伏邪論治療中樞性高熱1例

姚 琴

佛山市第一人民醫院同濟康復醫院，廣東 佛山 528000

中樞性高熱是指因腦血管意外，重度顱腦損傷及腦腫瘤等各種疾病導致的體溫調節中樞功能損害導致的反復發熱。臨床治療西醫主要以物理降溫、補液、冬眠合劑等對癥支持治療為主，往往不能達到理想的療效[1]。筆者治療1例中樞性高熱，根據吳雄志老師伏邪理論指導，采用升麻鱉甲湯聯合侯氏黑散加減，臨床取得較好的效果，現報道如下。

1 案例

患者劉某，女，69歲，因“發現顱內占位1年余”入院。既往有大腦膠質瘤病史。入院時患者精神疲倦，失語，肢體乏力，無咳嗽咯痰，無惡寒發熱，無嘔吐，無腹瀉，留置胃管，小便調，大便干結，需借助藥物可解。入院查體：體溫36.8℃，呼吸20次/分，心率78次/分，血壓120/76 mmHg，右側鼻唇溝變淺，伸舌不配合，雙側瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率78次/分，律齊，未聞及異常心音。腹軟，未觸及包塊。四肢肌張力增高，雙側腕關節屈曲畸形，雙足輕度浮腫。結合既往病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：大腦膠質瘤術后復發。入院第2天患者開始出現發熱，體溫波動在39.0℃～40.3℃，持續約5天。當時完善血常規、CRP、肝腎功能均無明顯異常，尿液常規、胸片未見異常，血培養(1周后回報)未見細菌生長。期間予甘露醇脫水，抗感染，冰袋降溫、退熱及補液處理。中藥予白虎湯加減(石膏40 g，知母20 g，炙甘草10 g，山藥15 g，杏仁15 g，瓜蔞15 g，石菖蒲10 g)，病情未好轉。仍高熱，面目潮紅，口唇干枯，色紅，煩躁不安，上半身汗出，伸舌不能配合，脈滑數。結合患者原發疾病為腦腫瘤的病史，雖然經過手術治療，切除腫瘤組織，但可能仍有殘留腫瘤細胞。它短期內可能潛伏，但在體內外各種因素作用下，在相隔一年、甚至更長時間生長迅速。這與吳雄志老師所言伏邪特點相符。伏邪之所以潛伏，多因為人體自身正氣不足，不能祛邪外出。邪氣聚久，成瘀成巢也是部分原因。本例患者久病，伏邪成巢，痰瘀互結，熱入血分，加之病在頭面部，遂予升麻鱉甲湯聯合侯氏黑散加減。處方如下：升麻6 g，鱉甲20 g，黃芩10 g，甘草6 g，膽南星 15 g，半夏10 g，牡蠣20 g，菊花40 g，知母20 g，地黃30 g，青蒿10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草 20 g。水煎內服，日2劑。鼻飼2劑后，次日最高體溫降至38.3 ℃，續服2劑后體溫正常。1周后未再發熱。患者精神好轉，生命體征平穩。

2 討論

中樞性高熱是神經內科中常見的較棘手的疾病。多見于重型顱腦損傷、腦血管意外、顱內占位性病變術后等疾病。因體溫調節中樞紊亂，導致散熱少于產熱，體溫數天、甚至長時間高于正常，難以通過藥物降溫。臨床表現為高熱無汗，雖然體溫較高，但全身中毒癥狀確不明顯，呼吸和心跳未隨體溫明顯增快，抗感染治療無效。臨床通過物理降溫、亞低溫療法等或可取得一定療效，但仍有部分患者仍高熱不退，死亡率較高。中醫方面無“中樞性高熱”病名。此病多歸屬于中醫“發熱”范疇。本病病位在腦，屬里、實、閉、熱、痰、風、瘀等特點，臨床上以清熱開竅、清熱化痰、清熱瀉火、平肝熄風、通腑泄熱等治法較為常用,取得了一定的療效，但仍缺乏較系統的臨床診療規范[2]。

