髂筋膜間隙阻滯用于全髖關節置換術后鎮痛的研究進展

梁露丹(綜述)，何開華(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)已成為治療髖部骨折、股骨頭壞死等疾病的重要手段。該手術涉及組織廣泛，術后多數患者疼痛劇烈，術后有效的鎮痛有助于患者進行髖關節早期功能鍛煉，減少臥床時間、減輕下肢深靜脈血栓、肺栓塞等不良事件的風險[1]。近年來，超聲引導下周圍神經阻滯已成為多模式鎮痛的重要組成部分。髂筋膜間隙神經阻滯(fascia iliaca compartment block，FICB)是目前THA術后鎮痛應用較廣的神經阻滯方式之一，能有效減輕術后疼痛，明顯減少術后阿片類藥物的，縮短住院時間[2]。本文將從FICB用于THA的解剖基礎、阻滯方法、對閉孔神經的阻滯效果及局部麻醉藥(local anesthetics,LA)容積等方面綜述FICB的研究進展。

1 神經支配

髖關節的神經支配主要涉及股神經、閉孔神經及坐骨神經。髖關節囊前方主要為閉孔神經、股神經關節分支支配，在尸體解剖研究發現部分標本髖關節囊前部還分布有副閉孔神經[3]；髖關節囊后方主要為坐骨神經關節分支、臀上神經關節支以及股方肌的神經支配，而股神經和閉孔神經支配的前囊和上盂唇是髖關節的主要疼痛發生區，因為這部分關節囊的傷害感受器和機械感受器密度較囊后方的分布密度高，而髖關節囊后方神經目前認為主要與髖關節的慢性牽扯痛有關[4-5]。

THA手術切口大多位于大腿外側，大腿外側皮膚感覺主要由股外側皮神經支配，大腿前上部皮膚由髂腹股溝和生殖股神經支配。因此THA術后急性疼痛的主要鎮痛靶點為支配髖關節囊前方的股神經、閉孔神經以及支配大腿外側的股外側皮神經。THA的手術入路主要有前入路、后入路以及外側入路。值得注意的是，前入路的手術切口有時可延伸到生殖股神經股支所支配的股三角皮膚區，后入路的手術切口如果超出股外側皮神經支配的大腿外側區并延伸至肋下區域，就可能涉及到髂腹下神經的外側皮支[6]。

髂筋膜間隙是髂筋膜、髂肌、腰大肌、闊筋膜之間的潛在腔隙，腰叢的股外側皮神經、股神經、閉孔神經從髂筋膜的后方通過，在此間隙內注入足夠容量的LA，使LA在間隙內充分擴散，可阻滯上述三根神經[7]。

2 阻滯方法

2.1單次髂筋膜間隙阻滯

2.1.1三合一阻滯 FICB由“三合一阻滯”發展而來，此方法為主觀盲穿法，通過尋找腹股溝韌帶處的股動脈波動點，在搏動點外側約1 cm處進針，當感受到2次突破感后注射LA，使LA在股動脈周圍擴散以達到阻滯腰叢三大分支(股神經，股外側皮神經，閉孔神經)的目的。但由于此方法無法阻滯閉孔神經主干，且盲穿定位有損傷股神經及誤入血管的風險，在超聲引導神經阻滯技術普遍應用的背景下，這種方法在臨床上應用已較少[8]。

2.1.2腹股溝下入路FICB(infra-inguinal fascia iliaca block，I-FICB) I-FICB是由三合一阻滯演變而來的FICB經典入路，對腰叢三大分支的阻滯成功率以及鎮痛效果明顯高于三合一阻滯。將超聲探頭平行于腹股溝韌帶放置，在超聲下識別出內側的股動脈，股神經以及外側的髂肌、縫匠肌后，采取平面內進針法，穿透縫匠肌和髂肌交界處的髂筋膜并注入LA，藥液由內側向外側頭端方向擴散是成功阻滯的關鍵[7-8]。但此入路法LA向頭端擴散較差，且對閉孔神經的阻滯效果尚不明確，有研究顯示，在CT影像和MRI技術上并未見到LA向閉孔神經擴散的證據[9-10]。

