于既往曾行Heller 肌切開或POEM治療的患者，建議在原手術部位對側建立黏膜下隧道，以避開纖維化或瘢痕嚴重的部位[17-19]。對于S 形食管，建立隧道時應盡量避開扭曲最嚴重的角度[19-21]。操作者可根據患者病情及自身習慣等因素，綜合選擇隧道建立位置。

1.2.2 黏膜下注射 隧道入口根據擬開展肌切開的部位和長度決定，一般在肌切開的開始位置上方約2.0～3.0 cm處行黏膜下注射，再切開黏膜層至黏膜下層，建立隧道入口。常用黏膜下注射液為亞甲藍＋生理鹽水＋腎上腺素混合溶液，美司鈉和透明質酸鈉等溶液在黏膜下層彌散慢，使用這些溶液可減少建立黏膜下隧道所需的黏膜下注射次數，從而縮短操作時間[22-23]。對于既往有治療史（內鏡或外科手術）或存在明顯黏膜下纖維化的AC 患者，建立隧道入口時，應避免纖維化嚴重的部位（有治療史者多位于原治療部位），此時可通過抬舉征陽性與否來判斷有無黏膜下層明顯纖維化[24]。如食管全周均存在黏膜下層嚴重纖維化，經評估無法成功建立黏膜下隧道者，則不宜行POEM治療[1，7，24]。

1.2.3 隧道入口黏膜切口 目前，橫行切口、縱形切口及倒T形切口三種切口方式均有報道，各有優缺點[7]。橫切口法有利于隧道內氣體彌散，減少氣體相關并發癥的發生，但該方法會讓隧道入口閉合難度增加[24-26]。傳統縱形開口法雖閉合隧道入口相對容易，但易形成隧道內氣體高壓，導致氣體相關并發癥。為此，筆者改良了縱形切口法：建立常規縱形開口后，再沿黏膜下層向兩側橫向分離至少0.5 cm，這樣隧道內氣體可通過隧道入口與胃鏡鏡身之間的間隙溢出[24，27]。筆者發現：該改良法可降低氣體相關并發癥發生率[27]，而傳統縱形切口是發生該并發癥的獨立危險因素[21]。倒T 形開口操作時，先開一個0.5 cm 橫行開口，再向肛側縱形切開1.0 cm，與筆者改良的縱行切口類似，有共識[7]亦推薦倒T形切口。

1.3 建立黏膜下隧道

建立隧道至EGJ下方2.0～3.0 cm。初學者容易將隧道“打偏”，尤其是對于食管明顯扭曲或S 形食管的患者。此時，可將胃鏡退出隧道，在食管腔內通過黏膜下注射設計最佳隧道路徑[19，21，28]。為減少隧道建立阻力及隧道內氣體積聚，隧道寬度應≥1/3食道周徑，對于食管明顯扭曲或S 形食管，其寬度可超過1/2 食管周徑[21，24，29]。因黏膜下層纖維化或粘連明顯而導致建立黏膜下隧道困難者，可同時進行黏膜下分離與肌切開[19，28]。隧道終點判斷的關鍵點在于正確識別EGJ，可以通過內鏡距門齒的距離、鏡身阻力、胃底倒鏡觀察、隧道內血管形態、走形及腔隙形態等來綜合判斷[7]。

1.4 肌切開

1.4.1 肌切開長度 POEM操作時，肌切開一般從隧道入口下方約2.0 cm處開始，由近及遠直至EGJ下方2.0～3.0 cm，對于食管扭曲明顯或S 形食管的患者，為降低操作難度，可從隧道入口處開始行肌切開[19，21，28]。目前，POEM 的肌切開長度尚無統一標準。為達到有效治療目的，根據Heller 肌切開術標準，POEM術中肌切開長度至少應為6.0 cm[食管、食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）區域和賁門各2.0 cm]。INOUE 等[3]最初幾例AC 患者的肌切開長度為3.0～5.0 cm，后延長至8.0～10.0 cm（包括EGJ 下方2.0～3.0 cm），這也是目前最常用的肌切開長度。國內外指南[1-2]建議，應根據患者AC分型來確定肌切開長度：芝加哥Ⅰ型或Ⅱ型者可選用標準長度；Ⅲ型者應酌情延長肌切開長度；對于食管上段有狹窄環并伴有胸痛等相應癥狀者，還應將狹窄部位同時行肌切開[24，29]。WANG等[30]將POEM術中平均肌切開長度縮短為5.4 cm，術后隨訪3個月，所有AC患者的Eckardt 評分、LES 壓力和4 s 松弛壓均較術前明顯下降，提示：短肌切開安全有效。有隨機對照試驗（未納入芝加哥Ⅲ型AC患者）報道了長肌切開與短肌切開的療效差異，結果發現：兩組療效及操作相關并發癥發生率相近，但短肌切開組操作時間明顯縮短[31-32]，而長肌切開組術后食管酸暴露發生率增加[31]。一項納入5項研究474例AC患者的Meta分析[33]結果顯示：長肌切開組與短肌切開組的安全性及有效性相近，但短肌切開組可縮短操作時間（平均縮短時間15.01 min），而長肌切開組可能增加術后食管酸暴露（95%CI：0.36～0.94） 及內鏡下反流性食管炎（95%CI：0.39～0.98）發生率。因此，筆者建議：對于芝加哥Ⅰ型或Ⅱ型患者，尤其是Ⅱ型患者，可考慮使用短肌切開。目前，關于長短肌切開的對比研究均為短期隨訪，其長期療效及并發癥有無差異，仍有待于進一步長期隨訪進行評估。

