根管治療聯合牙周翻瓣術對牙周牙髓聯合病變患者牙周指標和齦溝液炎癥因子的影響

陶遠躍 陳耀俊

浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區口腔科，浙江杭州 311100

牙周牙髓聯合病變指患者同一牙齒的牙髓和牙周組織同時被細菌感染而引起的炎癥聯合病變，表現為牙髓和牙周的雙重損害[1]。由于牙髓和牙周組織的解剖結構相互連通，感染可在兩者之間相互擴散，當細菌感染其中一方后，會沿著牙本質小管、側支根管、根尖孔等互通結構感染另一方，最終導致牙周牙髓聯合病變的形成[2,3]。根據1999 年美國牙周學會提出的分類標準，牙周牙髓聯合病變按感染來源可分為牙髓病引起牙周病變、牙周病引起牙髓病變、牙周與牙髓病變并存[4]。牙周牙髓聯合病變好發于中老年群體，近年來隨著人口老齡化的加劇發病率呈上升趨勢，常表現為牙齦出血、牙齒疼痛或松動等，若不及時治療，會損傷牙槽骨，甚至必須拔除患牙[4]。根管治療為目前常用治療方式，但牙周深部組織的感染難以清除，導致患者復發。研究顯示，根管治療聯合牙周翻瓣術可有效清除患者牙周深部組織感染，對改善患者病癥具有一定幫助[5]。因此，本研究將從牙周指標、齦溝液炎癥因子、細菌感染狀況等方面探究兩種治療方式應用于牙周牙髓聯合病變的治療效果，旨在為臨床治療提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1～12 月浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區收治的76 例牙周牙髓聯合病變患者，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各38 例。納入標準：①經臨床及X 線片檢查確診為牙周牙髓聯合病變；②患者基本生命體征平穩，營養狀況良好；③近1 個月內未使用抗生素治療；④患者觀察指標及隨訪結果完整。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性；②既往有頜面部手術史者；③患有嚴重臟器疾病者；④合并重度高血壓者；⑤合并重癥甲狀腺疾病者；⑥合并腫瘤、結核病者。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區倫理委員會批準（批件號：倫審2020第001 號）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者均給予牙周、牙髓基礎治療，患牙齦上潔治、齦下刮治后，用0.5%甲硝唑與3%雙氧水交替沖洗牙周袋。牙髓病引起牙周病變：牙周治療應在根管治療后2～3 個月視情況決定是否進行；牙周病引起牙髓病變和牙周與牙髓病變并存：應在牙髓感染得到控制后再行牙周治療。對照組患者給予根管治療，打開根管，充分引流膿液，同時口服抗生素，癥狀緩解后，對根管徹底去腐，用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗并干燥，進行根管預備。1～2 周復查無膿液及無癥狀后，再行根管填充。所有患者均先行齦上潔治和根管治療，根管治療后1 周再行齦下刮治。觀察組患者在對照組治療基礎上聯合牙周翻瓣術治療，根管治療6～8 周后行牙周翻瓣術，切開患者牙周病變區并翻瓣，使其充分暴露，徹底清除病理性肉芽組織，刮除牙石、內毒素侵蝕的牙骨表面等，然后將齦瓣縫合復位。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 治療3 個月后進行療效評價。顯效：臨床癥狀明顯緩解，牙周探診無出血，X 線顯示牙周袋明顯變淺或消失，根尖暗影明顯縮小或消失，牙髓骨骨質重建；有效：臨床癥狀緩解低于顯效水平，但已基本緩解，叩診略微不適，X 線片顯示牙周袋明顯改善，根尖暗影縮??；無效：臨床癥狀未達到以上水平，或病情加重，X 線片顯示牙周袋加深，根尖暗影不變或增多。

1.3.2 牙周指標 分別于治療前和治療后3 個月檢查患者的牙周指標，包括牙周袋探診深度（probing pocket depth，PD）、探診出血指數（bleeding index，BI）、牙齦指數（gingival index，GI）、菌斑指數（plaque index，PLI）、牙齒松動度（tooth mobility degree，TM）。①PD：采用Fiorida 探針多次探測牙周袋深度，取平均值；② B I：取值范圍0～5 分，0 分為探診未見出血，分數越高牙齦炎癥和出血程度越高；③G I：探診和視診正中唇緣、唇乳頭、舌側齦緣4 個牙面，取均值，0 分表示牙齦健康，1 分表示輕度炎癥，2 分表示中度炎癥，3 分表示重度炎癥；④ PLI：采用視診加探診的方式，以菌斑數量和厚度計分，查近、遠中、正中頰面及舌面，總分取均值，0 分表示無菌斑，1 分表示齦緣區牙面有較薄菌斑，2 分表示有中量菌斑，3 分表示有大量菌斑；⑤T M：0 分表示牙齒健康，1 分表示牙齒輕度松動，2 分表示牙齒中度松動，3 分表示重度松動。

