“提壺揭蓋法”在脊髓損傷神經源性膀胱治療中的應用探析*

李秀敏 王 杰 劉 勇

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116000）

脊髓損傷（SCI）導致的神經源性膀胱（NB）是脊髓損傷最為常見的功能障礙之一，近年來國內外患病率上升，根據其疾病特點，SCI后可產生不同類型的下尿路功能障礙，脊髓不同節段的損傷均可對膀胱和尿道括約肌產生影響［1］。此類患者泌尿系統感染概率極高，對日常生活能力影響頗大，現代康復手段為間歇導尿、膀胱腔內電刺激、生物反饋等。中醫藥在改善NB患者尿潴留方面獲得了大量臨床肯定，尤其是“提壺揭蓋法”干預患者小便不通伴乏力、咳嗽咯痰或痞滿干嘔癥狀的效果較佳，現結合現代醫學對其理論剖析，以饗同道。

1 痿為根基，升降失常

SCI中醫辨證為痿證，即肢體無力，筋脈遲緩，不能隨意運動的病證。《素問·痿論篇》云“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”。SCI多為外因致病，跌撲損傷致經脈氣血受損，氣血凝滯，瘀血阻絡，《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》“忽然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝聚益處。氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣”?！鹅`樞·寒熱病》曰“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”，以上論述是古代醫家對SCI的認識［2］。張景岳在《景岳全書》中提出“凡癃閉之證，其因有四，最當辨其虛實”，目前外傷性SCI以瘀血精髓受損為根基，患者年齡段迥異，體質各有不同，但都存在久臥的狀態?！端貑枴ば魑鍤馄分刑岢觥熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨，是謂五勞所傷”，患者長期坐臥位，“久臥傷氣”，肺氣舒張受限，氣機宣肅不揚，肺氣郁閉，而肺為水之上源，水源壅塞，則水道不利，下焦水液氣化失司，遂為癃閉。

SCI病程遷延，分為完全性 SCI和非完全性 SCI［3］，其經過脊髓休克期后，恢復期長達數年，本為筋脈遲緩，病久督陽不足，致使腎陽失煦，膀胱氣化失常，損傷致離經之血，瘀血阻礙膀胱經氣，發為“癃閉”［4-5］?！端貑枴そ浢}別論》指出，肺“通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，癃閉的水道運行障礙無外乎三焦、肺、脾、腎臟腑的功能異常。到隋唐時期，對癃閉的病機認識更為深入，如隋代巢元方《諸病源候論·小便病諸侯》謂“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也”，后亦有明代張介賓歸為“真陽下竭氣虛不化”的病機。脊髓在生理結構上是腦髓的延續，且通過筋、脈、肉、皮、骨所發生軀體功能，臨床上常見外傷性，也就是原本不存在腎陽不足的本質，是暴力導致結構的改變，產生瘀血損傷精髓，這樣的癃閉病因不是外感。絕大多數患者久臥，樞機不利，玄府閉塞，三焦失于通達，且人體的水液代謝，依賴于臟腑氣化蒸騰，尤其是肺為華蓋，通調三焦，如肺氣順，則氣化相宜，水道出焉，小便利，否則小便點滴而短少澀滯為“癃”，點滴不出為“閉”。

2 對“提壺揭蓋法”的認識

“提壺揭蓋法”是指通過宣通上焦氣機、中樞開闔，而下焦水道自行通利的一種治療方法?！疤帷痹凇墩f文解字》中釋為“挈也，從手是聲”，意為拿著帶手柄的物體，提著，拿著的意思；“揭”為掀開的意思。如果想把密閉水壺中的水倒出，就必須打開壺蓋［6］，這實際是生活中對容器內外壓差的樸素認識，也是中醫學取類比象的歸納手法。此治法源于朱丹溪《九靈山房集·丹溪翁傳》對小便不利的病案報道，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉，則下焦塞，應用開提肺氣之法，必上竅通而后下竅之水出焉［7］，應用涌吐藥治療小便不通。對此法的認識有二，其一，通過下、汗、清、消、吐、補等治法恢復肺的宣發肅降功能；其二，通過開通玄府、宣通上焦氣機來通利下竅［8］。其理論根基出自《黃帝內經》對氣血津液、臟腑的認識，這種中醫學取類比象的治法也是中醫整體觀的體現［9］，此法下病上治，肺氣通則水道通調，還應用于便秘、閉經、水腫等疾病。

