李竹英教授運用“三因制宜”論治慢性阻塞性肺疾病經驗*

張瀟予 李 星 王 巖 李寒梅△

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省通河縣人民醫院，黑龍江 通河 150040）

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關，本病的發生與遺傳因素、年齡、性別、肺部生長發育、煙草、燃料煙霧、環境污染、呼吸道感染等因素有關［1］。慢阻肺發病機制復雜，暴露的香煙等有害顆粒導致氧化應激、轉錄因子激活、炎癥介質增多、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等，均參與慢阻肺的發病，同時多種細胞的激活參與到慢阻肺的病理生理過程中［2-3］。目前對于慢阻肺的治療，現代醫學主要使用支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素等藥物治療。慢阻肺屬于中醫學“肺脹”范疇，中醫對慢阻肺的治療與研究歷史悠久，臨床療效顯著。

李竹英教授為黑龍江省名中醫，首屆龍江名醫，二級教授，博士生導師，黑龍江省名老中醫傳承工作指導教師，第二批省級名中醫藥專家傳承工作室負責人。李教授從醫30載，擅長于呼吸系統疾病的診斷與治療，尤其是在中醫藥防治慢阻肺方面積累了豐富的經驗。李教授在慢阻肺的治療中善用“三因制宜”的理論。“三因制宜”是中醫治則的重要內容之一，《黃帝內經》極大的發展了三因制宜思想，即因時、因地、因人制宜。李教授以整體觀念和辨證論治為基本準則，根據不同的時令氣候、地域環境、稟賦體質制定出相應的治療原則，組方用藥論治慢阻肺。筆者隨師出診，收獲頗多，現將李教授運用“三因制宜”理論治療慢阻肺的經驗介紹如下。

1 病因病機

久病肺虛和感受外邪乃肺脹發病之兩大病因［4］。素有咳喘等肺系疾患失于治療，病情遷延不愈，病程較久，痰濁內蘊，肺氣郁阻，日久氣陰耗傷，痰阻血瘀，或臟腑虧虛，復加外邪侵襲，發為肺脹［5］。隋代巢元方在《諸病源候論》中論述“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。強調了肺脹的病因病機為久病肺虛。《丹溪心法·咳嗽》曰“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。提示肺脹病機在于痰阻血瘀阻礙肺氣。李教授勤求古訓，博采眾長，從中醫整體觀念角度出發，認為四時氣候之不同、地域環境、稟賦體質之差異均影響著肺脹的發病。李教授認為黑龍江地處中國東北部，緯度最高，地域氣候寒冷干燥，冬季時間較長，寒邪較盛，若素有肺系疾患，肺氣虧虛，肺衛不固，寒邪侵襲，極易誘發肺系疾病加重，遷延不愈，則致肺脹發生；秋季寒涼干燥，涼燥外襲，傷及津液，肺氣不宣，痰濕內阻，易致肺脹發生，而夏季氣候濕潤溫暖，病情趨于平穩。李教授認為稟賦體質之差異是影響肺脹發病的另一個重要因素。中醫體質是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體特征，根據《中醫體質分類與判定》的標準共分為9種基本類型［6］。李竹英教授認為北方肺脹患者總體多見于氣虛質、痰濕質，而女性患者多見于氣郁質。她認為氣虛質患者素體元氣不足，衛外不固，易致風寒之邪侵襲，導致肺脹反復發作；痰濕質慢性肺系患者素有痰濕凝聚，痰濁潴留，伏于肺間，肺氣脹滿，不能斂降，而成肺脹；而氣郁質的女性患者素有神情抑郁，情感脆弱之特點，若過度憂傷，可損傷肺精和肺氣，從而導致肺氣宣降失常，當肺精氣虧虛或者肺氣宣降運動失常時，氣郁體質的患者對外界不良刺激的耐受能力有所下降，此時遇到外邪侵襲，則易引發肺脹之發作［7］。