1.3.3 齦溝液炎癥因子 分別于治療前、治療后3個月檢查患者齦溝液中的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、基質金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）等炎癥因子水平。患者待測牙面的齦上菌斑去除后隔濕干燥，將事先準備好的濾紙條置于患者齦溝中，并放置30s 后取出，采用酶聯免疫吸附測定法檢測TNF-α、IL-6、MMP-8 水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3.4 細菌感染情況 分別于治療前、治療后3 個月檢查患者的牙周細菌感染情況，取患者牙周袋內分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，并計算細菌感染率及感染清除率。感染清除率=（清除例數/總例數）×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料符合正態分布的用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的牙周指標比較

治療前，兩組患者的PD、BI、GI、PLI、TM 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PD、BI、GI、PLI、TM 均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的PD、BI、GI、PLI、TM 均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的牙周指標比較（ ）

表3 兩組患者治療前后的牙周指標比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-6、MMP-8 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6、MMP-8 均顯著低于本組治療前，且觀察組的TNF-α、IL-6、MMP-8 均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較（，ng/ml）

表4 兩組患者治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較（，ng/ml）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后的細菌感染情況比較

治療前，兩組患者的細菌感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的細菌感染率顯著低于對照組（P＜0.05），且觀察組患者的感染清除率顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的細菌感染情況比較[n（%）]

3 討論

牙周牙髓聯合病變主要是厭氧菌感染，其致病因素主要為致病病原菌及其相關毒性產物，當患者發生牙周牙髓聯合病變時，厭氧菌易在根管、牙周及兩者之間的通路擴散，并產生大量感染相關產物，因此該疾病治療的原則為消毒抗菌、清除感染[6]。牙周牙髓聯合病變具有病程長、易復發的特點，只有徹底清除髓內及齦下的病原菌，使口腔微環境得以改善，才能減少疾病復發[7]。根管治療是治療牙周疾病、牙髓疾病及根尖周疾病最主要的方式，徹底清除根管內病原菌感染和較好地封閉根管是衡量根管治療成功與否的關鍵；成功的根管治療可促進根管內組織愈合，避免病原菌再次感染[8,9]。但由于牙周牙髓聯合病變在口腔中的感染部位較為復雜，各患者的牙齒內根管結構差異較大，疾病進展也不同，根管治療的療效不一，單純采用根管治療無法達到較為滿意的治療效果。牙周基礎治療雖可除去牙石及牙菌斑，較好地控制牙齦炎癥，但仍無法徹底清除患者牙周袋內感染的病原微生物，而牙周翻瓣術可減輕或消除牙周袋內感染，彌補這一缺陷。

牙周翻瓣術通過不同手術切口分離患牙牙齦及其下方組織，充分暴露牙槽骨和根面，以利于病變組織及牙菌斑、牙石的徹底刮除，起到減輕或消除牙周袋、防止炎癥進一步惡化的作用[10,11]。研究表明，根管治療聯合牙周翻瓣術可明顯改善牙周牙髓聯合病變患者的預后[12]，與本研究結果一致。PD、BI、GI、PLI、TM 等牙周指標可反映患者的牙齦狀況、牙周清潔度及口腔健康狀態[13]。牙周牙髓聯合病變發生時，病原菌刺激機體免疫系統產生大量炎癥因子，從而引發患者的炎癥反應[14]。齦溝液中的TNF-α、IL-6、MMP-8 是與牙周牙髓聯合病變相關的炎癥因子，可評估宿主對病原菌的自然反應，其中TNF-α 參與牙周韌帶降解的調節，與牙槽骨的吸收有關；IL-6 主要由T 細胞分泌，引起牙周組織的局部炎癥反應，并損傷牙周組織，促進疾病進展；MMP-8 主要由中性粒細胞產生，與牙周組織的健康狀況密切相關，其表達水平越高，炎癥反應越重[15-17]。此外，觀察組患者的治療總有效率較高，治療后PD、BI、GI、PLI、TM 等牙周指標及TNF-α、IL-6、MMP-8等炎癥因子水平均低于對照組，且治療后觀察組患者的細菌感染率顯著低于對照組，感染清除率顯著高于對照組，提示根管治療聯合牙周翻瓣術可降低患者的細菌感染率，并改善患者的牙周指標，從而有利于降低患者機體炎癥反應，對改善患者病癥有所幫助。

綜上所述，與單純根管治療相比，根管治療聯合牙周翻瓣術可明顯改善牙周牙髓聯合病變患者的牙周指標，減輕炎癥反應，降低患者的細菌感染率，具有較好的臨床療效。