基于EndNote在線糖尿病足研究的文獻計量分析

王建紅 謝雪梅 李艷清 陶友倫

(1寧波大學醫學院附屬醫院手足外科，浙江 寧波 315020；2衡陽師范學院圖書館；3湖南省衡東縣疾病預防控制中心應急辦；4江蘇省徐州市中心醫院足踝外科)

自2005年的“世界糖尿病日”被確定為“糖尿病足保健日”以來。“微血管并發癥與足部保健”一直是各國《糖尿病醫學診療標準》中的重要內容之一〔1〕。糖尿病足(DF)發生率高達25%〔2〕，以中老年人為首，其發病機制仍不甚明了〔3〕。全世界每年因DF而被截肢的患者上百萬，平均每30 s便有一位糖尿病患者失去下肢〔4〕。1934年,國外就有了關于“糖尿病足壞疽截肢的效果及其處理原則”的專題報道〔5〕，而在我國，針對國人DF相關病例的第1篇學術報道見于1979年〔6〕。1980年首次在《國外醫學(內科學分冊)》上刊出“糖尿病足病的治療和預防”的摘要〔7〕，針對國人糖尿病肢端壞疽病例的第1篇學術報道見于1984年〔8〕。盡管我國在這方面起步晚，但進入21世紀后，尤其自2010年始，我國各類期刊上正式發表與DF相關的論文數量超過1 000篇/年。本文應用EndNote，以PubMed、中國知網等大型文獻數據庫為檢索平臺，將國內、外與DF相關的文獻進行統計學分析，以探討其研究熱點與難點。

1 資料與方法

1.1檢索平臺 惠普圖形工作站(Zbook17G4，Win10x64，USA)，應用EndNote for Windows(EndNoteX8.2,Thomson ResearchSoft,USA)，以美國PubMed、中國知網等大型文獻數據庫的資料為統計源，將國內、外與DF相關文獻的基本信息及部分重要的全文分別導入本地盤的中、英文EndNote數據庫：Diabetic foot.Data和糖尿病足.Data。檢索詞條：Diabetes，Diabetic Charcot Foot，Diabetic Neuropathy Foot，Diabetic foot；糖尿病，2型糖尿病，糖尿病足。檢索日期：2018年11月28日。

1.2篩選、驗證及歸類 首先進行EndNote網絡檢索的可靠性驗證，以“Diabetes”為檢索詞，直接經PubMed檢索到文獻量為647 855篇。然后啟用EndNote的“Online search”，選定其中的PubMed(NLM)，同樣以“Diabetes”檢索,得到的文獻量與直接經PubMed檢索到的完全一致。驗證無誤后，①以“Diabetic Charcot Foot”，“Diabetic Neuropathy Foot”，“Diabetic Foot”為檢索詞,得到的文獻均自動導入外語論文庫“Diabetic Foot.Data”。②經中國知網以“糖尿病足”檢索,得到的文獻需人工導入中文論文庫“糖尿病足.Data”。③應用EndNote的自動識別功能，去除原始搜索文獻中的相同文章，最后得到與DF相關的外語論文(英語為主)13 854篇，中文論文14 561篇。在此基礎上進行文獻計量學分析：按文獻年份、期刊、關鍵詞(研究內容與熱點)、國別、語種、文獻分類等相關詞進行自動歸類及人工驗證。

2 結 果

2.1發文概況 通過中國知網檢索到“糖尿病足”的期刊論文14 561篇(自1979年至2018年11月28日)，按年度發文量統計可見，2000年以前都在200篇以下，進入21世紀后發文量激增，2010年以后的年度發文量穩定在1 000篇/年以上。通過美國PubMed數據庫共收集到“Diabetic foot”的期刊文獻13 854篇(自1934年至2018年11月28日)，從上世紀90年代開始發文量激增，每5年的發文量遠高于以前每10年的發文量，但卻沒有超過1 000篇/年。最多發文量為2016年，817篇。

