基于《黃帝內經》“胞”的記載談“陰火”認識?

李 波， 張天翼， 鄧晉超， 王廣建， 申玉行

(1.河北省中醫院，石家莊 050011；2.河北中醫學院，石家莊 050091)

河北古代名醫李東垣首創“陰火”論，散見于《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等著作，雖然進行了詳實繁復的論述，但其概念不夠清晰，以致于學術界對此各有見解[1-3]。筆者根據《黃帝內經》“胞”的記載，對“陰火”的發生和傳變進行了初步梳理，對其臨床特征進行了如下探討。

1 陰火起于下焦胞絡

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。[4]25”這里李東垣提到了“心火”“陰火”“相火”“下焦包絡之火”4種火，令人難以理解。首先，脾胃元氣不足會導致心火獨盛。李東垣特意指出這里講的心火不是《蘭室秘藏·內障眼論》所言：“血弱陰虛不能著心，致心火旺，陽火甚，瞳子散大”[5]36中的陽火，而是起于下焦，通過“系”傳遞到心的陰火。心為君主之官，不受邪亦不主令。如《靈樞·邪客》云：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡。”《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》云：“心者君火也，主人之神，宜靜而安，相火代行其令，相火者，包絡也。[5]29”一般情況下，心包絡代心受邪，包絡相火代心主令。但是脾胃虧虛會導致陰血不足，君火和包絡相火皆不足以主令。如《蘭室秘藏·半產誤用寒涼之藥論》所言：“心與包絡者，君火、相火也，得血則安，亡血則危。[5]72”所以，李東垣特意指出這里代心主令的相火不是心包絡相火，而是下焦包絡之火。下焦包絡是什么呢？《素問·奇病論篇》曰：“胞絡者系于腎，少陰之脈，貫腎系舌本，故不能言。”這里講的胞絡與女子妊娠有關，系于腎[6]。包和胞語義相近，《說文解字》：“包，象人裹妊；胞，兒生裹也。[6]185”胞絡應該就是李東垣講的下焦包絡。《蘭室秘藏·斑疹論》云：“夫胞者，一名赤宮，一名丹田，一名命門，主男子藏精施化，婦人系胞有孕。[5]119”李東垣認為胞就是命門，而命門藏有相火。《蘭室秘藏·內障眼論》云：“足太陽膀胱為命門相火煎熬，逆行作寒水翳，及寒膜遮睛。[5]34”既然胞就是命門，命門藏有相火，所以下焦胞絡之火就是相火，二者是一回事。君火以明，相火以位，在脾胃虧虛情況下，下焦胞絡相火不安其位而上行心位，代心主令并衍變為心火。由于心火的病因屬于脾胃內傷，病生于陰且起于下焦陰位，故稱之為陰火。正如《素問·調經論篇》所言：“其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”綜上分析，陰火起于下焦的胞絡。由于下焦胞絡系于腎。《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》又曰：“腎為陰火。[4]51”《內外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》云：“勞役動作，腎間陰火沸騰……其陰火下行，還歸腎間。[7]11”

2 胞與心之間的“系”

李東垣認為心火者，陰火也；起于下焦，其系系于心。這里提到的第一個“系”，把心和下焦胞絡聯系在一起的“系”是什么呢？《素問·平人氣象論篇》云：“婦人手少陰脈動甚者，妊子也。”婦人懷孕在下焦胞中，而遠在上焦的手少陰心經脈動得很明顯，說明心和下焦胞中之間應該存在經絡聯系。《素問·評熱病論篇》記載：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”月事不來是下焦胞的病變，而《黃帝內經》認為其根本原因是心氣不能下通，心雖然在上焦卻影響著下焦胞的功能，提示心與下焦胞之間確實存在一個“系”，而胞脈是《黃帝內經》記載的唯一一條聯系心和胞中的經脈，這個“系”應該就是脈。《蘭室秘藏·經漏不止有三論》：云：“故曰心之脈主屬心系，心系者，胞絡命門之脈也，主月事。[5]64”包絡代心主令，胞中即命門，包絡命門之脈就是心和胞之間的經脈，李東垣稱之為“心系”，其功能是主月事，也提示胞和心之間的“系”就是胞脈。下焦胞絡相火可以沿胞脈上行到心，衍變為心火。可見，心火、陰火、相火和下焦包絡之火其實是一回事，是同一事件不同階段的具體表現。

