兒科?？扑帋熡盟幗淮鷺藴驶嘤栿w系的構建Δ

陳燦輝，閆美興，孫書娟，王曉玲，曲素欣（.青島大學附屬青島婦女兒童醫院藥劑科，山東 青島66000；.國家兒童醫學中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院藥學部，北京 00045）

用藥交代是處方調劑中藥師有效指導患兒合理用藥的第一環節，藥師作為這一環節的主體人員需要有較強的專業素養來應對藥品交付過程中關于患兒用藥的各種疑問。同時，由于兒童用藥的特殊性及患兒家長對兒童用藥存在認知差異，貼標簽或用藥指導單的形式不能完全替代口頭用藥交代，因此兒科藥師如何靈活、合理地保障患兒安全用藥是對其專業知識和崗位技能的綜合考驗[1]。而當前藥師的培訓主要以臨床藥師培訓為主，直接接觸患兒的調劑藥師卻較少接受統一的用藥培訓，缺乏優質、統一的用藥交代能力。本研究基于此類問題，擬建立兒科藥師用藥交代標準化培訓體系，旨在為兒科藥師提供系統化的用藥交代培訓，促進窗口服務的同質化，以進一步提升兒科?？漆t院藥師的崗位勝任力。

1 兒童用藥交代需求及兒科專科藥師用藥交代標準化培訓體系設計

1.1 兒童用藥交代需求性分析

作者團隊前期自行設計了3版分別針對不同人群的《兒童患兒用藥交代需求與現狀》調查問卷，分別以青島大學附屬青島婦女兒童醫院（以下簡稱“我院”）門診就診患兒家長、醫院工作的藥師、醫師和護士為調查對象，進行問卷星線上調查，調查時間為2021年7月1日-25日。綜合分析調研結果（圖1）顯示，在患兒層面，21%左右的患兒家長不認可藥師的專業水平；在藥師層面，超過60%的藥師未參加過關于如何對患兒進行用藥交代、指導或教育的標準化培訓；在醫護層面，84%的醫護人員支持藥師為患兒提供標準化的用藥交代。

圖1 兒童用藥交代現狀與需求調研

由于藥師和患兒家長的知識儲備不同，其對于用藥交代的需求也存在一定差異。因此，在對藥師和患兒家長的調研中分別要求被調研者對用藥交代的需求進行選擇。結果（圖2）顯示，藥師認為用藥交代需求排在前3位的依次為藥物的用法用量、用藥時間、特殊注意事項；患兒家長認為用藥交代需求排在前3位的依次為用法用量、用藥時間、藥物適應證。因此，本研究以兩者的藥用交代需求為參考，建立用藥交代培訓內容的標準化框架。

圖2 藥師及患兒家長的用藥交代需求情況

1.2 兒科?？扑帋熡盟幗淮鷺藴驶嘤栿w系的設計

根據對現狀的多方面調研，本研究團隊對用藥交代標準化培訓體系進行思路設計（圖3）。體系分為兩部分，第一部分為用藥交代標準化培訓內容，包括培訓內容總論和各論：總論圍繞藥物共性知識，參考藥師和患兒家長對藥品信息的需求點，依據說明書條目，依次歸納整合形成較為完整的知識概述；各論按照“以病帶藥”的原則，選取兒童常見的系統類疾病，整理各類疾病常用藥物，針對單個藥物，參考其說明書及部分合理用藥軟件中的相關內容，制定統一的用藥交代標準化條目；最終綜合總論和各論形成較為系統的培訓內容。第二部分為培訓與考核，由本研究團隊制定培訓計劃，以我院兒科藥師為培訓目標人群，在院內展開試點培訓并對受訓藥師進行考核，根據培訓時長和成績制定考核標準，對考核不合格的受訓藥師再次培訓。同時結合實際工作中藥師獲得患兒家長感謝信數量、窗口有效評價滿意度及藥師引導患兒家長“回去找醫師”咨詢如何使用藥物次數，來綜合評價培訓效果。

