巨大啞鈴型腰椎神經鞘瘤1 例并文獻復習

劉永濤 丁凌志 趙福江

臺州市中心醫院（臺州學院附屬醫院）骨科，浙江臺州 318000

啞鈴型椎管腫瘤因同時涉及椎管內、椎間孔、椎管外多個部位，手術切除難度較大[1]。啞鈴型椎管腫瘤占椎管腫瘤的13.7%～17.5%[2,3]；可分為4種類型，其中Eden4 型為腫瘤主要起源于椎間孔并向椎管外發展，腫瘤主體位于椎管外。因腫瘤起源于椎間孔，主體位于椎間孔外，故傳統的后方手術入路治療比較困難，且創傷大，出血多，神經損傷的風險較高。本文報道1 例巨大啞鈴型腰椎神經鞘瘤患者，采用腰椎斜外側入路治療取得良好臨床效果。

1 病例資料

患者男性，32 歲，因“體檢發現腰椎旁占位1個月”于2020 年6 月22 日就診于臺州市中心醫院；患者1 個月前體檢查泌尿系B 超發現左腎外下方低回聲區，進一步完善腹部CT 提示腰3 左側椎間孔旁軟組織腫塊，主要臨床表現為腰部酸痛，左下肢無明顯神經癥狀。患者一般情況可，否認高血壓、糖尿病、心腦血管、呼吸系統、腎臟、肝臟疾病病史；否認外傷、手術、藥物過敏史；腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：T3～4左側椎間孔、椎旁可見腫瘤性改變，并侵及T3椎體。腰椎CT 示：T3～4左側椎間孔、椎旁可見腫瘤性病變，伴骨質吸收，見圖1。

圖1 患者術前CT 和MRI 圖像

患者全身麻醉后經腰椎斜外側入路行腫瘤摘除術。患者取右側臥位，C 臂機透視定位T3～4椎間盤水平，在側方做一長約5cm 的斜切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，剝離腹膜后脂肪組織，顯露腰大肌，保護輸尿管，經腰大肌肌間隙分離，顯露腫瘤組織，見圖2。可見腫瘤呈暗紅色，質軟，包膜完整。鈍性分離包膜。因腫瘤較大，采取分塊切除。最終將椎旁、椎間孔及椎體骨內腫瘤組織完全切除。術畢返回病房，第2 天下床活動。術后病理回報為神經鞘瘤。術后10 個月復查腰椎MRI 顯示神經鞘瘤未復發，見圖3。

圖2 腰椎斜外側入路顯露腫瘤，箭頭示神經鞘瘤

圖3 患者術后10 個月的MRI 圖像，腫瘤組織完全切除無復發

2 討論

神經鞘瘤是由組成神經鞘的施萬細胞引起的良性腫瘤。椎旁神經鞘瘤并不少見，其好發于頸椎椎旁，其次是胸椎椎旁[3]，腰椎椎旁相對少見。Eden[1]根據啞鈴型神經鞘瘤在椎管及椎旁占位情況將其分為4 型，即硬膜內外型、硬膜內外并椎旁型、硬膜外并椎旁型和椎間孔并椎旁型。本病例屬椎間孔并椎旁型，腫瘤位于椎間孔及椎旁，同時伴有腰椎椎體骨侵蝕，呈典型的啞鈴型。

啞鈴型神經鞘瘤因其位置特殊，傳統手術術式切除腫瘤難度較大[4,5]。由于關節突及橫突的阻擋，腰椎后正中入路及肌間隙入路均較難到達椎旁腫瘤，術中出血量較多，且存在神經損傷的風險。

內鏡輔助下切除腰椎啞鈴型神經腫瘤是一種趨勢。Shi 等[6]報道3 例腹腔鏡輔助下切除腹膜后啞鈴型神經鞘瘤，取得較好效果。徐希德等[7]報道3 例腹腔鏡下經腹膜后間隙前路切除Eden4 型啞鈴型腰椎神經鞘瘤，取得良好效果。但腹腔鏡操作屬于普外科專科技術，脊柱外科醫生對該操作不熟悉，常需要科室間團隊合作，配合及切除難度較大。也有團隊采取微通道下脊髓腫瘤切除[8,9]，但該術式在操作中存在術中腫瘤定位、巨大腫瘤切除困難及術中止血不徹底、并發癥多等不足[10,11]。Lee 等[12]報道3 例經椎旁微創通道下切除椎體旁腫瘤取得成功，但該操作仍需切除關節突才能到達病變部位。事實上，并非所有的椎管神經鞘瘤均可應用微通道手術切除，可否應用微通道技術與腫瘤的大小和特征有關。一般腫瘤長度超過2 個節段或腫瘤在椎間孔外生長廣泛是微通道手術的相對禁忌證[13]。

近年來，部分學者使用半椎板切除入路治療椎管內腫瘤取得良好效果，術后并發癥少[14-16]。半椎板入路可將不同節段、不同大小的椎管內外啞鈴型腫瘤完整切除，術后獲得滿意的臨床效果[17]。但該術式術后易并發腦脊液漏，術中保護硬脊膜的完整性、避免損傷及損傷后仔細而有效地修補是預防腦脊液漏的關鍵所在[18]。雖然大多數硬膜外神經鞘瘤術中硬膜并無顯性損傷，但臨床工作中仍有術后腦脊液漏的發生，一般有以下幾種情況：①硬膜壁與神經鞘瘤發生粘連，術中分離時操作不當出現硬膜壁輕微損傷；②腫瘤累及神經根袖，在切除神經鞘瘤過程中根袖處的硬膜壁損傷；③術中分離腫瘤過程中損傷硬膜，雖術中已做仔細修補，但術后因長期慢性外滲，局部愈合不佳，仍可形成腦脊液漏。為避免繼發腦脊液漏的發生，術中操作應輕柔，必要時結扎神經根斷端[18]。神經鞘瘤切除后適當處理殘腔也可在一定程度上避免腦脊液漏的發生；術中難以發現的腦脊液漏，同樣可填塞自體組織加以預防；積極縫合殘腔周圍肌肉及筋膜組織，可將腦脊液漏局限在深部，從而減少傷口滲液及繼發感染[19]。

腰椎斜外側入路治療腰椎間盤病變在臨床應用較多，該手術入路可通過鈍性分離腹外側肌、腹內側肌、腹橫肌后，經腹膜后間隙直達腰大肌、椎體及椎間盤側方，不需要切除椎板及關節突，因此，具有手術簡單、出血量少、神經損傷風險小的優點[20,21]。由于Eden4 型神經鞘瘤位于椎間孔及椎體旁，經腰椎斜外側入路治療具有一定優勢。Safaee 等[21]曾于2018年報道1 例經側方腹膜后入路切除椎間孔外神經鞘瘤的病例，他們認為該術式為微創通路，可保護肌肉，出血量少，住院時間短。但Safaee 等認為該手術僅適用于單純椎間孔外的腫瘤，而位于椎間孔的腫瘤則無法切除，采用后路手術更為合適。

本病例中，腫瘤雖然位于椎間孔，但由于部分椎體及關節突的骨組織被腫瘤侵蝕吸收，經腰椎斜外側入路可到達椎間孔，并成功將椎間孔內的腫瘤組織取出。經10 個月隨訪，腫瘤無復發，證明該手術入路可應用于Eden4 型神經鞘瘤的治療，可作為腰椎旁啞鈴型神經鞘瘤治療的一種新選擇，值得臨床進一步推廣。