聯系心和胞中的胞脈，《黃帝內經》并沒有詳細記載其循行，但是腎和心之間的經脈有明確記載。《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈，起于小指之下……屬腎絡膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中……其支者，從肺出絡心。”胞絡系于腎，胞可以通過腎聯系到心，但必須經過肺才能絡于心，肺氣的肅降自然會影響心氣下行胞中，所以《素問·評熱病論篇》曰：“今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”

3 陰火發生的病因病機和轉歸

3.1 陰火發生的病因

《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病。[4]11”飲食和勞倦會先后損傷脾胃元氣，誘導陰火的發生。所以，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。[4]25”《脾胃論·安養心神調治脾胃論》曰：“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。[4]44”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火”[4]3，說明情志刺激也會誘導陰火的發生。總之，不論是飲食不節、勞倦過度還是七情刺激，只有耗傷脾胃元氣才會導致陰火上沖。

3.2 陰火發生的病機

李東垣論述陰火的危害很詳細，但論述陰火發生的病機很簡略。《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》云：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行。[4]51”《內外傷辨惑論·辨寒熱》云：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛。[7]6”脾胃氣虛，清陽不升，胃中谷氣不能正常運化。一方面導致陰血不足，不能濡養心和包絡，君火和包絡相火皆不足以主令；另一方面濕氣內生，下流腎間，土克水，腎水虛弱，腎和膀胱潤澤之氣不行，不能涵養下焦胞絡相火而逆上；再者下焦如瀆，濕氣閉塞經絡，胞絡命門相火不能通過三焦正常溫煦敷布，閉塞不行，得濕而燔，變成陰火上沖代心主令。

3.3 腎對陰火發生和轉歸的影響

陰火起于下焦胞絡，后者系于腎，腎水和腎精的盈虧對陰火的發生和消退有重要作用。《傅青主男女科·種子》記載：“脾胃之氣，雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內。無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也”[8]，說明腎中水火之氣支持脾胃之氣的升騰和運化，反之腎水不足會促進陰火的發生。《脾胃論·論飲酒過傷》云：“酒性大熱以傷元氣，而復重瀉之，況亦損腎水，真陰及有形陰血俱為不足……反增其陰火。[4]67”

另一方面，腎水充實則陰火潛藏，調補腎水可以促進陰火的潛降，支持脾胃的生發之氣。《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》云：“蓋將補腎水，使腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣。[4]38”這里“地”指脾胃，李東垣認為腎水旺則心火和陰火自然下降，轉化為生理之“少火”并扶持脾胃陽氣。《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。[7]15”

4 胞與脾胃經脈相連是陰火乘其土位的基礎

《脾胃論》全文多次闡述了“陰火乘其土位”“陰火乘于坤土之中”“脾胃既為陰火所乘”等術語，提示陰火乘其土位，傷其生發之氣是陰火最基本、最普遍的病理損害，是《脾胃論》重要的學術思想。陰火起于下焦胞絡，胞是一個重要的概念。考《黃帝內經》全文共出現了17個“胞”字，散見于13篇章節。《素問·示從容論篇》曰：“五臟六腑，膽胃大小腸，脾胞膀胱……水所從行。”這里胞與脾及其他臟腑并列，說明胞是有獨立功能的。《素問·通評虛實論篇》曰：“魄汗不盡，胞氣不足，治在經俞。”《素問·大奇論篇》曰：“脈至如弦縷，是胞精予不足也”，說明胞藏著氣和精，胞氣不足會表現為出汗，胞精不足不能濡養脈氣，會導致脈象弦緊如絲。胞既然藏有氣和精，如果陰精不足，氣有余就可以轉化為火，并通過經絡而傳變。《靈樞·五音五味》云：“沖脈任脈皆起于胞中……別而絡唇口”，提示沖脈起于胞中，絡于唇口，而脾恰好開竅于口，其華在唇，可見胞和脾通過沖脈聯系在一起。脾經的絡穴公孫是八脈交會穴，通于沖脈，進一步加深了脾與沖脈、胞的聯系。《素問·痿論篇》云：“沖脈者，經脈之海也。主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋……會于氣街，而陽明為之長。”沖脈起于胞中，與陽明胃氣會于氣街穴，把胞和胃氣聯系在一起，而且在胃氣與沖脈之間陽明為之長。所以，胞通過沖脈與脾胃建立了密切的聯系，下焦胞絡產生的陰火自然也可以循沖脈這個捷徑上逆而乘其土位，損傷脾胃生發之氣。