按主要期刊發文量統計結果顯示，中、外文發文量最多的期刊為：通過中國知網檢索到的“糖尿病足”相關的主要中文期刊發文量為《糖尿病新世界》407篇，《實用糖尿病雜志》245篇；《中國醫藥指南》238篇，《中國實用醫藥》209篇，《中國社區醫師(醫學專業)》203篇，等；通過美國PubMed數據庫檢索到“Diabetic foot”的期刊發文量為《Diabetes Care》539篇，《Diabet Med》421篇，《J Foot Ankle Surg》242篇，《J Wound Care》232篇，等。

2.2關鍵詞詞頻 中國知網在線統計顯示，中文關鍵詞出現頻率達1 000次以上的僅有6項：“糖尿病足”“糖尿病”“代謝病”“糖尿病患者”“對照組”及“糖尿病足潰瘍”等。而通過EndNote歸類統計，外文期刊關鍵詞出現頻率達1 000次以上的有25項，面廣而細分，主要有：糖尿病足，人群分布(性別、年齡段)，病因及流行病學，研究方向、方法等。

2.3流行病學相關指標與詞頻 雖然PubMed沒有提供在線歸類統計資料，但卻可以一次性地將檢索的一萬多篇文獻下載到Endnote。然后按流行病學調查的需要，可非常方便地將相關指標進行歸類。通過Endnote歸類統計，與“Diabetic foot”流行病學相關的超過4 000次以上的詞頻，包括男性、年齡、女性、方法、并發癥及病因等。

3 討 論

糖尿病患病率逐年提升，各國均采取了積極的預防與診治措施。尤其是美國糖尿病協會(ADA)自2002年起，每年對預防與診治標準進行更新。而且自2018年將打破“每年一更新”的模式，只要有最新證據或法規變化將會隨時對“糖尿病醫學診療標準”進行更新〔9〕。我國對糖尿病的預防與診治水平正逐年提高，尤其是對DF的外科干預正日益受到重視。這不僅僅是反映在科研論文數量的大幅增加，而且科技期刊的刊文質量與評估措施亦大幅提升。

3.1中外刊文數量分析 中國大陸自1979年至2018年11月28日，發表與DF相關的論文數量比全球其他語種的論文總量還多1 874篇。另外，以“Diabetes”為檢索詞，直接經PubMed檢索到文獻總量為647 855篇；以“糖尿病”為檢索詞，經中國知網檢索到期刊文獻總量為374 154 篇，中國大陸的論文數量超過全球其他語種的論文總量的50%。

3.2中文期刊刊文質量分析 論文引用次數可反應出該論文在相關研究領域的作用和地位，是一個重要量化指標，也是評價某位專家的學術功底的重要指標。中國知網推出的“二級引證文獻”量化指標則可更進一步反映其研究工作的繼續與發展及其影響力。據查證，我國在糖尿病領域的研究性論文被引用達800次以上的有兩篇論文，第一作者分別為祝方等〔10〕，李延兵等〔11〕，論文被引次數分別為882，845。李延兵總發文量達138篇，其中二次引證文獻量最高達3 510篇。

3.3DF的流行病學特征與研究方向 據關鍵詞詞頻統計資料可初步推測出：①人群分布：以中老年男性為首，多為2型糖尿病病人；②DF截肢的主因為潰瘍、感染甚至壞疽等并發癥；③護理、健康教育比內、外科治療更重要；④對流行病學、病因學研究的關注度大于病理、病生方面的研究，對神經病理學研究的關注度大于血管病理學的研究；⑤國外開展手術治療遠遠早于國內，外科系列期刊共發文2 893篇，反觀國內，外科系列期刊的總發文量僅595篇。

