基于CFIR循證實踐模式的中西醫管理方案對卒中患者早期肌力康復的影響研究

張 琳 陳淑娟 孫 曉 于曉麗 朱曉萍 陳亞梅 陶 宇 劉曉青 張 雨 顏瓊枝

（上海市第十人民醫院中醫科，上海，200072）

腦卒中又稱腦中風，具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點[1]。研究顯示，我國60歲以上人群腦卒中發病率為3.71%，70歲以上人群腦卒中發病率為8.87%，其中致殘率高達86.00%[2]。卒中后肌無力是臨床上常見的神經系統損傷癥狀。相關調查表明，腦卒中后肌無力是降低卒中后患者運動功能及生活能力的主要因素，而腦卒中患者早期肌力康復可以有效對抗肌力減退，且肌力的增加可有效改善其生理功能，進而促進患者臨床結局的轉歸[3]。實施科學是促進研究結果或循證干預方案運用到臨床實踐中，從而提高醫療服務質量和有效性的研究過程，實施性研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）是實施性研究領域中應用最廣泛的理論框架之一[4-5]。研究者可以分析實施所受到的多維度、多層次的影響，從而更有針對性地制訂實施策略，以提高干預方案與實施情境的契合度，為干預方案在其他情境中的傳播提供信息[6-8]。因此，本研究以CFIR循證實踐模式為指導，建立針對腦卒中患者早期肌力康復的中西醫管理方案，驗證其臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年5月上海市第十人民醫院收治的72例缺血性腦卒中患者作為研究對象，根據隨機數表法分為對照組和干預組，循證實踐前納入42名患者為對照組，實踐后納入的30名患者為干預組。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。患者本人及其家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得上海市第十人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 患者一般資料比較 [（±s）/n（%）/M（P25，P75）]

表1 患者一般資料比較 [（±s）/n（%）/M（P25，P75）]

一般資料 例數對照組42干預組30 t/χ2/Z P年齡（歲） 66.21±7.40 65.93±8.91 0.146 0.885男25（59.52）17（56.67）0.059 0.808女17（40.48）13（43.33）入院NIHSS（分） 8（7，9） 8（7，8）-2.133 0.134 0.905 0.770 0.848 0.920 0.596 0.565 0.626 0.859高血壓史糖尿病史高脂血癥史房顫史冠心病史既往卒中史既往短暫性腦缺血發作吸煙23（54.76）14（33.33）9（21.43）8（19.05）6（14.29）5（11.90）2（4.76）12（28.57）16（53.33）11（36.67）7（23.33）6（20.00）4（13.33）4（13.33）1（3.33）8（26.67）0.014 0.086 0.037 0.010 0.013 0.033 0.089 0.032

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合缺血性腦卒中的診斷標準，經MRI或CT檢查證實顱內有梗死病灶者[9]；②年齡＞18周歲者。

排除標準：①入院24 h內需動靜脈溶栓者；②肌力＜3級不能進行早期肌力抗阻運動者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴重病變者；④合并精神分裂癥等無法配合檢查、評估者；⑤研究期間死亡、轉院或自愿退出者。

1.3 方法

1.3.1 構建中醫科實境下的多學科循證項目轉化團隊

建立循證核心小組，包括1名具有碩士學歷，職務為護理部主任且具有豐富循證實踐經驗的導師，負責證據轉化方法學的指導及系統層面支持；1名中醫科主任、1名中醫科護士長，負責項目的促進與支持；1名神經內科副主任醫師、1名神經內科護士長和2名康復科醫師負責臨床咨詢和技術指導；由接受過循證方法學培訓的1名中醫科護士長和1名中醫科責任護士負責循證方案的制訂、團隊人員的培訓、證據實施的過程控制及數據資料的收集分析。

1.3.2 制訂審查指標

通過證據獲取、現況審查、證據引入和效果評價4個階段，最終納入15篇文獻，包括2篇證據總結，7篇指南，2篇系統評價，4篇meta分析[10-24]。根據JBI的證據FAME結構（JBI FAME Scale），結合證據的JBI推薦強度分級原則，最終納入的22條證據轉化成10條審查指標[25]。見表2。

表2 腦卒中患者早期肌力康復的審查指標及審查方法

1.4 證據引入

基于CFIR循證實踐模式制訂臨床腦卒中患者早期肌力康復的實施方案。①運動方式：以漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練為主。②運動工具：彈力帶。③運動頻率及強度：病房護士經過康復師系統培訓后，與康復師共同指導患者進行抗阻力訓練。腦卒中患者進行抗阻運動的頻率為2～3 d/周，一般從2 d/周開始，逐漸增加至3 d/周。早期階段，抗阻訓練主要鍛煉肌肉群，1～3組/次，8～10次/組，每組最大重復次數不超過10～15次，每次訓練強度為30%～50%；后期階段，訓練強度設定為50%～80%，根據患者的耐受性隨時調整強度。④聯合其他物理療法：a.聯合肌肉電刺激。由康復師操作，低頻電刺激，不超過30 min/次；b.中藥局部熏洗。使用中藥薰洗儀，溶液由200 mL中藥加800 mL水配置而成，煮沸后趁熱氣熏患者局部麻痹或偏癱處，由責任護士遵醫囑操作，一般1～2次/d。c.針灸療法。由針灸科醫師評估患者功能后選穴，主要包括足三里穴、三陰交穴、內關穴、合谷穴及太沖穴等穴位。