當然，陰火也可以通過胞脈上行于心，代心主令衍變為心火，心與脾胃經脈聯系密切，心火也可以乘其土位。但是不論通過哪種途徑，陰火都會傷害脾胃元氣。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。[4]26”《說文解字》曰：“賊，敗也；敗者，毀也。[8]266”陰火毀損元氣，與元氣不兩立，二者處于動態消長之中，脾胃不足則陰火亢盛，陰火會進一步損傷脾胃元氣；反之，補益脾胃，陽氣得升，陰火乃降。《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》云：“脾虛，緣心火亢甚而乘其土也……脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣。[4]37”《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣……溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃。[4]26”

5 胞的相關經脈循行影響陰火的臨床表現

沖、任、督脈皆起于胞中，胞脈絡于胞中，起于下焦胞絡的陰火可以沿以上經脈傳變；下焦胞絡系于腎，腎與膀胱相表里，陰火也可以沿膀胱經傳變。歸納起來，陰火的主要臨床表現如下。

5.1 氣高而喘

《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》云：“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質之元氣受病也，系在上焦，心肺是也。[7]2”沖脈起于胞中，出于氣街，并少陰之經，挾臍上行，至胸中而散。下焦胞絡陰火循沖脈上沖胸中，損耗心肺元氣，宗氣虧虛導致呼吸急促，表現為氣高而喘。

5.2 其脈洪大

《素問·玉機真藏論篇》云：“脈弱以滑，是有胃氣。”陰火產生的根本原因是胃氣不足，下焦胞絡的陰火循沖脈乘其土位，損害胃氣，則脈象失去柔和而變得洪大。

5.3 蒸蒸而躁熱、頭痛

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“先病熱中證者，沖脈之火附二陰之里，傳之督脈……與足太陽膀胱寒氣為附經督脈。其盛也，如巨川之水，疾如奔馬，其勢不可遏。太陽寒氣，細細如線，逆太陽寒氣上行，沖頂入額，下鼻尖，入手太陽于胸中。[4]28”脾胃虛弱，下焦胞絡之火從胞中逆行，為沖脈和督脈之火，疾如奔馬，其勢不可遏，躁熱循膀胱經逆行頭頂而頭痛；三焦膀胱者，腠理毫毛其應，膀胱經關聯全身的皮膚毫毛，陰火可以循膀胱經旁徹皮毛而渾身躁熱。

5.4 畏寒

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮……則無陽以護其營衛，則不任風寒。[4]26”胃氣不足，三焦腠理空虛，衛氣不能固護皮膚而表現為畏寒。但是這種畏寒不同于惡寒，穿上厚衣服或靠近火爐即緩解。

5.5 上炎空竅

《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“心火熾動，血脈沸騰……陰火乃獨炎上，而走于空竅。[4]11”下焦胞絡之火循胞脈上行為心火，心火可以乘于肺，也可上炎空竅。《蘭室秘藏·內障眼論》云：“心火乘于肺，上入腦灼髓，火主散溢，瞳子開大。[5]30”心火上炎，乘肺，通過肺傳變到督脈腦髓，灼傷腦髓，瞳孔開大。

5.6 獨燎其面

《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。[4]5”沖脈與任脈會于咽喉，上頤循面入目。下焦胞絡之陰火，可循沖任二脈上行，獨燎其面。

6 結語

胞系于腎，內藏氣和精，在脾胃氣衰、濕氣下流閉塞經絡的情況下，胞中之氣可以轉變為陰火而上沖。不論是飲食勞倦還是七情刺激，只有耗傷了脾胃元氣陰火才會發生。反之，如果脾胃元氣恢復，滋養腎精，腎水充實則陰火潛降于下焦胞絡，轉化為生理之“少火”，溫煦脾胃生發之氣。陰火起于下焦胞絡，循胞脈上行于心，所謂心火、陰火、相火和下焦包絡之火其實是一回事。沖脈起于胞中，麗于陽明，下焦胞絡陰火通過沖脈乘其土位，耗傷脾胃元氣。陰火與胃氣不兩立，二者處于動態消長之中。沖、任、督三脈皆起于胞中，胞脈絡于胞中，陰火可以循以上經脈和膀胱經傳變。