地佐辛聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛對應激反應及母嬰結局的影響

浦健 劉超

寧波市鄞州區第二人民醫院麻醉科，浙江寧波 315040

妊娠分娩指胎兒脫離母體單獨存在的整個過程，分娩疼痛是正常生理狀況，分娩過程中的子宮收縮引發的疼痛會對母體產生一定損傷，從而影響機體內環境穩定[1]。既往研究顯示，疼痛會導致母體發生應激反應，對分娩過程與母嬰結局造成一定影響[2]。因此，選擇安全、高效的麻醉方式與麻醉藥物，有利于提高分娩質量，改善母嬰結局。連續硬膜外麻醉是臨床最廣泛應用的分娩鎮痛方式，鎮痛效果明顯且安全性較高[3]。羅哌卡因是臨床常用的長效局部麻醉藥物，其鎮痛效果確切且安全性高；地佐辛為阿片類鎮痛藥，可有效減輕分娩期間的痛覺，抑制外周損傷向中樞傳遞作用，從而達到鎮痛效果[4]。但目前臨床關于地佐辛聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛對應激反應及母嬰結局影響的研究尚較少。基于此，本研究探討地佐辛聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛對應激反應及母嬰結局的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2022 年1 月在寧波市鄞州區第二人民醫院進行分娩鎮痛的產婦61 例作為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組（n=31）與對照組（n=30）。納入標準：①單胎足月孕婦，且無病理性產科因素；②美國麻醉師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；③下肢無功能障礙。排除標準：①長期服用鎮痛藥、非甾體抗炎藥及抗凝藥；②凝血功能異常；③有麻醉方式禁忌證；④對研究藥物過敏；⑤認知障礙不能配合研究。剔除標準：①順轉剖產婦；②臨床資料不全產婦。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經寧波市鄞州區第二人民醫院倫理委員會審查批準（倫理學審批號：20210728-05.4），產婦及家屬均知情同意并簽署承諾書。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法

兩組產婦在進入產房后，均使用多功能監護儀持續監測記錄基本生命體征、宮縮強度與胎心情況，開放上肢靜脈通路，液體補充選擇滴注乳酸林格液。兩組產婦均于宮口開至約3cm 時由醫師進行麻醉鎮痛分娩。兩組產婦均采取側臥位，雙膝靠胸，常規消毒鋪巾，使用1%的利多卡因（生產單位：河北天成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H13022314，規格：20ml:0.4g）進行局部麻醉后，使用17g 穿刺針正中入路，于L2～L3腰椎間隙進行硬膜外穿刺，低阻力注射器測壓確定穿刺成功后置管，注射1.5%利多卡因3ml，測試是否進入蛛網膜下腔。研究組產婦采取0.75%濃度羅哌卡因（生產廠商：AstraZeneca AB，注冊證號：H20140764，規格：10ml:75mg）20ml 與5mg 地佐辛（生產單位：揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20080328，規格：10mg/支）置入0.9%質量分數氯化鈉注射液中，共150ml，背景劑量10ml/h，追加劑量8ml，時間鎖定20min。連接硬膜外鎮痛泵，產婦宮口全開后停止泵注，胎兒分娩后繼續給予持續低濃度鎮痛，2h 后根據產婦情況停止鎮痛，拔出硬膜外置管。對照組產婦采取0.75%濃度羅哌卡因20ml 置入0.9%質量分數氯化鈉注射液中，共150ml，剩余操作與研究組相同。兩組產婦麻醉鎮痛均由同組醫師進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）用藥后，根據VAS 記錄患者疼痛情況，輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分，中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分，重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。

1.3.2 應激反應指標 分別于分娩前、分娩后1h 通過化學比色法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，使用放射免疫法檢測血漿皮質醇（cortisol，COR）水平，氧化酶法檢測血糖（blood glusoes，GLU）濃度（試劑盒購自武漢博士德生物工程公司）。

1.3.3 分娩方式 記錄比較兩組產婦最終分娩方式。

1.3.4 新生兒結局[5]①采用Apgar 評分，對出生后1min、出生后5min、出生后10min 的新生兒進行評估，總分10 分，＜4 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，滿10 分為正常新生兒；②臍血血氣分析靜脈pH值的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間及組內比較分別行獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗，不同時間的計量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 比較

與鎮痛前相比，鎮痛后10min、第二產程、第三產程時，兩組VAS 均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與鎮痛后10min 相比，第二產程、第三產程時，兩組VAS 均逐漸升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；鎮痛后10min 和第二產程時，研究組 VAS 明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦VAS 比較（，分）

表2 兩組產婦VAS 比較（，分）

注：與鎮痛前相比，*P＜0.05；與鎮痛后10min 相比，#P＜0.05；與第二產程相比，△P＜0.05

2.2 應激反應情況比較

分娩后，研究組SOD 水平高于對照組，MDA、GLU、COR 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組產婦分娩后的SOD、GLU、COR水平均比分娩前升高，MDA 水平均比分娩前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦分娩前后應激反應情況比較（ ）