2.1.3腹股溝上入路FICB(supra-inguinal fascia iliaca block，S-FICB) S-FICB是近年來FICB最常用的入路。將超聲探頭矢狀位放置于腹股溝韌帶上，獲得髂前上棘圖像，再向內側移動識別出縫匠肌、髂肌、腹內斜肌、髂筋膜，縫匠肌、腹內斜肌與髂筋膜三者之間形成“領結征”[11]，采取平面內進針法將足量的LA注入髂筋膜與髂肌之間，LA擴散使髂肌下降，并觀察到藥液向頭端擴散即阻滯成功。通過對尸體、影像學證據等的研究表明，與I-FICB相比，S-FICB更易向頭端擴散，對大腿內側、前部和外側區域產生更完整的感覺阻滯，能更可靠阻滯腰叢的三大主要分支[11-12]，因此近年來被更多的麻醉醫師提倡并推薦。S-FICB已被證實用于THA術后鎮痛可顯著減少術后阿片藥物消耗量[13-14]。

在“領結征”FICB之后，有研究者提出了另一種S-FICB。將超聲探頭矢狀位放置于髂前上棘并獲得其圖像后，識別出髂前上棘和髂肌后將探頭內旋，使探頭內側端指向臍，此時髂前上棘與髂肌及髂筋膜形成“山坡征”[15]。采用由尾端向頭端的平面外進針技術，尸體染色證實股神經及股外側皮神經被有效浸染，但并未提及閉孔神經是否被浸染[15]，且該進針方法難以區分解剖結構，特別是對于不熟悉該技術的從業者來說更加困難，于是提出由頭端向尾端平面內進針的改良S-FICB技術，并證實該技術可獲得對股神經、閉孔神經以及股外側皮神經較滿意的阻滯效果，在MRI影像上觀測到LA向閉孔神經的擴散[16]。

Ridderikhof等[17]還提出了一種新的斜矢狀位腹股溝上FICB。將超聲探頭矢狀位放置于髂前上棘內側并略微向外傾斜，識別出髂骨以及覆蓋在髂骨上的髂肌和髂筋膜，采用平面內進針，從尾側進針刺破髂筋膜并注射LA，觀察到髂肌下降且LA向頭端擴散即阻滯成功。

2.2連續髂筋膜間隙阻滯 近年有較多文獻報道成功利用導管置入技術，完成了連續FICB，并獲得了良好的術后鎮痛[18-20]。與單次FICB相比，連續FICB術后感染和神經損傷的風險與單次阻滯相似，發生概率很小。將連續FICB應用于髖關節骨折患者的圍術期多模式鎮痛發現，與未行連續FICB的對照組相比，連續FICB組的患者在術后前3 d的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分與阿片類藥物消耗量明顯降低，且不增加術后全身不良反應(如深靜脈血栓、醫院獲得性感染等)發生率，也無顯著的術后FICB置管相關感染、導管移位、下肢無力等并發癥發生率，盡管觀察到連續FICB組患者術后短期快速康復的速度較對照組稍慢，但術后1年2組患者的髖關節功能差異無統計學意義[21]，因此連續FICB技術可以說是一項安全有效的髖關節術后鎮痛方式。

連續FICB還可降低THA患者術后譫妄發生率。THA患者多為老年患者，術前及術后劇烈疼痛等因素引起的睡眠障礙導致術后譫妄率發生較高[22]，連續FICB組術后譫妄發生率低，這可能與FICB有效減輕了患者髖部疼痛，降低了血清β蛋白濃度有關[23]。

有學者將連續FICB與連續股神經阻滯應用于老年THA患者的麻醉及術后鎮痛進行比較，發現兩者在實用性、麻醉和鎮痛方面差異無統計學意義，連續FICB對股外側皮神經支配的皮膚有較好的鎮痛作用，而連續股神經阻滯對閉孔神經支配的皮膚有較好的鎮痛作用[24]。連續FICB雖經證實能延長鎮痛時間，提供有效的術后鎮痛，但目前臨床上并沒有統一的輸注速度和給藥方案，且尚不清楚置管鎮痛應使用固定的輸注速率還是使用間歇給藥方案，故現未廣泛的推薦使用持續FICB，在這方面臨床上仍需大量的研究。

