朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系源流關系探微?

蔡立偉， 付 琨， 蘇 穎， 徐方易

(長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論體系由朝鮮醫(yī)學家李濟馬創(chuàng)建，其醫(yī)學理論全部內(nèi)容記載在《東醫(yī)壽世保元》中，縱觀《東醫(yī)壽世保元》及朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論體系的形成與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系具有源流關系。

1 朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論形成背景

1.1 基于以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)學理論體系的傳入

早在古朝鮮時期，我國儒學及中醫(yī)學文化即對朝鮮國的意識形態(tài)及人文科學具有一定的影響。晉唐時期，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)經(jīng)典著作及其醫(yī)學思想傳入朝鮮，受到朝鮮醫(yī)學界的高度重視[1]；高麗王朝時期，朝鮮從我國聘請中醫(yī)醫(yī)生至朝鮮執(zhí)業(yè)并傳授中醫(yī)經(jīng)典理論，其中有部分醫(yī)生在高麗肅宗王時代(1095～1195年)還擔任了朝鮮國家參知政事的職務，參與國家醫(yī)療政策的制定與管理，為中醫(yī)學理論體系在朝鮮國的傳播運用及朝鮮國其后的朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論體系的形成奠定了基石[1]。

1.2 汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽臟腑體質理論

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的形成以李濟馬《東醫(yī)壽世保元》為代表。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)學理論體系傳入朝鮮之后，既被本土化地選擇與運用。朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論汲取了《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽、臟腑體質理論，又結合本土醫(yī)學文化，經(jīng)歷了1200年(公元618～公元1837年)的醫(yī)學臨床實踐，朝鮮王朝末期名醫(yī)李濟馬[1](1837～1900年)基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽臟腑體質理論，在朝醫(yī)前輩康命吉《濟眾新編》、許浚《東醫(yī)寶鑒》及李濟馬本人的哲學著作《格致藁》的基礎上，結合自身臨床實踐所得，創(chuàng)立了朝醫(yī)四象醫(yī)學理論體系，其全部醫(yī)學思想記載在《東醫(yī)壽世保元》中。李濟馬諳熟周易與儒學經(jīng)典，其自7歲起由忠源公指派跟隨伯父學習儒家經(jīng)典，這也是李濟馬后來成為李朝末期哲學家的重要基礎。李濟馬于儒學深有造詣，故深受影響，也為《東醫(yī)壽世保元·性命論篇》《東醫(yī)壽世保元·擴充論篇》《東醫(yī)壽世保元·養(yǎng)生篇》思想的提出奠定了基礎[2]。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論形成的影響

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》整體觀念對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論形成的影響

“人與天地相參”整體觀及人是有機整體的整體觀對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的形成具有重要影響[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，人體生命與天地萬物有著共同的生成本源，如《素問·寶命全形論篇》云:“天地合氣，命之曰人……人以天地之氣生，四時之法成”，闡釋了人產(chǎn)生于自然，依賴自然條件而生存。再如《靈樞·歲露論》所言：“人與天地相參也，與日月相應也。”人的生命現(xiàn)象是屬于自然現(xiàn)象的一部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人與天地相參”整體觀對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的形成影響較大。如李濟馬《東醫(yī)壽世保元》中開篇即提到“天機有四: 一曰地方，二曰人倫，三曰世會，四曰天時”[4]1，從天人相應角度闡述了人與自然息息相關，人體生命與天地自然是一個整體。

李濟馬還據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》人體自身是一個整體的理論提出了臟腑之間相互關聯(lián)的“四黨與”觀點。認為“肺脾肝腎”皆有其各自“體、竅、腑”之體系，并據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心者，五臟六腑之大主也”“五臟六腑，心為之主”等“心主宰”的觀點提出了“五臟之心，中央之太極”，同樣認為心為主宰，論心為五臟六腑之大主，生命之主宰。