2 “三因制宜”論治慢阻肺

2.1 因時制宜，冬病夏治 《靈樞·歲露論》曰“人與天地相參也，與日月相應也”。季節氣候的變化對人體生理活動與病理變化有很大的影響。《素問·陰陽應象大論》曰“天氣通于肺”，四季變化之時，外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入，常易犯肺而為病。四時氣候不同，發病各有特點，李教授認為治療慢阻肺應選擇適宜的季節、時期進行治療，注意不同的四時氣候及時間節律條件下的治療宜忌。慢阻肺患者的主要病機為正虛積損，其主要病理性質為本虛標實，正虛是以肺虛為始，日久必傷及脾腎，積損難復；正虛不運，釀生痰瘀，痰瘀常互結成積，復愈損傷正氣。正虛積損互為因果，終致肺之形氣俱損，呈持續進展而恢復困難［8］。慢阻肺患者多在冬季發病或加重，因病程日久，正氣虛衰，陽氣虛弱，冬季寒邪較盛易于犯肺，使得病情反復發作，而夏季病情趨于平穩。因此，李教授認為治療慢阻肺患者應遵循“春夏養陽”的原則，易冬病夏治，在三伏天采用中藥穴位貼敷治療慢阻肺穩定期患者。三伏天陽氣旺盛，能夠溫煦慢阻肺穩定期患者肺經陽氣，使得經脈氣血暢通，驅散體內積聚的寒、痰、瘀之邪，從而減少發病次數或減輕發作癥狀。李教授在三伏天使用敷穴化痰散對慢阻肺患者進行穴位貼敷治療取得了良好的療效。敷穴化痰散為黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院院內處方，全方由白芥子、生半夏、細辛、生附子、花椒、延胡索、甘遂、膽礬、樟腦、冰片研成細末，再用姜汁調勻后做成藥貼，貼于定喘、肺俞等穴位。本方具有燥濕化痰，豁痰利氣，溫肺化飲，通竅醒神之功效。臨床試驗顯示敷穴化痰散能夠改善慢阻肺穩定期患者生活質量，提高活動耐力，調節免疫功能［9］。

2.2 因地制宜，溫肺潤燥 因地制宜思想起源于《黃帝內經》，是中醫辨證論治的理論基礎，由于患者所處地理位置不同，其疾病的發生、發展及轉歸等存在差異性，在辨證診療過程中需根據患者中醫證候、體征等不同，采取適宜的治療方式。《黃帝內經》記載“黃帝問岐伯：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也”。地理環境是人類重要的生存要素，健康和疾病都會受其影響，黑龍江地區地處中國東北方高寒地帶，整體氣候寒冷干燥，此種氣候環境因素直接影響著人們的生理和病理變化，從而形成特殊的病機特點［10］。李竹英教授在臨證過程中發現本省的慢阻肺患者多見外寒內飲證。由于黑龍江地區地處高寒地帶，冬季時間較長，機體大部分時間處于寒冷干燥的環境，人體陽氣內斂，肌膚腠理閉塞，寒邪侵襲人體，內客于肺，陽氣被郁，肺氣上逆，飲停胸脅，或患者久病，肺虛衛外不固，復感風寒，則可發為外寒內飲證，臨床上表現為咳嗽氣喘、痰多、痰白清稀、胸悶、不能平臥、惡寒等癥狀。李教授認為對于寒邪傷肺、飲停胸脅的慢阻肺患者，在基于慢阻肺病因病機的基礎上，還應遵循因地制宜理論靈活辨治。李教授臨證時選用小青龍湯隨證加減，認為此類患者以寒證居多，治療時宜疏風散寒，溫肺化飲，且藥量宜重用。此外，李教授還認為黑龍江省的慢阻肺患者的病因病機亦多見于燥邪犯肺，臨床上表現為咳嗽痰稀、鼻塞咽干等癥狀，這是由于黑龍江省的秋季偏于寒涼干燥，涼燥外襲，傷及津液，肺氣不宣，痰濕內阻所致，在治療時宜清宣涼燥，止咳化痰。她認為部分慢阻肺患者還存在日久飲郁化熱或伏痰化熱、燥熱傷津的征象，在臨床上可表現為咳嗽少痰，痰黏不易咯出，甚則無痰、舌紅、苔淡黃或膩、脈滑或澀等癥狀，宜使用補肺潤燥之法。

2.3 因人制宜，辨體論治 李竹英教授認為慢阻肺的患者多見于痰濕質、氣虛質以及氣郁質的體質特點，在治療慢阻肺患者辨證論治的基礎上應結合辨體論治。痰濕質的慢阻肺患者往往表現為形體肥胖，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑［6］。李教授認為痰濕質慢阻肺患者因痰濕凝聚，濕性重濁黏滯，治療時尤其注意驅除患者體內濕氣，燥濕化痰。氣虛質的慢阻肺患者除自身病癥特點外，在臨床上多見語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱［6］。此類慢阻肺患者在平素易患感冒、患病后康復緩慢。李竹英教授認為氣虛質的慢阻肺患者元氣不足，肺氣虛衰，在治療時應注意補益肺氣，且平日此類患者還應服用扶正固本的方藥以增強正氣。李竹英教授在臨證治療女性慢阻肺患者時，發現多見氣郁質的體質特點，如敏感多慮，神情抑郁，情感脆弱，煩悶不樂，失眠，舌象淡紅，苔薄白，脈弦［6］。她認為在治療時應重視氣郁質患者的情志因素，方藥中宜加用疏肝理氣的中藥以調暢情志。同時李教授認為對于氣郁質慢阻肺穩定期的患者平日應注意加強心理調護，增強免疫力，以防慢阻肺急性加重的發生。