本例腦腫瘤術后患者，持續高熱。結合相關病史，臨床癥狀、體征及相關輔助檢查及治療過程，排除其他感染性及非感染性因素引起發熱，最終考慮為中樞性發熱。患者原發疾病為大腦腫瘤，腦腫瘤多為久病痰瘀阻滯成巢。隨著腫瘤增大，占位效應明顯，影響體溫調節中樞，體溫調節功能受損，導致發熱。結合四診資料，患者面目潮紅，口唇干枯，色紅，煩躁不安，上半身汗出，脈滑數，伸舌不配合。考慮：熱入血分，耗損陰液兼痰瘀互結。急則治其標，兼顧其本。治療以潛鎮清熱化痰、涼血散瘀、養陰退熱為法。選用升麻鱉甲湯聯合侯氏黑散加減。方中牡蠣、菊花潛鎮，且化痰解毒；小劑量升麻托邪，牡蠣配升麻一升一降，降顱壓；鱉甲引藥入經兼養陰；升麻配鱉甲，引藥上行；白花蛇舌草清熱解毒；半夏、膽南星清熱化痰，散結消腫；邪伏陰分，加青蒿、知母、地黃、牡丹皮養陰退熱；黃芩助邪轉出少陽。

升麻鱉甲湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”。方中有升麻、鱉甲、當歸、蜀椒、甘草、雄黃六味藥，此方主要用于治療陽毒，有清熱解毒散瘀之效。其中升麻味辛、甘，性微寒，不僅可以清熱解毒，而且升舉陽氣。《神農本草經》言升麻可以解百毒，辟溫疾，障，邪毒蠱。后世醫家常取升麻上升之性調理氣機升降或引導藥物上行治療頭面疾患。鱉甲味咸，性微寒，歸肝、腎經，可滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅散結。《神農本草經》記載其“豐解百毒，辟溫疾、邪毒蠱”。當歸味甘辛，性溫，入心、肝、脾經，功能養血活血；雄黃辛溫，有毒，歸肝、胃、大腸經，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、化瘀消積等功效；蜀椒味辛，性溫，入 脾、胃、腎經，功能溫中散寒、止痛、燥濕、殺蟲；甘草味甘，性平，入脾、肺經，功能和中解毒。本方取升麻、鱉甲合用解毒兼滋陰除熱。現代醫學也對升麻鱉甲湯進行多方位藥理研究，升麻的抗腫瘤及鎮痛作用備受關注,其阻滯信號通路、抑制細胞增殖、調控抑癌基因等多維抗癌活性已得到證實[3]；鱉甲具有抗肝纖維化、抗肺纖維化以及抗腫瘤和調節免疫等作用，現代藥理研究[4]也多集中在這些方面。田甜等[5]通過研究發現升麻鱉甲湯具有抑制腫瘤免疫逃逸現象，當代醫家用來治療腫瘤、自身免疫性疾病、皮膚病等等。尤能體現中醫辨證論治、異病同治思想[6]。慢性疾病，多久病入血入絡，容易形成痰瘀互結成巢。大劑量升麻容易出現惡心等不良反應。因此本方選擇小劑量升麻升提氣機，引藥上行。升麻配鱉甲，能入血分軟堅散結。

侯氏黑散出自《金匱要略》附方“治大風四肢煩重，心中惡寒不足者”。方中共有白術、細辛、菊花、茯苓、牡蠣、桔梗、防風、人參、礬石、黃芩、當歸、干姜、川芎、桂枝等14味藥物。方中重用菊花祛內風；防風不僅祛外風，還是胃腸疏風藥，且具有免疫調節作用；牡蠣不僅散結消腫，且質重降逆，平抑肝陽；白術、茯苓、人參、干姜健脾益氣；因心中惡寒，加細辛、桂枝溫通心陽以祛邪。因素體虧虛，予當歸、川芎養血活血，取“治風先治血，血行風自滅”之義；久病生痰，予加用桔梗、礬石化痰，以使風邪無所戀；黃芩能清上焦之熱，且助邪轉出少陽。通方平肝清肝，健脾養血，祛痰通絡。《本草綱目》中記載“菊花，昔人謂其能除風熱，益肝補陰，蓋不知其尤多能益金、水二臟也，補水所以制火，益金所以平木，木平則風息，火降則熱除，用治諸風頭目”。《神農本草經》中牡蠣主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白。現代研究[7]證實牡蠣有抗氧化、抗腫瘤、降血糖、調節免疫系統等作用。黃芩具有抗菌、保肝、抗腫瘤、抗氧化、心腦血管保護、神經系統保護等多種藥理活性[8]。吳雄志老師運用侯氏黑散治療頭面疾病屬少陽、部分自身免疫性疾病、陽虛型痛風等均取得一定療效。后世醫家運用該方治療高血壓、腦卒中、腦腫瘤導致頭痛等疾病，也取得滿意的療效[9-10]。