2.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論形成的影響

《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論是朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論最為重要的理論基礎[5]，對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的形成起到了核心基石作用，也直接促成了朝醫(yī)四象醫(yī)學中的四象體質分類。《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽質理論也是朝醫(yī)四象醫(yī)學對人體病因病機、疾病性質、證候、臟腑屬性及人體各部位陰陽屬性劃分的理論基礎。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，人體是陰陽集合體，但是由于性別、體質不同，故每個人體質是有所偏頗的，故進而將人體體質按陰陽分類分為陰陽二分類法、陰陽四分類法、陰陽五分類法。《素問·生氣通天論篇》云：“生之本，本于陰陽”，《靈樞·壽夭剛柔論》云：“余聞人之生也，有陰有陽”等論述，是最為簡單的陰陽二分類法。在《靈樞·行針》中以陰陽四分類法將體質分為重陽、重陽有陰、陰多陽少、陰陽和調(diào)4種類型[6]。在《靈樞·通天》中以陰陽多少的陰陽五分法將體質分為太陰人、少陰人、太陽人、少陽人和陰陽平和之人5種類型[7]。李濟馬四象醫(yī)學體質理論主要基于《靈樞·通天》中的太陰人、少陰人、太陽人、少陽人和陰陽平和之人五分法去掉陰陽平和之人而來，認為體質先天無陰陽平和者，人生而即有陰陽偏盛格局[8]，故摒棄了《靈樞·通天》中陰陽平和之人，創(chuàng)立了“太陰人、少陰人、太陽人、少陽人”四象人體質理論。

2.3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟大小論對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的影響

《靈樞·本臟》的“五臟大小”論，是朝醫(yī)四象醫(yī)學“肺大肝小、肝大肺小、脾大腎小、腎大脾小”之臟腑性理格局形成的理論基礎。人稟五臟而生存，五臟虛實盛衰及其功能活動決定著人體精氣血津液正常與否，同時也決定人體體質強弱，五臟臟局分布也是個體差異體質形成的重要因素[9]。《靈樞·本臟》中“五臟者，固有小大……六腑亦有小大”，闡釋了臟腑有大小、偏傾等差異。李濟馬曾在《東醫(yī)壽世保元》中說：“余生于醫(yī)藥經(jīng)驗五六千載后，因前人之述偶得四象人臟腑性理，著得一書，名曰《壽世保元》。[4]74”此處所說“前人所述”乃指許浚在《東醫(yī)寶鑒》中論之“五臟有大小”理論，然查閱《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇卷之三》原文發(fā)現(xiàn)，其所論之“五臟有大小”即是《靈樞·本臟》中“五臟大小”理論。朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的臟腑性理觀點源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之臟腑理論，李濟馬在“太少陰陽”四象人基礎上提出每象人的臟局分布各不相同。

2.4 《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)“心”觀對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的影響

《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生諸法首重養(yǎng)“心”，養(yǎng)心之法重在調(diào)“情”，二者均強調(diào)“心主宰”，認為心是人體生命現(xiàn)象之主宰。如《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變也。”《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也。”《東醫(yī)壽世保元》云：“五臟之心，中央之太極也。五臟之肺脾肝腎，四維之四象也。中央之太極、圣人之太極，高出于眾人之太極也。[4]24”《黃帝內(nèi)經(jīng)》倡導的“恬淡虛無，真氣從之”“精神內(nèi)守，病安從來”，均強調(diào)了調(diào)養(yǎng)心神的重要性[10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》進一步強調(diào)心神失調(diào)在發(fā)病之中的重要性。如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。”故心不定則喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情失調(diào)均可導致氣血逆亂，氣機郁滯引發(fā)相關疾病。朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論承襲并獨重《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心”之調(diào)養(yǎng)即情志調(diào)養(yǎng)方法，對“四象人”根據(jù)其“太少陰陽”體質的不同，提出“太陰人察于外而恒寧靜怯心，少陽人察于內(nèi)而恒寧靜懼心，太陽人退一步而恒寧靜急迫之心，少陰人進一步而恒寧靜不安定之心。如此則必無不壽”。并且強調(diào)“太陽人恒戒怒心，少陽人恒戒哀心怒心，太陰人恒戒樂心喜心，少陰人恒戒喜心樂心”。

3 朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質理論之異同

3.1 體質分類之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質分類與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質分類相同之處有二。其一，二者均是基于陰陽理論的分類。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有陰陽分類、臟腑分類、五行分類、身體形態(tài)分類、骨肉腠理強弱分類、勇怯分類、五色分類、形志苦樂分類、地域方位分類等方法，其中以陰陽對人體體質進行分類，并分為陰陽二分類法、陰陽四分類法、陰陽五分類法[11]；朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽五分法去掉其中的陰陽平和之人，按陰陽多少將人體體質分為“太陰人、少陰人、太陽人、少陽人”四類；其二，二者均從臟腑角度出發(fā)對人體體質進行臟腑分類。在《靈樞·本臟》中，根據(jù)臟腑的大小、高下以及偏傾等情況對體質進行分類。朝醫(yī)四象醫(yī)學基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑理論根據(jù)臟局分布特點將人體分為“肝大肺小、肺大肝小、脾大腎小、腎大脾小”四類。

