抑郁癥病人抗抑郁藥物治療中2次發生肺栓塞：2例報道

周柳青 周計雪 柳毅

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致,以肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現[1],多繼發在既往有長期臥床、骨折、惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓等基礎疾病的病人中[2]。目前抗抑郁藥與PTE的關系鮮有報道。現將2例長期服用抗抑郁藥、既往無PTE典型高危因素、第一次發生PTE后給予抗凝治療好轉,停抗凝藥后再次復發PTE的病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 病人女性,64歲,無業在家。既往有高血壓病史10余年,長期每天1次服用倍他樂克緩釋片47.5 mg治療,血壓控制在(108～126)/(68～80) mmHg之間。有抑郁癥病史20余年,長期每天1次服用帕羅西汀50 mg。1年半前因“暈厥”至當地醫院就診,診斷為“PTE”,在當地醫院給予華法林抗凝治療,治療6個月后復查CT肺動脈造影(CTPA),提示血栓吸收完全。半年前停用華法林抗凝治療。此次因“黑矇伴胸悶半天”入院,發病時無胸痛、咯血、呼吸困難,無外傷、骨折及長期臥床史。入院查體血壓:118/70 mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,雙下肢無水腫。心電圖:竇性心律,房性早搏。D-二聚體:4.26 mg/L;B型鈉尿肽前體:111.9 ng/L;血氣分析:pH為7.405,二氧化碳分壓為40.9 mmHg,氧分壓為79.2 mmHg,氧飽和度為96.4%。抗心磷脂抗體陰性。CTPA檢查:兩肺動脈段主干及雙側分支動脈多發肺栓塞。雙下肢血管超聲未見靜脈血栓。診斷:肺栓塞(復發)低危組,抑郁癥。繼續予以抗抑郁癥治療,同時給予低分子肝素序貫華法林抗凝治療,根據國際標準化比值(INR)監測結果及時調整華法林使用劑量;抗凝治療中無咯血、消化道出血或顱內出血等。3個月后復查CTPA提示血栓吸收完全,目前持續服用華法林抗凝治療。隨訪5年未見 PTE 復發,且抑郁癥控制良好。

1.2 病例2 病人女性,79歲。既往有高血壓病史10余年,長期每天1次服用氨氯地平片 5 mg降血壓治療,血壓控制在(110～130)/(72～90) mmHg之間。抑郁癥病史10余年,長期每天1次服用舍曲林片50 mg。2年前外院診斷PTE,給予利伐沙班抗凝治療,6個月后復查CTPA提示血栓吸收完全,1年前停用利伐沙班抗凝治療。此次因“間斷頭暈、乏力1周,加重半天”入院,發病時無咳嗽及咯血,無胸痛及呼吸困難;無外傷、骨折及長期臥床史。入院查體血壓:124/76 mmHg,神志清,口唇無紫紺,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,雙下肢無水腫。D-二聚體:4.89 mg/L;B型鈉尿肽前體:83.62 ng/L。抗心磷脂抗體陰性。雙下肢血管超聲未見靜脈血栓。CTPA檢查示:右側上、下肺動脈主干及分支多發充盈缺損,考慮肺栓塞。診斷:肺栓塞(復發)低危組,抑郁癥。繼續給予抗抑郁藥物治療,同時給予利伐沙班抗凝治療,治療中無咯血、消化道出血或顱內出血等。6個月后復查CTPA提示血栓吸收完全,目前持續每天1次服用利伐沙班 20 mg抗凝治療。隨訪4年未見PTE復發,且抑郁癥控制良好。