圖3 兒科?？扑帋熡盟幗淮鷺藴驶嘤栿w系構建示意圖

2 兒童用藥交代培訓內容

2.1 用藥交代總論——基本知識

2.1.1 藥物的名稱或作用 由于多數患兒家長對藥物的專業認識不足，且藥物名稱具有通用名和商品名之分，因此對于不同類型的藥物，藥師應根據其特性交代該藥的名稱或作用。如對于退燒藥，藥師應交代患兒家長藥品名稱為對乙酰氨基酚或布洛芬或藥物的商品名，并交代藥物作用為退燒；對于霧化類藥物，藥師應交代患兒家長該藥為霧化用藥，具有平喘作用；對于開具的復方制劑，若含有特殊成分，如含有退燒成分時藥師應及時交代，避免重復用藥。對“一藥多效”的藥物，藥師可根據臨床診斷進行用藥交代或指導。

2.1.2 藥物的用藥劑量 口服藥物的劑量是患兒家長首先關注的問題，由于不同人群文化水平的差異，藥師應交代患兒可以理解的劑量單位（如片、粒、包等）；若有非整劑量用藥時，藥師應指出并交代其如何分劑量用藥[2]。對于非口服藥物，藥師應結合藥物的特點交代患兒家長具體用法用量：對于滴眼液，藥師應交代其為滴眼用、所用滴數等用藥信息；對于外涂洗劑，藥師應交代其為外用、所用毫升數及是否需要稀釋等用藥信息，以免患兒外用藥當口服藥等不良事件的發生。

2.1.3 藥物的使用頻次、時間與間隔 對于用藥頻次與間隔時間，患兒家長可能會有所誤解，藥師應及時予以糾正。一般藥物的用藥頻次為每天數次時，通常以24 h計，根據用藥頻次平均計算間隔時間，如用藥頻次為每天3次時，需間隔8 h，但一些特殊藥物的服藥時間仍以藥品說明書為準，如頭孢拉定口服給藥時需間隔6 h。

2.1.4 藥物的一般使用方法及特殊途徑用藥 對于口服藥物，若可直接服用，如分散片、顆粒、溶液、咀嚼片等，藥師應交代患兒家長直接口服、沖服或嚼服即可；若有特殊的服用要求，如是否需要稀釋、是否可與牛奶、果汁同服等，藥師也應及時交代患兒家長。對于外用藥物，藥師應交代其具體的使用方法及用藥部位；對門診可攜帶的注射類藥物，藥師應明確交代患兒家長注射方式及部位[3]。為方便藥師查閱，本文對部分可與果汁同服的藥物進行了整合，包括：孟魯司特、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、左卡尼汀口服液（部分廠家藥品說明書標明可以）、多巴司肼、伊馬替尼（蘋果汁）、環孢素口服溶液、奧司他韋膠囊（甜味食品：巧克力或玉米糖漿、紅糖水）、托吡酯膠囊（果醬、奶凍等軟性食物）[4]。

2.1.5 多藥并用時用藥順序 疾病診治過程中聯合用藥情況多見，若藥物間存在吸收、代謝、排泄等方面的相互影響，正確的用藥順序不僅可以規避某些不良的相互影響，也可以促進藥物發揮協同互補的作用，對達到臨床最佳治療效果、提高患兒用藥依從性具有一定的推動意義。然而，并非所有藥物用藥順序都有明確的循證醫學證據支持，藥物使用順序受食物、用藥時間等多方面因素的影響。對于常用藥物的用藥順序，藥師可參考藥物相互作用，通過用藥間隔交代患兒家長。例如，患兒同時服用鐵劑和頭孢地尼時，藥師應交代患兒家長“若患兒無明顯胃腸道不適，可餐前1～2 h服用頭孢地尼，餐后2～1 h服用鐵劑，以保證鐵劑和頭孢地尼至少間隔3 h”。然而，臨床用藥種類多變、慢性病患兒個體化用藥明顯，涉及的用藥順序比較廣泛，培訓過程中藥師應學習大量的患兒病例資料，積累豐富的藥物知識，才能保障用藥交代時靈敏快速的反應力。