該病例中選用兩方中升麻、鱉甲、菊花、牡蠣、黃芩，取其能引藥直達病所，有清熱解毒散結之功。再根據患者熱病耗傷陰血，久病多痰多瘀。加用甘草、膽南星、半夏、知母、地黃、青蒿、牡丹皮、白花蛇舌草；加用黃芩，升麻配黃芩助邪轉出少陽；加用甘草，升麻配甘草升陽解毒；久病多痰，加用半夏、膽南星清熱化痰；知母、青蒿養陰退熱；牡丹皮入血分，涼血化瘀；白花蛇舌草清熱解毒。《本草綱目》將甘草列為百藥之首，因其藥性平和，可調和諸藥，臨床應用廣泛。現代研究證實甘草具有抗腫瘤、擬皮質激素樣作用[11]。臨床吳雄志老師使用大劑量甘草來替代撤西醫激素中的問題。李時珍在《頻湖脈學》中提出“痰生百病食生災”。中醫有“百病皆由痰作祟”之說。《本草綱目》中提及半夏能治風痰、熱痰、濕痰，兼能止嘔。《名醫別錄》言：“半夏消心腹胸膈痰熱滿結。”膽南星苦涼，清熱化痰，祛風定驚。《藥品化義》言其：“主治一切中風。”本方中加用半夏長于祛痰飲，膽南星長于清熱化痰。兩者合用，增強清熱化痰功效。且研究[12-13]表明半夏、膽南星同時具有抗炎、抗腫瘤作用，對原發疾病腦腫瘤有一定的治療作用。《藥鑒》云：“知母，氣寒，味苦，氣味俱厚，陽中陰也。主滋陰降火，或腎虛火動，而消渴煩渴者，皆當用之。補腎水，瀉無根火邪。消浮腫，為利水佐使。”方中知母于腦腫瘤引起的發熱起到清熱解毒、養陰退熱之效。知母皂苷B-II有抗炎、抗血小板聚集、抗腫瘤作用[14]，同時知母能調節皮質激素分泌，對于合并有陰虛內熱之癥狀，效果良好。張元素說“地黃生則大寒而涼血，血熱者須用之”。《本草綱目》言：“地黃具有治療吐血唾血、補虛、除熱、去癰癤的作用。”本方加用地黃取其養陰退熱之效。除此之外，相關動物實驗證實地黃還有活血化瘀，改善微循環作用[15]。青蒿入少陽經，善于入陰分，退骨蒸之熱，為退虛熱之要藥。《本草新編》曰：“青蒿，專解骨蒸勞熱，尤能泄暑熱之火，泄火熱而不耗氣血，用之以佐氣血之藥，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，無不宜也。”青蒿具有解熱、抗炎、抗病原微生物、抗哮喘、抗氧化、抗腫瘤等多種藥理活性[16]。牡丹皮入血分，涼血散瘀。《本草綱目》記載：“丹皮和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱。”《滇南本草》記載：“丹皮破血，行(血)消癥瘕之疾，除血分之熱。”牡丹皮中有效成分具有抑菌抗炎、抗腫瘤、抗心律失常、降糖、激活機體免疫系統及保護心血管等多種作用[17]。白花蛇舌草微苦，甘、寒，起到清熱解毒散結之效，同時也是常用的具有抗腫瘤的中草藥[18]。《閩南民間草藥》記載：“百花蛇舌草具有清熱解毒、消炎止痛之效。”《廣西中藥志》言：“白花蛇舌草治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫；外治白泡瘡，蛇癩瘡。”本方所用諸多藥物均體現辨證論治原則，在改善臨床癥狀的同時，對原發疾病腦腫瘤有一定抑制和治療作用，標本兼顧。

臨床上對中樞性高熱處理比較棘手，部分通過中西醫治療并不能達到理想的效果。且部分醫療機構條件有限，缺乏相關藥物及硬件，給及時救治帶來一定的困難。中醫治療本病，大多數學者關注于患者表現出來的癥狀，采用辨證論治。臨床上或用白虎湯加減；或采用大柴胡湯和解少陽，通腑泄熱；或采用犀角地黃湯加減涼血退熱；或自理清熱之類方劑泄熱。雖然臨床取得了一定療效，但缺乏疾病的針對性，辨病論治未能很好的體現，對于原發疾病考慮稍顯不足。本例患者使用中藥治療中樞性高熱，不僅辨病論治，而且辨證論治。取得了一定的療效，但后期仍需要大量研究去驗證。筆者僅希望此病案或能為臨床治療提供一定的參考。