“目運于肺”探析?

陳 瑩， 鄭永征， 潘銘東， 劉光輝△

(1.福建中醫藥大學第一臨床醫學院， 福州 350122； 2.福建中醫藥大學附屬人民醫院， 福州 350004；3.福建中醫藥大學中西醫結合眼科研究所， 福州 350004)

“目運于肺”一說首見于明·醫家王肯堂所撰《證治準繩》之“七竅門·五輪”章節，其曰：“大抵目竅于肝，出于腎，用于心，運于肺，藏于脾。[1]”另載于《銀海指南》[2]《金匱啟鑰》[3]諸書?！澳窟\于肺”這種謂語后加介賓結構的句式在文言文表達中非常常見。該句中之“運”在古漢語中除“徙遷、轉移”之義外，尚可表示“用、運行”之意[4]?！坝凇彼龑У慕橘e結構位于動詞之后做補語，既可以表達被動動作，相當于現代漢語“被”“為”等，亦可表達主動動作，相當于現代漢語“在”“從”“以”等。從字面而言，“目運于肺”可粗淺理解為目以肺為用、為肺所運。筆者擬結合中醫古籍及現代醫學相關研究，對于“目運于肺”的內涵及臨床意義進行探討，以啟發思路。

1 肺為氣本，目得氣而視

在我國傳統的哲學中，氣被認為是一種極其細微的物質，存在于宇宙之中，構成了世間萬物的本源。故《莊子·知北游》認為“通天下一氣耳”[5]。中醫先賢將之應用到中醫學理論，認為氣是活力很強且運行不息的精微物質，是構成人體最基本的物質。人體之氣不息運轉，推動臟腑運作，帶動物質與能量代謝，維系生命與存在。明末醫家喻嘉言指出：“人之所賴，惟此氣耳，氣聚則生，氣散則死，故帝曰氣為內寶。此誠最重之辭，醫家最切之旨也。[6]”臟腑之氣游走不息，推動五官諸竅感知，帶動清陽濁陰出入，維系五官諸竅及功能。誠如《靈樞·大惑論》所曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。[7]139”先賢甚至還將目竅視瞻的物質基礎歸功于氣，提出“目之能視者氣也”[8]。

然而五臟六腑之中，“肺者，氣之本”[9]67也。肺司呼吸，與外界進行氣體交換時吐濁納新，納入的自然之清氣與脾胃水谷之精氣結合生成宗氣，宗氣游走臟腑諸竅，進而分化為臟腑之氣。諸氣上行清竅，攜精血津液，供目竅發揮視瞻功能之用。雖有“眼通五臟，氣貫五輪”[10]之說，但需知“諸氣者，皆屬于肺”[9]72。目為氣貫之首功當歸于肺。廖品正1986年主編的《中醫眼科學》在論及肺與目的關系時，更是將肺對目的作用精確定位為肺氣推動、溫煦、濡養[11]，此是為目借肺氣而運也。

故而肺氣充盛臟腑功能正常，諸氣上注于目，目得氣之推動、溫煦、濡養，方能精辨五色、明析萬物。如《國語》所曰：“氣在目為明”[12]。反之，若肺氣虧虛，氣失榮養目珠，則或見瞼廢下垂、抬舉無力、冷淚紛紛、視物疲勞、目漸昏花、視瞻昏渺等。如《靈樞·決氣》所言：“氣脫者，目不明”[7]62。龐氏眼科認為，肺氣虛者可致兩目無光或視物昏渺，兼見面色青黯、呼吸不利、言語低微、動輒喘甚、毛發枯槁，脈虛無力，舌暗苔潤，方選補肺阿膠湯以補肺潤氣[13]。巢國俊[14]等研究發現，內障眼病中醫治療中應用歸肺經藥物頻次高，提出對于肺氣不足型眼病，可選用補肺益氣之品進行治療，如黃芪、白術 、茯苓、 五味子、炙甘草等。雖然當今中醫眼科單純從肺氣虛論治眼病較為少見，但是其對于臨床辨證仍有不可忽視的參考價值。

2 肺調氣機，目氣和而明

氣機即氣的運動，指人體氣的正常運行機制，包括臟腑諸竅的功能活動[15]。氣機的具體表現形式為氣的升、降、出、入。氣的運動是人體生命活動的根本，發生于臟腑官竅等人體諸處?！端貑栃C原病式》謂：“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也。[16]”《讀醫隨筆·升降出入論》則言：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降道路門戶也”[17]，兩部著作借玄府指出人體氣機無處不在。氣機之升降出入運動無法直接感知，只有通過臟腑官竅的生理活動才能體現出來，即視聽嗅覺等在內的生理活動皆為氣機升降出入運動的具體表現[18]。升降出入運動正常，眼目諸臟腑官竅方能功能正常。劉光輝[19]等認為目竅為清竅，以通為用，清濁升降等氣機正常是視瞻正常的前提。