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質分類與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質分類之異有二。其一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質分類方法博而廣，如“陰陽分類、五行分類、氣血情志分類、臟局偏傾分類、地域分類法”，而朝醫(yī)四象醫(yī)學獨重“陰陽分類”，據(jù)陰陽多寡將人體分為太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人4種體質；其二，《黃帝內(nèi)經(jīng)》分類法博廣全面而完善且自成完整體系，以至后世醫(yī)家研究人體體質大多是在此基礎上進行繼承和發(fā)展[12]。而朝醫(yī)四象醫(yī)學體質分類唯重“陰陽分類法”，較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質分類更為單一。朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論雖亦有將人體體質按體態(tài)分類、按性情分類、按臟局布態(tài)分類、按易感特異證分類、按心理狀況分類[13]等諸多方法，但皆是在辨“四象”基礎上進一步發(fā)展而來，故按陰陽多寡分類是四象體質醫(yī)學辨象診治的總綱，也是李濟馬繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質理論創(chuàng)新朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論的獨到之處。

3.2 臟腑認識之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系均認為“心為主宰”。《素問·靈蘭秘典論篇》云:“心者，君主之官也，神明出焉”，闡述了心臟作為人身主宰而主司神明的重要地位，即心的功能性。李濟馬在《格致藁》中也提出：“太極之心，中央之心也。心身之心，兩儀之心也，事物心身之心，四象之心也。[14]69”而五臟之心為中央之太極，能主宰全身，包括臟腑形體的生理機能和感知情緒等精神意識思維活動；朝醫(yī)四象醫(yī)學提出“喜怒哀樂”同“肺脾肝腎”配屬(既肺-哀、脾-怒、肝-喜、腎-樂)，同陰陽配屬(既哀怒為陽、喜樂為陰)，且認為“喜樂相資，哀怒相乘”，通過陰陽之氣的升降闡釋了臟腑之間相資、相傷、互濟規(guī)律。

3.2.1 朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系對心有形無形認識之異同 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中心既是有形實體也是功能體[15]，而在朝醫(yī)四象醫(yī)學中，李濟馬認為“心”無形，獨重其功能體的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“心居肺管之下，膈膜之上。”“肺者，藏之長也，為心之蓋也”。“肺者，五臟六腑之蓋也”。由此可看出，心臟的解剖位置在肺之下隔膜之上，是真實存在的有形臟器。而《素問·靈蘭秘典論篇》云:“心者，君主之官也，神明出焉”，則闡述了心臟作為人身主宰而主司神明的重要地位，即心的功能性。在朝醫(yī)四象醫(yī)學中，心有“五臟之心，中央之太極”之稱，也以“圣人”比作心，論心為五臟六腑之大主，生命之主宰。朝醫(yī)四象醫(yī)學中所展現(xiàn)的太極之心、心身之心、四象之心等，其基本思想是與性理學的心之概念一脈相通的，把心作為與肉體活動相對應的精神活動來理解[16]。李濟馬朝醫(yī)四象醫(yī)學之“心”更強調(diào)其作為一種功能體存在，而摒棄了《黃帝內(nèi)經(jīng)》心作為有形臟器的概念。

3.2.2 對“臟腑大小”認識之不同 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論之“大小”均是就臟腑機能強弱虛實而言。如《靈樞·本臟》云:“五臟者，固有小大、高下、堅脆、端正、偏傾者，六腑亦有小大、長短、厚薄、結直、緩急。”而朝醫(yī)四象醫(yī)學所論“大小”是“氣的偏差”[13]。四象人對應的臟局分布有太陰人(肝大肺小)、少陰人(腎大脾小)、太陽人(肺大肝小)、少陽人(脾大腎小)，此處之“大、小”非指實體臟器之形態(tài)大小或者臟腑機能的虛實，而是指呼散之氣(肺)、吸聚之氣(肝)、納積之氣(脾)和出放之氣(腎)的偏差。