3 醫案舉隅

患者，女性，61歲，2019年12月2日初診，因“反復咳嗽、咯痰10年，活動后氣短4年余，加重5 d”就診。該患者10年前因感寒出現咳嗽、咯痰癥狀，未予重視。此后上述癥狀每于感寒后出現，自行口服止咳化痰類藥物后可緩解。4年前患者因感寒，再次出現上述癥狀并伴有活動后氣短，至外院查肺功能測定及肺部CT診斷為慢性阻塞性肺疾病，住院系統治療后好轉。5 d前患者因感寒再次出現上述癥狀。刻診：咳嗽，活動后氣喘，痰多，色白清稀，惡寒，流清涕，煩悶不樂，睡眠差，二便可，舌質淡，苔白，脈弦緊。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病，中醫診斷：肺脹，辨證為外寒內飲型。治以疏風散寒，溫肺化飲，兼解郁安神，方用小青龍湯加味，具體方藥如下：炙麻黃10 g，桂枝15 g，干姜10 g，白芍15 g，細辛 3 g，法半夏 16 g，五味子 10 g，苦杏仁15 g，紫蘇子15 g，厚樸 15 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮15 g。共7劑，每日1劑，水煎200 mL，早餐前、晚飯后溫服。2019年12月10日二診：咳嗽、咯痰、活動后氣喘較前緩解，乏力，睡眠欠佳，二便可，舌質淡，苔白，脈弦滑。上方加黃芪20 g，太子參15 g。共7劑，煎服方法同前。2019年12月18日三診：咳嗽、咯痰、活動后氣短癥狀明顯減輕，睡眠一般，飲食欠佳，舌淡紅苔白，脈滑。原方去麻黃、桂枝、干姜、細辛，加茯苓、白術、山藥各15 g，共7劑，煎服方法同前。服藥7 d后患者癥狀明顯減輕，囑患者避風寒，調情志，忌食辛辣刺激之品，隨訪病情穩定。

按語：該患者肺病日久，遷延不愈，肺氣虧虛，衛外不固，感受寒邪，飲停于肺，極易發為肺脹的外寒內飲證。該患者為老年女性，肺病反復發作，久病憂慮，煩悶不樂，失眠，因此在治療時當疏風散寒，溫肺化飲，兼解郁安神，方用小青龍湯加酸棗仁、合歡皮。二診時主癥較前緩解，但見乏力的癥狀，此乃肺病日久，肺氣虧虛所致，故加黃芪、太子參，補益肺氣，益衛固表。三診時患者咳嗽、咳痰、活動后氣短癥狀明顯減輕，但見飲食不佳，故去麻黃、桂枝、干姜、細辛，加茯苓、白術、山藥，以益氣健脾，顧護脾胃。

4 結 語

慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的呼吸系統疾病，嚴重影響患者的生活質量，給患者的家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔［1］。根據2018年的調查結果估算我國慢阻肺患者人數近1億［11］。近年來，中醫藥防治慢阻肺具有較好的臨床療效，眾多醫家在不斷地臨證過程中總結出了許多寶貴的經驗。例如在治療慢阻肺穩定期患者時，晁恩祥教授強調扶正固本，主癥、兼癥均要兼顧，治療時多采用辛平之藥，劑量及藥味均宜輕取［12］；武維屏教授認為慢阻肺氣郁氣逆、痰濁瘀血的產生都與肝肺密切相關，在臨床治療本病時應以調肝之法［13］；劉小虹教授認為慢阻肺中肺脾二臟關系最為密切，論治慢阻肺時應重視“肺脾相關”理論，急性加重期以清肺化痰為法，慢性遷延期重用培土生金之法［14］。李竹英教授汲取眾醫家之經驗，從中醫整體觀出發，認為不同患者發病之差異是由于季節氣候、地域環境、體質、性別等不同而造成的，在辨證論治過程中，應注重“三因制宜”的理論進行治療，即結合患者的發病節氣、地域環境、稟賦體質進行組方用藥。三因制宜”理論充分體現了中醫的整體觀念，此種治療方法也能夠更好地洞察病因，為臨床治療慢阻肺提供充足的理論依據，并且能夠有效地提升慢阻肺的臨床療效。