3.3.1DF潰瘍篩查診斷與分級評估工具 近年來強調在“慢病管理模式”下提高糖尿病的群體診療水平，促進人群健康。醫務人員對于糖尿病高危足的盡早識別，及時處理，可以有效避免或延遲DF的發生，降低致殘率和致死率〔1,12〕。目前國內主要應用Gavin危險因素加權評分及DF篩查診斷箱，以便及時識別出糖尿病高危足病人并分級處理〔13〕。然而，不論是糖尿病還是DF潰瘍的分級評估系統或常用的篩查工具都源于西方，而東方人，尤其是華人的體型，體質，生活習性及生活環境與西方人有別。因此，目前的當務之急是研究開發適合國人的DF潰瘍篩查診斷與分級評估工具。

3.3.2DF潰瘍外科干預的研究進展 關于DF的手術治療，國外報道比國內早而廣。根據Wagner分級標準，2級DF是外科處理的最佳適應證〔14〕。外科干預手段主要有膿腫切開引流、清除壞死組織，封閉負壓引流、動脈旁路移植術、經皮腔內血管成形術(動脈球囊擴張術、支架植入術)、橫向骨搬移技術及植皮與皮瓣移植術等等。本文簡要介紹目前應用較成功顯微外科治療診治方法，即經皮腔內血管成形術與橫向骨搬移技術。

經皮腔內血管成形術(PTA)屬血管介入治療，主要包括球囊血管成形術血管內支架植入術，即經皮重建血供〔15,16〕。尤其在動脈球囊擴張后遠端組織供血可迅速恢復，促進潰瘍愈合，擴張后再次發生狹窄的過程較長，以利重新建立肢體側支循環，加之球囊擴張可重復操作，因此介入治療具有廣泛的應用前景〔17〕。骨搬移微循環重建技術是基于“張力—應力”法則演進出來的，其原理主要為：機體組織在緩慢而持續的牽伸作用下，由于其自身組織的生理適應能力而激發細胞的增殖和生物合成功能，從而使受到牽張的骨骼及其附著的筋膜、肌肉、神經和血管同步生長〔18〕。丁小方等〔19〕，王斌等〔20〕用脛骨橫向骨搬移改良搬運截骨法治療Wagner3～4級DF潰瘍取得良好效果。該技術主要是針對DF發病原因，即微循環障礙和神經功能障礙進行治療，可明顯促進微循環的再生，改善周圍神經功能，控制局部感染、促進潰瘍愈合并降低復發可能性，為DF治療帶來了新的希望。國內多地已熟練運用此技術，它在治療DF方面已經顯示出了巨大的潛力〔21,22〕。

DF的外科干預是一項復雜工程，應采取綜合治療策略。不少學者也推薦多種方法綜合運用，如動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移〔20〕，介入治療后再行骨搬移亦不失為一種良好的選擇〔21〕及封閉負壓引流技術聯合皮瓣移植或應用活性因子等〔23～25〕。 DF的治療是醫學界難題之一，進入21世紀以來，DF已成為國內、外糖尿病領域的研究熱點。由于血供障礙導致局部潰瘍與感染是截肢的重要因素，因此如何改善和重建DF的微循環體系，有效地為遠端局部組織輸送血液及其所需要的營養物質是保肢成功的關鍵。所以DF潰瘍和壞疽患者的足部血管特征、血管新生及生理學評估，包括腳趾壓力和皮膚灌注壓力相關的血流動力學及改善微循環的研究等需要進一步加強〔24,26〕。最新發展的基因組編輯技術(CRISPR)亦可考慮用于DF的整形修復〔27〕。這些方面的基礎研究應充分注意華人的自身特點，定期檢查和評估，識別DF的危險因素，是防治DF的關鍵要素〔28〕。然而，沿用西方的糖尿病分級與診療標準不利于制定滿足華人個體化需求的糖尿病綜合管理目標和方案。因此，從預防為主，早診早治，專業化、規范化的個體化治療原則出發，應盡早推出《華人糖尿病醫學診療標準》及“華人糖尿病(足)篩查工具”。