3.3 體質理論病因認識之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質理論針對不同體質的臨床病因認識亦有異同，二者均認為性情是疾病產(chǎn)生的重要因素。如《靈樞·口問》指出:“心者, 五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動, 心動則五臟六腑皆搖。”《素問·舉痛論篇》云:“驚則心無所倚, 神無所歸, 慮無所定”“悲則心系急”，闡釋了情志失調(diào)則五臟六腑之氣血失調(diào)，然則為病，認為情志失調(diào)是疾病產(chǎn)生的重要病因[17]。《東醫(yī)壽世保元》云：“心之愛惡所欲、喜怒哀樂偏著者為病”[4]76，闡釋了“四情”是疾病產(chǎn)生的重要原因。朝醫(yī)四象醫(yī)學認為比起外因，情志失調(diào)更易引發(fā)疾病。如《東醫(yī)壽世保元》云:“哀怒之氣上升,喜樂之氣下降。上升之氣過多則下焦傷,下降之氣過多則上焦傷。[4]33”此處下焦既肝腎，上焦既肺脾，且李濟馬認為體質的形成除先天因素外，情志對其影響起決定作用，且在疾病治療中強調(diào)四象人應重視情志調(diào)理，故朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論將情志作為疾病產(chǎn)生的重要原因[18]。

對于病因認識的不同之處在于《黃帝內(nèi)經(jīng)》以陰陽為綱，而朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論獨重情志為首要病因的觀點。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處”，強調(diào)疾病起于陰陽失調(diào)。朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論提出的“四情、四心、四邪惡”皆屬情志范疇，認為“喜怒哀樂”之氣升降失調(diào)是疾病產(chǎn)生的首要原因，且詳閱《東醫(yī)壽世保元》之“性命論、四端論、擴充論、臟腑論”發(fā)現(xiàn)，“性命論、四端論、擴充論”均強調(diào)性情在四象體質生理機能中的重要地位。

3.4 臨床治療之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系在針對疾病的治療上均以陰陽為綱，調(diào)整機體陰陽平衡為原則以治療疾病。如《靈樞·通天》云：“黃帝曰：治人之五態(tài)奈何？少師曰：太陰之人，多陰而無陽，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，陰陽不和，緩筋而厚皮，不之疾瀉，不能移之”，認為太陰之人陰血多且稠濁，衛(wèi)氣少而運行澀滯，治應急瀉其陰。朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論亦強調(diào)調(diào)整陰陽平衡為原則治療疾病，如針對太陽人、少陽人提出“瀉陽補陰”原則，針對少陰人提出“溫陽散寒”原則[19]。

二者均是辨體質治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系臨床治療方式及方法博廣，而朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論更注重“辨象”進而治療疾病，以辨體質為綱。如《靈樞·逆順肥瘦》云：“黃帝曰：刺瘦人奈何？岐伯曰：瘦人者，皮薄色少……刺此者，淺而疾之”，依據(jù)體型不同分別確立了不同的針刺原則及方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質理論在臨床疾病治療上每一種體質辨別方法都有其自成體系的治療方法；朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論創(chuàng)立始出就形成了完整的以體質為核心的“辨象論治”，各象人均有其不同的病因病機，并且針對其病因有不同的治則、治法、處方和用藥。如太陰人肝部發(fā)達表部肺燥寒里之肝燥熱是其病因，血濁氣澀肺虛過燥是其病機，以補小瀉大為原則，針對太陰人肝大肺小擬以清肝補肺之治法，以太陰調(diào)胃湯、調(diào)胃承氣湯、葛根解肌湯等為代表方，以葛根、桔梗、款冬花、沙參、白及、桑白皮、天麻、黃芩等為要藥。朝醫(yī)四象醫(yī)學以“辨象”為綱的治療系統(tǒng)雖較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質理論治療系統(tǒng)單一，但在臨床操作中其臨床應用性更加顯著，用之更簡便廉驗。

4 結語

朝醫(yī)四象醫(yī)學理論體系由朝鮮醫(yī)學家李濟馬創(chuàng)建，其醫(yī)學理論全部內(nèi)容記載在《東醫(yī)壽世保元》中，縱觀《東醫(yī)壽世保元》及朝醫(yī)四象醫(yī)學理論體系的形成與《黃帝內(nèi)經(jīng)》具有源流關系。本文從朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論形成背景、《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系對朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論形成的影響、朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質理論的異同等三方面闡述朝醫(yī)四象醫(yī)學體質理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系源流關系及其對后世體質醫(yī)學的影響，本文對臨床體質辨象論治具有重要的指導意義。