3 對閉孔神經的阻滯效果

目前FICB對閉孔神經的阻滯效果并不明確，關于閉孔神經阻滯效果的評估，在以往的研究中，多是通過測量大腿內側感覺缺失的程度來評估FICB阻斷閉孔神經的鎮痛效果[25-26]，但是閉孔神經的感覺分支在皮膚分布上具有很大的個體差異性，部分患者閉孔神經無皮膚支配區，僅通過評估大腿內側感覺缺失是不可靠的，還需要通過判斷大腿內收肌無力來評估閉孔神經阻滯效果，但是股神經也參與了髖關節的內收，術后內收肌肌力部分下降不排除是股神經阻滯的結果，且手術損傷也可導致術后早期的損傷性無力或短暫性神經麻痹，因此髖關節術后評估內收肌力的下降存在多種因素的影響[27]。

Swenson等[10]通過MRI技術觀察LA的擴散，發現I-FICB無法使LA向閉孔神經擴散，Vermeylen等[12]同樣利用MRI技術，觀察到S-FICB比I-FICB能更可靠地將LA擴散到影像上股神經、股外側皮神經、閉孔神經3個目標神經的解剖位置，但也有個別I-FICB組研究對象LA擴散到閉孔神的經解剖位置?？梢钥闯?，FICB使LA向閉孔神經擴散在MRI影像表現上有一定差異。因此認為，這兩項研究的不同結果表明，MRI可能不足以確定閉孔神經阻滯的機制，且LA可能是通過滲透髂恥筋膜到達閉孔神經，通過肌電圖測量內收肌運動時動作電位的平均振幅，比較了S-FICB與I-FICB同樣注射30 mL 0.375%羅哌卡因(ropivacaine)后，對閉孔神經的阻滯效果，結果顯示，與I-FICB相比，實施S-FICB后內收肌動作電位的平均振幅明顯下降，顯著增加了全膝關節置換術后24 h閉孔神經阻滯成功的發生率，且明顯降低了術后芬太尼消耗[28]，提示，S-FICB用于THA同樣也可以有效阻滯閉孔神經。

關于閉孔神經阻滯在THA術后鎮痛中的作用，Qian等[27]學者提出閉孔神經阻滯并不能減輕THA術后的疼痛，對THA患者進行椎管內麻醉后行閉孔神經阻滯，與安慰劑組比較，2組術后口服嗎啡當量差異無統計學意義，閉孔神經阻滯并未明顯減少THA術后阿片類藥物的使用量。同樣的，對全身麻醉的THA患者術前行閉孔神經阻滯，與安慰劑組比較，閉孔神經阻滯組術后阿片類藥物消耗量較安慰劑組并未減少[29]。髖關節的絕大多數關節內痛覺感受器分布于髖臼唇和圓韌帶，而髖關節囊的前內側由閉孔神經關節支支配[30]，但以上結構均在THA術中被移除，因此認為，髖關節骨折內固定術后疼痛的疼痛機制與THA術后疼痛不同，任何由閉孔神經引起的術后疼痛都可能是急性神經性疼痛或來自髖關節囊前內側的傷害性疼痛[27]，故對于從前髖關節囊切開的前入路及外側入路THA，閉孔神經的阻滯可能緩解術后疼痛，可進一步臨床試驗；而骨科最常用的，從后髖關節囊切開的后入路THA，閉孔神經阻滯對患者術后的疼痛緩解可能不是必須的，仍需通過隨機臨床試驗進行研究[29，31]。

4 LA容積

在已有FICB研究中，關于單次阻滯所需要的有效LA容積，爭論點多為單次阻滯需要多少容積的LA才能擴散到閉孔神經周圍。FICB應用于髖關節手術術后鎮痛，研究者們多傾向于腹股溝上FICB至少40 mL LA[13，17]。Yamada等[32]通過在4具新鮮尸體上進行腹股溝上FICB，用CT掃描LA的擴散，發現至少需要40 mL的LA才能擴散到閉孔神經周圍，雖然大劑量的LA單次阻滯有發生局麻藥全身毒性反應的風險，但是在Matthias等的研究中，使用大劑量的LA(0.5%羅哌卡因40 mL)對THA患者行腹股溝上FICB，并對患者連續測定了總羅哌卡因和游離羅哌卡因血清水平，而所有患者的總或游離羅哌卡因水平均未超過最大耐受血清濃度，但44例FICB患者中僅10例測定了羅哌卡因血清濃度，因此大劑量LA行腹股溝上縱行FICB的安全性仍具不確定性[13]。