2.1.6 疾病的用藥療程 藥物療程是為達到臨床治療效果而持續用藥的時間，對于兒童，由于其生長發育的特殊性，無論是藥物代謝還是藥物清除水平都與成人存在較大差異。因此，藥師交代患兒家長合理把握患兒用藥療程對避免由于停藥過早或過晚導致疾病反復或不良反應增加非常重要。然而，用藥療程常受疾病類型、藥物本身及患兒自身等因素的影響，不可一概而論?！短幏焦芾磙k法》指出一般處方不超過7 d常用量，急診處方不超過3 d常用量，慢性病或特殊情況可適當延長，但醫師應注明理由[5]。對于患呼吸、消化類等常見疾病的患兒，藥師可一定程度參考醫師為其開具的處方量及病歷把控用藥療程；對慢性病患兒而言，用藥療程更需要藥師結合其疾病的恢復情況給予個體化的用藥隨訪。本文針對部分兒童常見病用藥療程進行整合，以期為藥師向患兒家長進行用藥交代時提供一定的參考，內容見表1。

表1 兒童部分常見病用藥療程

2.1.7 藥物及藥食間相互作用 藥物相互作用分為藥物與藥物之間（以下簡稱“藥-藥”）、藥物與食物之間（以下簡稱“藥-食”），其中“藥-藥”間相互影響常見于藥效學間的協同、拮抗或藥動學的吸收、分布、代謝、排泄。因此，基于藥物間復雜難辨的相互作用機制及患兒家長取藥時間的有限性，藥師應合理分析兒童常用藥物特點，根據兒童所用藥物類型，僅針對具有臨床意義的相互作用向患兒家長作出必要的交代。此外，兒童常用的肝藥酶誘導劑包括苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、奧卡西平、地塞米松，兒童常用的肝藥酶抑制劑包括紅霉素、克拉霉素、阿昔洛韋、舍曲林、奧美拉唑、丙戊酸鈉[4]，這些藥物臨床應用頻繁，藥師應予以熟記掌握。相較于“藥-藥”間相互作用，“藥-食”間相互作用更受患兒家長關注。若口服藥物與食物存在相互作用，藥師應交代患兒家長注意服藥時間：空腹、餐前、餐中、餐后、餐前餐后均可。對于牛奶、果汁、酒精、含酒精飲料或藥物、葡萄柚汁等是否可與藥物同服，藥師需要了解，必要時對患兒家長進行交代。部分可與牛奶同服的藥物包括：孟魯司特鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、羅紅霉素、消旋卡多曲、雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌、賴氨肌醇維生素B12、潑尼松、羥氯喹等。部分需避免與葡萄柚汁同服的藥物包括：卡馬西平、環孢素、華法林、喹硫平、伊馬替尼、普羅帕酮等。此外，常用的對乙酰氨基酚、酮替芬、丙戊酸鈉、奧卡西平、部分頭孢菌素等與酒精或含酒精的飲料同服存在一定風險，藥師應予以關注。

2.1.8 藥物的不良反應 藥物不良反應按照藥理作用可分為3種類型：發生率高于1%、可以預測的屬于A型不良反應；發生率低于1%、死亡率高、毒理學篩查難以發現的屬于B型不良反應；潛伏期長、長期用藥后才能發現且無明確時間關系的屬于C型不良反應。A型不良反應的發生與用藥劑量相關，一般無需治療，停藥后癥狀即可緩解；B型和C型不良反應通常難以預測，按照分級標準一旦發生，一般屬于中重度，可能造成器官受損甚至危及生命[6]。然而，藥物的不良反應是患兒用藥過程中難以避免的，藥師應根據說明書中標注或最新關于不良反應的報道適度提醒患兒家長注意，以防其過度焦慮或疏忽大意。

2.1.9 藥物的合理貯存和有效期 合格的貯存條件是保障藥物質量的關鍵環節，對其貯存需同時考慮劑型和藥物本身因素的影響。如冰箱環境潮濕容易破壞藥物性狀，因此對要求常溫貯存的藥物一般不建議冰箱貯存；同時藥物的凍融過程可能會導致其效價降低，因此對要求冷藏的藥物不建議冷凍。