“提壺揭蓋法”是以辛散上行之藥味，宣暢上焦氣機，驅邪外出或調理正氣，實則為“引治法”的范疇［10］。根據歷代醫家用藥經驗，“提壺揭蓋法”所治疾病的主要病機歸為以下幾點：其一，外感病因，六淫閉肺，水之上源壅塞；其二，血瘀痰涎，伏于經絡，水道氣道不通，氣化失權；其三，肺氣虧虛，宣肅失常。提壺揭蓋治法治則歸納為開提肺氣，疏利三焦，宣通氣機。根據對提壺揭蓋治則用藥方劑的研究［6］，認為疏肝理氣、益氣升陽、升發清陽、斡旋中氣也可歸屬升提部分，包括針灸、推拿的同樣治則的方法皆歸于提壺揭蓋治法。

3 宣暢氣機，多法并用

“提壺揭蓋法”的代表藥為麻黃、桔梗、苦杏仁、柴胡。針灸取穴在任督脈、足少陰腎經、足太陽膀胱經基礎上，酌加手太陰肺經穴位，如太淵、孔最［11］。以朱丹溪的開宣思路，最早是以涌吐法治療小便不利，其中蘊含對病機“氣郁”的認識，凡是具有消解“氣、血、痰、火、濕、食”六郁的藥物都可總結為“提壺揭蓋”的治法，如香附、蒼術、撫芎、法半夏等［12-13］。涌吐、探吐的方法現在應用起來難度較大，接受度較低，臨床應用較少。麻黃，辛、微苦，溫，歸肺、膀胱經。桔梗，苦、辛、平，歸肺經?？嘈尤剩?，微溫，歸肺、大腸經。藥物配伍是中醫理論的不二法門，苦辛配伍可宣散、開通、調氣［14］，理暢氣機，通調水道。此治法常常和其他治法并用，SCI的痿證辨治與《黃帝內經》的營衛學說相契合，經脈、絡脈乃至孫絡都是在營氣的濡養下發揮作用，且精微物質的布散依靠宗氣的推動，宗氣不利則致痿［15］。跌撲損傷折損經脈，營衛不達，膀胱經脈阻滯，小便不通，故“提壺揭蓋”和“營養榮衛”并俱，調營補氣，暢通小便。肺脾腎為水液代謝關鍵臟腑，補肺利水，以金水相生，脾為后天之本，故增補脾腎，腎火不衰，則膀胱氣化調達，“提壺揭蓋法”和“補腎健脾法”常聯用［4］，例如針刺關元、中極配尺澤，肺俞、腎俞穴上做雷火灸，引火歸元，能有效改善治療前后中醫證候積分，減少殘余尿量［5，16］。臨床上SCI導致的NB患者，長期久臥，病程遷延日久傷及脾腎，津液敷布失常，脾肺生濕，痰涎蘊肺，脾喜燥惡濕，則脾胃升降失常，易引起喉中痰響，惡心干嘔，痰濕的證候。在治療上當以補腎益精為主，以提壺揭蓋開提上源，且配化濕止嘔之方。附病例如下。