THA患者多為老年人，應盡可能使用小容積的LA來阻滯主要的神經，提高神經阻滯的安全性。通過研究證實，對于髖部骨折手術患者，0.25%羅哌卡因超聲引導下腹股溝上FICB有效阻滯股神經及股外側皮神經的半數有效容積(medianeffectivevolume，EV50)和95%有效容積(effectivevolume，EV95)分別為15.01 mL和26.99 mL[33]。而閉孔神經區鎮痛在THA術后鎮痛中可能不是必需的[30]，故使用30 mL左右容積的腹股溝上FICB理論上能為THA患者提供有效且安全的阻滯效果。

5 FICB的優缺點

5.1鎮痛效果 近幾年，FICB已被推薦并廣泛用于THA的圍術期疼痛管理。在選擇性THA術后進行FICB，可顯著降低術后48 h內的數字評分(numericratingscales，NRS)疼痛水平及減少阿片類藥物用量，縮短住院時間[33]。通過對FICB的多組隨機對照試驗進行Meta分析，與安慰劑組相比，FICB在術后12 h和24 h可顯著降低VAS評分及阿片類藥物消耗量，在減少阿片類藥物相關的術后惡心嘔吐等不良反應方面有明顯優勢[34-35]。而在隨機對照試驗中，在THA術前進行蛛網膜下腔麻醉的基礎上，聯合多模式鎮痛，FICB及股外側皮神經阻滯(lateral femoral cutaneous nerve block，LFCNB)并未改善THA術后24 h內的即時鎮痛[36]，但使用I-FICB，目前已證實S-FICB比I-FICB能更可靠阻滯腰叢的三大主要分支[11-12],且目前國內THA的麻醉方式多為全身麻醉或腰硬聯合麻醉復合多模式鎮痛的麻醉方式居多，故腰椎麻醉聯合FICB對THA術后疼痛緩解的效果仍有待繼續研究。

5.2運動阻滯 THA患者術后需盡早進行關節功能鍛煉，早期的康復訓練可加快術后關節功能的恢復，減少并發癥。FICB對股神經的阻滯，理論上在阻滯感覺分支的同時，也可阻滯運動分支，患者術后早期可能出現股四頭肌無力，但FICB的運動阻滯是否會影響THA術后的早期康復訓練目前尚無定論。

Gasanova等[37]使用0.5%羅哌卡因60 mL對行THA術前腹股溝上FICB，與髖關節囊周圍浸潤麻醉相比，FICB組有超過20%的患者在術后前6 h出現股四頭肌無力，但THA的患者一般在術后第1天下床，因此該實驗術后6 h內的股四頭肌無力并未干擾患者下床活動或物理治療，并且可能是患者術后6 h內下床活動的后果或者與大劑量LA有關；在THA連續FICB與連續股神經阻滯比較試驗中，2組患者術后6 h均出現部分運動阻滯[24]。Desmet等[13]發現，THA患者的FICB組與對照組(無神經阻滯)在術后6 h內的運動阻滯率均大于70%，但對照組的運動阻滯消退迅速，故認為THA術后內收肌和股四頭肌力量的減少并不完全是由FICB引起的。

6 展 望

超聲引導下腹股溝上入路FICB是THA術后鎮痛的一種十分具有應用前景的神經阻滯技術，能夠更可靠地阻滯了股神經、股外側皮神經、閉孔神經，可有效緩解THA術后疼痛，顯著減少阿片藥物使用量。目前多數學者主張單次FICB使用大劑量的LA，而術后因股神經阻滯所導致的早期股四頭肌無力仍是FICB存在的劣勢，未來需更多的臨床研究來規避這一缺點。未來可繼續研究：FICB應用于不同的THA手術入路方式的阻滯效果；與其他的阻滯技術應用于THA進行比較，為THA術后鎮痛提供更好的阻滯方案；通過大量病例研究，探討出適合推薦使用的連續FICB輸注速率和給藥方案。