患兒家長可通過外包裝查看未開封藥物的有效期，而對于開封或拆零后有效期發生改變的，藥師應交代患兒家長具體的使用效期?！吨袊幍洹芬幎ㄑ塾谩⒍?、鼻用等外涂制劑開封后有效期不超過4周[2]，大部分胰島素制劑開封后通常可在室溫下保存4～6周。然而對拆零分裝后的口服固體制劑而言，《二、三級綜合醫院評審標準實施細則》《醫療機構藥學工作質量管理規范》雖對其拆零環境、操作規程等有明確規定，但對其拆零后的貯存條件、有效期尚未有統一規定，因此，參考《美國藥典》及美國FDA要求，我院對于部分重新包裝的口服固體制劑執行“原則上有效期不超過6個月”的規定[7]。

2.1.10 特殊注意事項 除對用藥劑量、用藥時間、用藥方法、用藥順序及藥物貯存等事項，藥師需交代患兒家長外，針對特殊藥物或特殊疾病的注意事項，藥師也應予以重視，以便形成規范化、流程化的用藥指導。本文歸納了部分兒童用藥注意事項，如下所述。

兒童常見病所用藥物根據用藥后多飲水的原則，注意事項暫歸納為3項：（1）藥物用量較大時可能出現尿液結晶、腎小管沉積、腎結石等，建議每天至少飲水1 500 mL，涉及的藥物包括：阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、復方磺胺甲噁唑、阿昔洛韋、伐昔洛韋、羥基脲；（2）藥物用于嚴重腹瀉時為補充流失的水分，建議每天至少飲水1 500 mL，涉及的藥物包括：蒙脫石、布拉氏酵母菌；（3）可能影響體溫調節需要多飲水，涉及的藥物包括：阿立哌唑、喹硫平。此外，對于治療兒童喘憋吸入用激素類藥物，如布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，為防止口腔念珠菌感染，藥師應交代患兒家長用藥后需漱口。

慢性病患兒用藥需特別交代的注意事項如下。（1）癲癇患兒用藥期間藥師應交代患兒家長注意：①用藥期間有產生自殺想法和行為的風險，應密切監測患兒是否有情緒低落、緊張的變化；②抗癲癇藥應避免突然停藥，以免誘發癲癇發作；③用藥期間可產生眩暈及嗜睡、反應能力受損等癥狀；④部分抗癲癇藥用藥期間需定期監測血藥濃度或多種臨床指標（體質量、肌酐、血清鈉）。（2）治療兒童風濕、過敏性紫癜等免疫系統類疾病，長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑期間，藥師應交代患兒家長注意：①用藥期間可能出現免疫力低下，增加感染概率；②長期用藥及停藥后6個月內不要接種疫苗；③長期使用糖皮質激素期間需根據病情逐漸減量，不可突然停藥；④用藥期間定期監測兒童生長發育和說明書要求的臨床指標[4，8]。

2.2 用藥交代各論——具體藥物

由圖3所示，本研究團隊針對不同類型的疾病構建藥師培訓內容的各論部分，整體上形成用藥交代的標準化培訓框架。該部分內容圍繞疾病概述、藥物治療方案和常用藥物用藥交代3個方面進行。常用藥物用藥交代的內容通過參考前期問卷結果設置統一的用藥交代條目，而條目下又分別設置單藥的患兒用藥交代和單藥的藥師知識儲備，其中單藥的患兒用藥交代是基于用藥知識進行提煉總結后，所得出的每種藥物需交代的關鍵點，而單藥的藥師知識儲備包括主要用途、使用劑量等9個相關條目。以呼吸系統為例，共簡要概述上呼吸道感染、毛細支氣管炎、肺炎、咳嗽、哮喘5類兒童常見的疾病，并整合了該系統兒童常見病藥物治療方案，按照藥理作用將所涉及的藥物分為7類，共26種藥物，包括布洛芬、右美沙芬、布地奈德、孟魯司特、小兒氨酚黃那敏等。如圖4所示，具體單個藥物的培訓內容主要圍繞患兒用藥交代和藥師知識儲備兩部分進行，其中藥師知識儲備模塊包括的內容全面，能更好地增強藥師對于藥物的全面掌握，可主要用于藥師的日常培訓與考核；鑒于藥品調配窗口人流量大的特點，患兒用藥交代模塊力求抓使用關鍵點、用詞簡單易理解，并結合藥品貼標簽等形式輔助窗口藥師對患兒家長更好地進行同質化、標準化的用藥交代[9—11]。目前，已形成對兒童常見呼吸系統、消化系統、神經系統及感染性疾病的用藥交代標準化內容。