患某，男性，19歲，以“高處墜落致身體多發傷2個月”為主訴入院，患者2月前從10 m高處墜落致腹部、腰椎、右側脛腓骨骨折，雙下肢不全癱，轉入我科時脊髓損傷平面L3，導尿中，大便不能自控，雙上肢肌力肌張力正常。后反復發作導管相關性尿路感染，尿道擦傷嚴重，遂行恥骨上膀胱造瘺，造瘺管留置3月余，后逐漸出現晨起惡心，喉中有痰，晝間康復活動后緩解，拔除造瘺管后，小便排出困難，膀胱殘余尿量90 mL，尿道見少量膿性分泌物。該患者面色淡白，站立時間較短，體瘦，心情焦躁，辨病機以血瘀為本，氣血虧虛，氣化失常，膀胱失權。治以調氣活血，溫腎利尿，處方：姜半夏15 g，柴胡8 g，陳皮12 g，茯苓12 g，炙甘草12 g，浙貝母10 g，干益母草10 g，鹽澤瀉12 g，鹽車前子12 g，桔梗12 g，紫蘇梗10 g（后下），肉桂10 g，益智仁12 g，滑石18 g（包煎）。方中姜半夏、陳皮、茯苓運化水濕、健運脾胃，浙貝母降氣化痰，紫蘇梗寬胸理氣，桔梗、柴胡開肺提氣，“一升一降”調達水液，津液得布，則三焦氣化暢達，寓有“提壺揭蓋”之意。益母草活血祛瘀，除離經之血，肉桂、益智仁溫腎補陽，膀胱氣化得力，澤瀉、車前子、滑石利尿通淋。服14劑后小便澀滯得到改善，膿性分泌物明顯減少，晨起干嘔明顯減輕，偶有咳嗽。該患者曾失血過多，久臥納差，故后原方去浙貝母，加熟地黃12 g，當歸12 g，懷牛膝15 g，貧血癥狀得到改善，喉中痰涎消失，復查膀胱殘余尿量50 mL。

4 發皇古義，融匯新知

現代醫學對SCI導致的NB管理有很成熟的理論，分為非手術治療［17］、手術治療［18］及干細胞移植治療［19］。而在介入導尿管和抗生素之前，NB常常是SCI患者致死原因之一，非手術方法管理膀胱的方法包括間歇性導尿、口服藥物、肉毒素注射、恥骨上導管?！疤釅亟疑w”核心藥物麻黃含生物堿、黃酮類、揮發油、酚類等成分，尤其是d-偽麻黃堿，具有利尿作用，麻黃堿可平喘利尿［20］。近代曹穎甫對“提壺揭蓋法”純熟運用體現在桔梗、杏仁兩味，并在《金匱發微》中闡述小便不通的水腫脹滿，當因勢利導，余邪則清，開通肺氣則里氣通［21］。桔梗始載于《神農本草經》，功著于華蓋之臟，有“諸藥舟楫”之稱，性味苦、辛，能載藥上浮，亦能引苦泄峻下行?，F代藥理學研究其成分含有皂苷類、黃酮類、酚類、甾醇類、多糖類和聚炔類化合物外，還含有豐富的氨基酸、揮發油、無機元素等，具有鎮痰、祛咳作用［22］。但中藥方劑的運用絕對不是現代藥理簡單疊加，一定要以扎實的中醫理論為指導，苦辛通降藥味想要發揮助肺利尿的作用，必須配伍得當，升降開通，一升一降［14］。有回顧性隊列研究顯示，尿路感染的相關因素有神經源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量、膀胱壓力［23］，中藥復方制劑、針灸、點穴療法，辨證施用均能減少膀胱殘余尿、縮短自主排尿時間。越婢湯能夠改善膀胱Cajal間質細胞數量，從而改善膀胱不穩定狀態，為“提壺揭蓋”提供理論依據［24-25］。提壺揭蓋、溫腎通脈、營養榮衛的治則、治法應該融會貫通，具體辨證加減，尤其是伴有肺氣不宣、三焦失瀆的NB患者，提壺揭蓋之法不乏為一個很好的切入點，對中西醫結合治療SCI伴NB的患者大有裨益。