1.4.2 肌切開深度 目前，POEM術中肌切開方式包括：環形肌切開（+球囊塑形）、（漸進）全層肌切開和眼鏡式肌切開[7]。因為全層肌切開可能增加術后GERD發生風險[11，34]，所以絕大多數學者推薦環形肌切開[2，9-10，29]。肌層切開不充分是Heller 肌切開術后復發的常見原因。有學者[35-37]對比了全層肌切開與環形肌切開的療效及安全性，發現：兩者療效及并發癥（包括GERD）無明顯差異，但全層肌切開可縮短操作時間。我國共識[1]推薦采用（漸進）全層肌切開。一項針對POEM 術后發生GERD 危險因素的Meta 分析[11]顯示：環形肌切開可能降低術后GERD 發生率（P=0.060，臨界值）。本中心的經驗是：對于輕度患者采用環形肌切開，重癥患者（存在以下三項之一或以上者：Eckardt 評分＞6 分，既往有內鏡或外科治療史，S 形食管）建議行全層肌切開或漸進全層肌切開[38]。全層肌切開是否具有更好的長期療效，是否會增加GERD的發生率，有待長期隨訪研究來證實。

1.5 閉合隧道入口

肌切開完成后，處理創面，再用金屬夾夾閉隧道入口。有研究[39]顯示：與傳統金屬夾相比，OTSC 可降低閉合難度，減少金屬夾相關不良事件，但該裝置費用昂貴，建議根據患者經濟實力，充分知情同意后使用。

2 POEM術式新觀念

2.1 雙隧道POEM

由于部分AC患者采用POEM治療后，4 s松弛壓仍不能有效降低至15 mmHg以下，有學者[40]嘗試雙隧道POEM，結果發現：雖然兩者短期療效及安全性相近，但是雙隧道POEM可明顯降低4 s松弛壓。此外，雙隧道POEM 還可用于伴有嚴重黏膜下纖維化的AC患者的治療，提高手術成功率[41]。但該方法是否具有更好的長期療效，是否會增加GERD遠期發生率，仍有待進一步研究佐證。

2.2 開放POEM

開放POEM是指不建立黏膜下隧道，使用切開刀同時切開黏膜層、黏膜下層及固有肌層，從而達到治療AC 的目的[42]。但該方法背離了隧道內鏡技術的初衷，可能增加食管穿孔和胸膜炎等并發癥發生率。因此，不推薦常規使用。對于某些POEM困難患者，可考慮嘗試使用。

2.3 POEM+胃底折疊

為了減少POEM 術后GERD 發生率，有學者[43]在POEM術中同時行胃底折疊術，具體操作方法為：肌切開完成后，經黏膜下隧道進入腹腔內，使用尼龍繩和金屬夾將胃前壁固定于EGJ。有研究[44]顯示，POEM+胃底折疊術后GERD發生率較低，但目前缺乏其與常規POEM術后GERD發生率的對比研究。

3 展望

目前，POEM 作為AC 的一線治療方式，已在國內外大范圍開展，使AC 的治療實現了超級微創化。雖然眾多學者就POEM操作步驟進行了一系列探索和改良，但是部分操作步驟仍未達成共識，如：合適的肌切開長度及深度，以及其對POEM術后遠期療效及GERD發生率的影響等。同時，出現了一些改良新術式，如：雙隧道POEM和POEM+胃底折疊術。但是，雙隧道POEM 對AC 患者的長期療效還有待佐證，POEM+胃底折疊術是否可降低POEM術后GERD的發生率，仍有待今后大樣本隨機對照試驗進一步證實。