加速康復外科理念對結直腸癌合并糖尿病患者術后應激反應和并發癥的影響

陳 淵 林恒軍

金華市人民醫院外科，浙江金華 321000

據統計，2019 年全球共有4.63 億糖尿病患者，而中國就有1.164 億，位居全球第一，且糖尿病發病率逐年增加，使得結直腸癌合并糖尿病的發病率也相應提高[1-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是麻醉師、醫生、護士及患者等多方主體共同合作，在術前、術中和術后用各種已被證實有效的方法減少手術應激反應及并發癥發生，從而幫助患者盡快康復。臨床上已充分證實ERAS理念對患者的圍手術期治療具有一定的積極作用，有助于降低應激反應，控制各類并發癥，對結直腸癌合并糖尿病患者的治療有一定的促進作用[4-6]。本文將探討ERAS 對結直腸癌合并糖尿病患者術后應激反應及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月于金華市人民醫院行經腹結直腸癌根治術且合并糖尿病的患者102 例。納入標準：①經病理學檢查確診為結直腸癌；②依據1999 年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準確診的2 型糖尿病，即滿足糖尿病癥狀+空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0mmol/L 或餐后2h 血糖≥11.1mmol/L；③年齡18～80 歲；④術前未行放化療等抗腫瘤治療。排除標準：①急診患者或姑息性手術，需聯合切除胰腺、膀胱等器官者；②有嚴重心、腦等臟器功能障礙者；③合并腸梗阻者；④合并免疫系統缺陷、胃食管反流患者；⑤體質量指數＞30kg/m2或＜15kg/m2者；⑥可能出現氣管插管難以實施者；⑦術前接受腸外營養支持者；⑧其他類型糖尿病患者或由藥物引起血糖升高者。其中男55 例，女47 例；年齡34～69 歲，平均（63.0±3.6）歲；糖尿病病程3～12 年，平均（8.2±0.6）年；根據圍手術期處理方法不同將患者分為對照組和觀察組，每組各51 例。兩組患者的性別構成、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表l。本研究經金華市人民醫院倫理委員會批準（批件號：IBR-2020014-R），入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均做好術前準備工作，控制血糖，術前糖化血紅蛋白＜7.0%，FPG≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L，尿酮體（-），尿糖（-）～（+）。根據患者的腫瘤部位不同施行手術。手術當天清晨胰島素減量至前一日的50%，術中靜脈滴注短效胰島素，葡萄糖、胰島素的比例為3:1，嚴格監測患者的血糖水平，及時調整補液速度及葡萄糖和胰島素比例，使術中血糖水平＜8.33mmol/L。術后根據患者血糖變化情況決定胰島素靜脈滴注的劑量和間隔時間，避免出現低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等情況。術后血糖控制目標：FPG≤8.0mmol/L，餐后2h 血糖≤10.0mmol/L。兩組患者的圍手術期處理方案見表2。患者飲食穩定，體溫正常，無痛或服藥后疼痛緩解，血糖穩定，切口愈合良好，能夠自主活動，即可辦理出院。

1.3 觀察指標

兩組患者分別于術日清晨、術后第l、3 天抽取空腹靜脈血，測定C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、皮質醇（cortisol，Cor）水平，記錄并比較兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析處理。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）描述，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的應激反應指標比較

兩組患者的術前血清CRP、IL-6、Cor 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），手術后，兩組患者的血清CRP、IL-6、Cor 水平均顯著高于本組術前（P＜0.01），但觀察組患者的血清CRP、IL-6、Cor水平均顯著低于對照組（P＜0.01），見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的圍手術期處理方案

表3 兩組患者手術前后的應激反應指標比較（ ）

表3 兩組患者手術前后的應激反應指標比較（ ）

2.2 兩組患者的術后并發癥發生情況比較

觀察組2 例患者出現切口感染，2 例患者出現惡心嘔吐、腹脹；觀察組患者的總并發癥發生率顯著低于對照組（7.8% vs 47.1%，χ2=9.887，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，我國糖尿病患者不斷增加，結直腸癌合并糖尿病患者的數量也在不斷攀升[7-9]。糖尿病可影響結直腸癌患者預后，降低其生存率。本研究發現，與常規圍手術期處理相比，給予ERAS 理念指導下圍手術期處理的患者應激反應明顯減輕，并發癥發生率更低，充分體現ERAS 理念在結直腸癌合并糖尿病患者圍手術期治療中的優勢[10-13]。

ERAS 理念對患者的應激反應的作用機制如下：①E RAS 理念不推薦術前采用機械性腸道準備和放置胃腸減壓管、導尿管，以減少對患者的創傷，避免腸道內細菌移位，進而降低術后吻合口瘺及腹腔感染的發生率[14]。② ERAS理念建議術前口服葡萄糖和短時間禁食，可有效避免長時間禁食對患者機體帶來的刺激，減輕患者的應激反應，同時改善術后患者胰島素抵抗和營養不良的情況[15,16]。ERAS③理念建議術中采用硬膜外麻醉，術后采用硬膜外鎮痛可阻斷交感神經對疼痛刺激的傳入，進而減輕術后疼痛對患者的應激反應。

ERAS 理念建議術中保溫，避免患者因低體溫而導致凝血功能異常，進而影響預后；此外，術中限制補液量，可避免體內液體潴留及組織水腫，減少心血管負荷，降低術后肺部感染的發生率[17]。術后早期活動與進食可促進胃腸蠕動，減少肌肉消耗，避免下肢深靜脈血栓形成[18]。

綜上所述，ERAS 理念可減輕結直腸癌合并糖尿病患者的應激反應，降低并發癥發生率，具有臨床推廣應用價值。