眼目等官竅氣機受臟腑調節，雖由肺之宣降、脾胃之升降、肝之疏泄、腎之納氣及三焦之通行共同協調完成，然正如《素問·靈蘭秘典論篇》所言：“肺者，相傅之官，治節出焉”[9]58，氣機的協調有序主要賴于肺的治理調節。肺之宣發肅降，呼吸勻暢，吐故納新，使全身氣機升降出入運動協調。肺主氣機升降出入，調節周身氣血津液，經玄府營養臟腑官竅，以達“無器不有”。正所謂“肺主氣，氣調則營衛臟腑無所不治”[20]。氣機升降出入通于目之玄府，升清降濁，使目竅通利、視瞻精明。如《醫方集解》言：“蓋目主氣血，盛則玄府得利，出入升降而明”[21]289，此等亦為目借肺而運也。

故而肺宣降正常，氣機和暢，眼絡通暢，五臟六腑之氣血津液上注于目并有序運行，使目得氣之充、精之涵、血之養、津之潤、液之濡，方可目視精明；清陽得升、濁陰得降，方能辨析萬物。若外邪犯肺抑或肺經蘊熱，繼而肺失宣降，氣機不暢，可致胞瞼水腫、胞生痰核、白睛結節、白睛水腫等；若肺虛宣降乏力，氣機不和，氣血津液敷布失常，則可致眼內血證、視衣滲出水腫等。故“目運于肺”實則言肺之宣降有度，氣機順暢，從而使目睛受承有源，濡養得序，通降無礙。針對肺宣肺肅降失調之眼病，宣肺理氣是中醫眼科臨床的主要治療原則之一。左新河[22]等認為，在甲狀腺相關眼病眼瞼腫脹中，肺氣不降，水行逆亂，上漬于目，是發生眼瞼腫脹的重要病機，主張從肺立論進行治療。龐氏眼科提出，在治療目胞浮腫、目珠欲脫之肺氣實證時，以定喘湯或三子養親湯宣肺降氣；治療肺虛肅降無權之白睛水腫或視衣水腫時，以桑白皮湯加減肅肺利水[13]。

3 肺朝百脈，目受血而養

在傳統醫學中，血是富有營養的紅色液態物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。血行于脈中，以脈為載體和通路。脈絡縱橫交貫、遍布全身，使人體各臟腑官竅連接成為一個整體。李時珍《瀕湖脈學》中稱“脈”為“血之隧道”[23]，脈之所及，血之所及；脈助血行濡養、滋潤之能。五官諸竅遍布脈系，目為眾多經脈匯集之處。《素問·五藏生成論篇》云：“諸脈者，皆屬于目。[9]72”目中之脈含血豐富，目受血滋養而明。目所受之血雖由脾胃所生發，但受肺臟所推動。肺臟在全身血液的運行中發揮著極為重要的作用。肺朝百脈，含榮目之血在內的周身血液行經百脈而匯聚于肺，進而通過肺呼吸功能進行氣體交換，復經百脈輸送至全身。如《素問·經脈別論篇》所云:“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”[9]139，是以脈中之血必須經肺的推動才能布散人體，起到榮潤臟腑、濡養官竅的作用。

故而百脈通利，血運無阻，目絡血行暢通，眼目得血所養而能視。若肺臟受損，無力推動脈中血行，致經脈流通受阻，或脈絡結構及功能受損致血流障礙，均可滋生諸多眼病。錢楠[24]對兒童“黑眼圈”進行研究發現，平素多生肺系病癥的兒童更易出現“黑眼圈”。小兒“肺本虛”，?；挤渭矁和闻K損傷累及脈系，血行受滯、眼脈瘀阻，以致眶周青黑黯淡。對于肺脈受損所致血脈瘀阻的病癥，“不遵經絡而來，郁滯不能通暢，不得已而開滯導郁，以泄其瘀”[25]25，可從補益通絡著手，在方劑中加入丹參、紅花、水蛭、莪術之品以活血化瘀、疏通經脈[26]。劉玲[27]等分析了既往文獻中治療以眼脈異常為主要病因的出血性眼病，發現益氣活血通絡法是常用的治療方法，歸肺經藥物屬于常用藥物范圍。

4 肺為水源，目承津而潤

在中醫學中，肺津可有兩方面涵義：其一是指肺的津液，其二指由脾轉輸至肺繼而由肺所輸布的津液[28]，本文主要以肺所輸布之津液進行說明?！端貑枴そ浢}別論篇》提到:“飲入于胃，游溢精氣……五經并行”[9]139，此津液由飲食水谷精微物質所化，乃構成人體和維持人體生命活動的必需之品，對眼目等在內的人體臟腑官竅有滋潤和濡養作用。如《靈樞·五癃津液別》所說:“五臟六腑之津液盡上滲于目。[7]67”津液等水分是目珠重要的構成成分?！锻馀_秘要》對眼的結構描述為：“輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀如明珠，故曰眼珠”[29]，此之“水”為潤目之液，來源于肺所輸布之津液。于內其合肺運之氣血，升于目即為神水，濡養目珠；于外其經宗脈上注于目發為水膜，以液潤目。目之內外津液清亮皆為目所用，目珠方見“皎潔明凈，狀如明珠”，目視正常。是以《審視瑤函》將“目運于肺”改為“目潤于肺”，以彰肺津滋潤目珠之功[25]24。