2 討論

本組2例復發PTE病人年齡>60歲,無免疫相關疾病及易栓癥家族史,未發現PTE常見繼發性因素如骨折、近期手術、腫瘤、下肢深靜脈血栓(VTE)等,無慢性肝、腎、心功能不全,故不考慮常見繼發性PTE。有文獻指出,高血壓是肺栓塞發病的危險因素[3]。長期控制不達標的血壓會使動脈血管彈性減低,血管內皮功能障礙,內皮下膠原纖維暴露,激活血管內凝血途徑,血液呈現高凝狀態,可能誘發血栓形成。本組2例病人既往血壓控制平穩,入院時測得血壓正常,考慮由高血壓原因引起的PTE可能性相對較低。2 例病人均患有抑郁癥病史數年,長期給予帕羅西汀、舍曲林等抗抑郁類藥物控制病情,而帕羅西汀、舍曲林屬于5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑,國外有個案報道顯示,5-HT再攝取抑制劑與深靜脈血栓形成(DVT)及靜脈血栓導致的血栓栓塞事件具有相關性[4]。Wu 等[5]發現,5-HT 再攝取抑制劑有明顯的增加VTE的風險,同時使用2種或更多種抗抑郁藥也會增加VTE的風險。并且有研究表明,使用抗精神病藥物可顯著增加VTE及PTE風險[6-7]。因此,我們不能排除PTE的發生可能與長期口服抗抑郁類藥物有關。

本組病人在抗抑郁藥物治療中出現PTE復發。研究發現,PTE病人1年、2年PTE復發率分別為4.5%、7.3%[8];也有研究發現,男性、高齡、高BMI、近端DVT、持續右心功能不全、抗凝療程不足、基礎心肺疾病、特發性PTE等可能使得PTE復發的風險增加[9]。另外有研究發現,活動性腫瘤、抗凝劑未快速達標是PTE復發的獨立危險因素[10],但目前尚無與PTE復發相關的明確定論。本組病人無上述獨立危險因素,在停用抗凝藥物后出現PTE復發是否與抗抑郁藥物有關,尚不明確。

2例病人均為老年人。研究顯示,年齡是VTE的獨立危險因素,隨著年齡的增長,VTE的發病率逐漸增高[11]。2例病人均為女性,可能因為女性病人容易出現體內激素水平異常,加上抗精神類藥物會增加垂體催乳素的分泌,導致高催乳素血癥。催乳素是血小板的激動劑,因而容易誘發血栓形成[12]。2例病人血D-二聚體水平均升高,D-二聚體是血栓中交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物,是一個特異性的纖溶過程標志物[13]。一般認為,D-二聚體陰性基本可以排除PTE,升高時須警惕PTE的發生[14-15]。本組2例病人均因D-二聚體水平升高行CTPA明確PTE。

因目前無應用抗抑郁藥物出現PTE的后續治療方案的相關報道。對于抑郁癥病人抗抑郁藥物治療中發生PTE,是停用抗抑郁藥物還是更換抗抑郁藥物治療?抑或繼續原方案抗抑郁治療,同時給予長期口服抗凝藥物治療?我們綜合評估病人臨床表現,選擇繼續原抗抑郁治療方案,同時給予長期口服抗凝藥物治療,隨訪4～5年,未發現血栓復發,未見致命性顱內出血或消化道出血等。因此,對于這類病人,我們認為繼續原抗抑郁藥物治療方案,選擇長期抗凝藥物治療方案是可行的。

因抑郁癥臨床表現及抗抑郁藥物不良反應等導致病人對外界事物反應緩慢,病人不主動表達各種臨床癥狀,容易出現PTE誤診或漏診,故預防PTE的發生非常重要。病人家屬及臨床醫師應當熟悉PTE的危險因素,采取預防措施,包括鼓勵病人肢體鍛煉、穿彈性長筒襪等,對于高危病人給予預防性使用抗凝藥物治療。

綜上所述,目前對抗抑郁藥物與PTE關系的機制尚不清楚,有待進一步研究。對于需要行長期抗抑郁藥物治療的老年抑郁癥病人,給予原抗抑郁藥物治療的同時給予長期抗凝藥物的治療方案是可行的。