1.5 觀察指標

①促進腦卒中患者早期肌力康復的10項審查指標（具體審查指標見表1）的執行率：符合的行為記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，執行率=選擇Y例數/（選擇Y+N）例數×100%。②NIHSS評分：用于衡量卒中患者的神經缺損程度，包含對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，評分為0～42分，分數越高，神經缺損程度越嚴重。③ADL評分：用于評定患者日常生活能力，滿分100分，表示日常生活能力良好，不需要依賴他人。得分越高，日常生活能力越好。④肌力分級：用于判斷患者肌力恢復情況，分為6級，0級為肌纖維無收縮，5級肌力是正常肌力。

1.6 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布資料則以M（P25，P75）表示；計數資料以[n（%）]表示，循證實踐前后組間比較用獨立樣本的Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者早期肌力康復審查指標執行情況比較

采用證據應用情況的查檢表調查顯示，各審查指標循證證據應用執行率均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者早期肌力康復的審查指標執行情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS評分、ADL評分、肌力分級比較

干預組審查結果顯示，93.33%的患者NIHSS評分＜5分，ADL評分較應用證據前明顯提升，肌力分級≥4級的患者比例由64.29%提高到90.00%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者NIHSS評分、ADL評分、肌力分級比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組患者NIHSS評分、ADL評分、肌力分級比較 [（±s）/n（%）]

項目 例數 對照組42干預組30 t/χ2 P NIHSS評分＜5分 19（45.24）28（93.33）17.860＜0.001 ADL評分（分） 44.83±4.87 68.80±7.40-4.785＜0.001肌力分級≥4級 18（42.86）27（90.00）16.594＜0.001

3 討論

3.1 醫務人員應充分發揮中西醫協同診療的優勢，促進腦卒中患者肌力康復療效

本研究腦卒中患者早期肌力康復訓練內容涉及中醫科、神經內科、康復科、護理等多個學科、多個部門。以中醫科為主導，聯合神經內科、康復科等科室，在中醫整體觀和辨證施治的診療理念的指導下，共同構建中醫科為主導的多學科協作的中西醫結合診療模式。此外，基于循證審查指標，結合上海市第十人民醫院條件、中醫科優勢和特點及患者意愿制訂了腦卒中患者早期肌力康復工作流程及具體的實施方案，規范了臨床的工作內容，穩固醫務人員的行為，為開展循證實踐提供制度保障。循證實踐后腦卒中患者早期肌力康復審查指標執行率較實踐前均得到了提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。國內學者研究也證實，中醫的針灸療法、中藥局部熏蒸聯合康復鍛煉對患者肌力的恢復、偏癱癥狀的改善優于中醫單一治療，中西醫多學科協作的診療模式有利于腦卒中患者肌力的早期恢復[21-23]。

3.2 基于CFIR循證實踐的管理方案可以有效提高臨床實踐的科學性和有效性

CFIR屬于實施科學的研究范疇，作為循證方案的實施研究框架，其綜合考慮并整合具體臨床實踐和健康政策等實施過程中的影響因素，以提高醫療質量和有效性[24]。本研究從干預方案的特征、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程5個緯度出發，立足上海市第十人民醫院的臨床實境，開展循證干預前的醫務人員及患者的基線審查，以中醫科為實施場景，引入院部領導支持，外聯多學科部門，充分考慮患者的需求，進而制訂符合上海市第十人民醫院臨床實境的腦卒中患者早期肌力康復的循證實施方案。通過循證實踐前后對比，結果顯示，93.33%的患者NIHSS評分＜5分，神經功能恢復到輕度缺損，日常生活能力較應用證據前顯著提升，肌力分級≥4級的患者比例由64.29%提高到90.00%，提升了肌力康復效果。Hu J等[26]在基于CFIR分析實施策略中取得了較好的效果。綜上所述，以循證為基礎的管理方案充分利用中西醫康復證據，可以提高臨床實踐的科學性和有效性，積極促進了患者的最佳康復效果。

本研究從循證的角度，引入中西醫多學科診療證據，從具體臨床實境出發，從系統層面進行了資源整合和流程重建，從實踐者層面對醫務人員進行了培訓和行為審查，對腦卒中患者早期肌力康復產生了積極作用，從而有效對抗肌力減退，改善了患者日常生活活動能力。但由于本研究隨訪時間短，實踐缺乏激勵因素，在隨后的效果持續上存在一定的局限性。下一步建議延長隨訪時間，進一步突出中醫整體療法和辨證施治的優勢，增加中醫方面的康復效果評定指標，增加激勵因素，并在神經內科、神經外科等應用該實踐證據。