圖4 布地奈德用藥交代標準化示例

3 培訓及考核

3.1 標準構建

根據課題設計思路，明確本次培訓對象為醫院藥師，主要是調劑藥師。按照疾病所屬系統對我院藥師進行試點培訓，培訓頻次為每月1次，初步分為基本知識部分和呼吸系統、消化系統、神經系統及感染等模塊?？己嗽u價指標如圖3所示，以培訓次數為時間節點，將培訓前藥師日?？己顺煽兣c培訓后作對比，評價藥師的培訓效果。同時統計培訓前1個月與每次培訓后1個月，藥師收到患兒家長感謝信的數量、窗口有效評價滿意率、藥師引導患兒家長“回去找醫師”咨詢如何使用藥物的次數，以這3個方面輔助評價培訓對實際窗口用藥服務改進情況的影響。

3.2 初步考核結果

目前基于我院藥師進行小范圍培訓，并對培訓結果進行分析，具體分為兩方面：（1）藥師考核成績。分別抽取我院藥師參與培訓后的考核成績，并與培訓前進行對比。結果顯示（表2），第1次培訓后考核成績優秀率和良好率達64.77%，較培訓前提高6.68%，第2次培訓后可達78.10%，較培訓前提高20.01%；考試不合格率培訓前為9.53%，第1次培訓后降為4.75%，第2次培訓后不存在成績不合格人員。（2）窗口用藥服務改進情況。培訓前藥師從未收到過患兒家長對其專業服務的感謝，2次培訓后在我院院長信箱或意見箱藥師陸續收到患兒家長感謝信14封。同時，調取窗口評價器的滿意度評價發現，培訓2次后患兒家長有效評價滿意度由培訓前的6.78%上升至8.45%。此外，藥師引導患兒家長“回去找醫師”咨詢如何使用藥物的次數從培訓前1個月的912次下降到684次，窗口改進效果初步顯現。

表2 兒科?？扑帋熡盟幗淮嘤柨己顺醪皆u價結果

此外，培訓后藥師改進的部分用藥交代實例如下。（1）用藥方法的交代：對環酯紅霉素干混懸劑，培訓前藥師未關注服用方法，發藥時不作交代；培訓后藥師把“藥物需涼開水溶解后空腹服用”作為關鍵點，對患兒家長進行同質化用藥交代，避免不合理用藥方法對藥物吸收的影響。（2）外用藥物的使用交代：對復方丁香開胃貼，培訓前藥師未作交代，家長容易誤以為是口服藥；培訓后藥師把“外用”作為關鍵點進行交代，并告知患兒家長具體的外用部位和使用方法。（3）用藥劑量的交代：對頭孢克肟干混懸劑，培訓前的用量由藥師統一貼標簽，未作口頭交代，若患兒非整劑量用藥時（如0.2袋），家長容易將0.2袋看成2袋；培訓后藥師把“非整劑量用藥時口頭交代與貼標簽相結合”作為關鍵點，交代患兒家長可以理解的給藥劑量。（4）特殊劑型的交代：對布地奈德福莫特羅粉吸入劑，培訓前藥師交代患兒家長回家查閱說明書或詢問醫師使用方法；培訓后藥師改進服務方式，在專門設置的咨詢窗口向患兒家長演示如何使用。

4 總結

本研究以兒童常用藥物為抓手，在我院初步探索建立兒科藥師用藥交代標準化培訓體系，從目前初步評價結果可以看出，本培訓可以夯實藥師的藥學基礎知識，并提升調劑藥師的窗口服務水平。此外，培訓后藥師窗口用藥交代能力的提升也帶動了患兒家長對醫院藥房的滿意度提升，契合了目前“以患兒為中心”的醫院建設方向，也可以作為提升我院藥師崗位競爭力及醫院影響力的重要舉措之一。但成熟的培訓體系不僅需設置標準化的培訓內容，還需要經過多方面的考核評估，才能形成完善的體系進行推廣。因此，建立一定的培訓內容進行試點培訓和初步簡單考核評價后，如何進行更完善的考核評價將是下一步研究的重點。