全身水液調節經肺所調控，《醫方集解》認為“肺為水之上源”[21]173。飲食水谷入脾胃化為津液，經肺之宣發肅降對全身水液進行輸布和排泄。肺既能宣布散發津液至全身，亦能通調水道，維持正常的水液代謝，宣發與肅降相互制約、互濟協調。一方面使目得到津液的濡養，另一方面避免多余體液留存于目。然肺為嬌臟，清虛而嬌嫩，易受邪而得病累及目器。肺不受邪，宣降相和，津液上濡于目則睛充目明，可視萬物。若肺臟受邪，肺經蘊熱，治節失司，眼內津液運行不暢則目失濡養，眼病始生。如《目經大成》所謂：“肺主氣，抑郁不舒，不時悲哭，則形容憔悴，雙睛陷而不潤，金水相生，內外神膏多有因是而枯敗者。[30]”

肺津枯敗、水膜則干易發為干眼等眼病。干眼屬于中醫“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯”“燥癥”等范疇[31]?！秾徱暚幒穼Π诐〉拿枋鰹椋骸安荒[不赤，爽快不得，沙澀昏朦”[25]107，其可有睛珠干澀、易疲倦、視物模糊、眼癢、異物感等癥。鄭靜[32]在干眼患者病因學研究中發現，肺陰不足、氣陰兩虛是其主要證型。對于肺陰虛所致的干眼癥，常在滋陰的基礎上進行治療。蒲海生等發現，在六味地黃湯基礎上配伍玄參、麥冬滋肺潤燥具有較好療效[33]。梅冰逸和汪偉等[34，35]運用養陰清肺湯治療肺陰不足證干眼癥，發現可以增加淚液分泌，延長淚膜破裂時間，改善干眼癥狀，提示潤肺明目仍然具有較好的臨床實用價值。

5 肺主皮毛，目恃衛而安

衛氣，水谷之悍氣，具有護衛周身的作用?！夺t旨緒余·宗氣營氣衛氣》云：“衛氣者，為言護衛周身……不使外邪侵犯也。[36]”衛氣屬陽，始出于目，《靈樞·衛氣行》曰：“是故平旦陰盡，陽氣出于目。[7]129”衛氣自目而出，循行臟腑官竅，以衛正氣不衰。“目”是太陽經之“結”衛氣聚集之處，又為光之感受器，是以平旦日出之時光照強度之變化較大，目感光而激勵衛氣上行，環周身而行[37]。每日晝夜更替變換，目感光之強弱以保證衛氣不息循環周身行護衛之功。衛氣之功受肺調控，一方面肺主皮毛，肌表皮毛為機體與外界之通路，為衛氣循行抵御外邪之處，如《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》說：“衛者……衛護周身，在于皮毛之間也。[38]”另一方面肺通過皮毛腠理調控衛氣釋放，直接抗邪于外。誠如明代醫家皇甫中所言：“夫肺居至高之上，主持諸氣……外主皮毛，司腠理開合，衛護一身，如天之覆物。[39]”

故皮毛居體表有賴于衛氣溫陽，助人體抵抗外邪侵襲；衛氣要發揮其衛外功能，需依靠肺宣發衛氣于體表，使腠理致密，肌表堅固，邪氣難以入侵[40]。肺宣發之力強則衛外之力愈強，邪不內犯。反之，若肺無力調控則衛氣無法抵御外邪，邪入機體以致病，對于目竅亦是如此。肺宣降有序，將衛氣輸至體表，使眼周及眼表脈絡得其溫煦濡養，衛外有權，目竅目恃衛而安。然肺居高位，目屬上焦，是以外邪首先犯肺，則衛氣抗邪之力受損。腠理開泄失司，邪氣入里易致目竅受累，出現天行赤眼、黑睛翳障、瞳神緊小等眼病，臨床表現有眵多、紅赤、腫脹、目痛、畏光流淚等諸多眼證。對于這類衛表失和所致的熱性病證在治療上?？芍我允枭⑼庑?、辛涼解表或宣肺泄熱，藥用金銀花、連翹、菊花、蒲公英等，以實現泄熱、散邪、明目之功[41]。

6 結語

“目運于肺”一說是基于肺目關系的高度概括和總結。肺臟所生、所藏、所有之精微及功能是目竅視瞻功能的基礎，為目所用；目竅視瞻功能的發揮則受肺所運。從肺為氣本、肺調氣機、肺朝百脈、肺為水源、肺主皮毛等方面思考，有助于理解“目運于肺”之說。“目運于肺”對于當今中醫眼科臨床仍具有啟發和指導價值，特別是對于白睛疾病的防治。但是需要注意的是，我們在臨床中既要注重某一臟腑特定的生理作用對目竅的影響，又不可忽視各臟腑間的協調合作，這需要更多的考量和思考。