表3 兩組產婦分娩前后應激反應情況比較（ ）

注：與分娩前相比，*P＜0.05

2.3 分娩方式比較

與對照組比較，研究組自然分娩率更高，剖宮產率更低，差異有統計學意義（χ2=0.040，P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦分娩方式比較[n（%）]

2.4 新生兒Apgar 評分比較

出生后1min、出生后5min 及出生后10min，研究組與對照組新生兒Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與出生后1min 相比，兩組出生后10min 的新生兒Apgar 評分均顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒臍靜脈pH 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組新生兒Apgar 評分與臍靜脈pH 值比較（ ）

表5 兩組新生兒Apgar 評分與臍靜脈pH 值比較（ ）

注：與出生后1min 相比，*P＜0.05

3 討論

相關研究表明，產婦分娩時的劇烈疼痛會增加交感神經興奮，促進腎上腺素與兒茶酚胺分泌，致使子宮收縮，宮口擴張失調，孕婦血壓升高，若未及時給予有效鎮痛，易使產程延長，增加分娩風險[6]。同時，隨著疼痛生理學不斷發展，產婦愈加認同舒適化醫療觀念，對分娩舒適性的要求不斷升高[7]。臨床無痛分娩方式要求給藥方便、藥效安全，不對運動神經產生阻滯，不影響正常宮縮。連續硬膜外麻醉方式是現階段接受度較高的無痛分娩方式，羅哌卡因復合舒芬太尼是連續硬膜外麻醉最常見藥物復合模式[8]。

羅哌卡因作為臨床常用術后鎮痛藥物，其本質屬于長效酰胺類局部麻醉藥，可阻斷鈉離子進入人體神經纖維細胞膜，進而阻抑神經纖維興奮與傳導，因此具有麻醉及鎮痛雙重效果，且其與心肌細胞鈉離子通道親和力低，全身毒性小，較低濃度下不對運動神經產生阻滯。舒芬太尼是常見阿片類中樞神經鎮痛藥物，可復合局部麻醉。研究表明，舒芬太尼隨著給藥劑量增大，不良反應也隨之增加[9]。阿片類藥物受體主要為κ 受體、μ 受體與δ 受體，當μ 受體激活時產生鎮痛效果，但會出現呼吸抑制，心率減慢，且易產生劑量依賴變化；當κ 受體激活時可于脊髓部位產生鎮痛鎮靜作用，伴隨輕微呼吸抑制；當δ 受體激活時可改變血流動力學[10]。因此，產婦分娩鎮痛首要選擇激活κ 受體、δ 受體藥物。地佐辛為阿片類受體激動-拮抗劑，當κ 受體完全激活，可快速強效鎮痛；同時，κ 受體激活時可拮抗μ 受體，使不良反應發生概率降低，并且不具有成癮性[11]。研究表明，地佐辛聯合羅哌卡復合用藥安全性良好，可作為硬膜外用藥，具有鎮痛、鎮靜效果[12]。本研究顯示，鎮痛后10min、第二產程研究組VAS 明顯低于對照組，提示復合麻醉鎮痛效果更好，但第二產程、第三產程兩組VAS 均逐漸升高，分析與宮縮增強疼痛增加有關，但研究組患者仍維持在輕度疼痛。

分娩疼痛可導致機體應激反應，應激反應過度可直接損傷組織，影響子宮收縮，影響生產進程與產后康復，其中SOD 具有維持氧化反應動態平衡作用，MDA 為反應氧自由基釋放以及清除的代謝反應終產物，GLU 屬興奮性神經介質，COR 是應激反應敏感指標。本研究顯示，分娩后研究組SOD 水平高于對照組，MDA、GLU、COR 水平均低于對照組，且兩組產婦分娩后的SOD、GLU、COR 水平均升高，MDA 水平均降低，提示兩組產婦分娩鎮痛后應激反應均有所緩解，且研究組產婦改善更明顯，分析與復合麻醉鎮痛更好相關，與既往研究結論一致[13]。

本研究中，研究組的剖宮產率更低，出生后1min、出生后5min 及出生后10min 時刻，研究組與對照組新生兒Apgar 評分與臍靜脈pH 值相比無明顯差異，提示地佐辛聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛不增加新生兒窒息風險。分析原因，兩種藥物聯合麻醉用于分娩鎮痛縮短產程，降低分娩風險，同時可有效快速麻醉對子宮體所支配的相對運動神經進行有效阻斷，降低盆底、陰道與子宮頸肌力，利于嬰兒娩出；地佐辛的藥理特性是分娩期不良反應發生概率降低，且其代謝無藥理活性[14]，因而不對新生兒產生不良影響。相關研究顯示，地佐辛聯合羅哌卡因硬膜外麻醉起效快，阻滯腰部神經與支配子宮交感神經，擴張動脈血管，不影響胎兒臍動脈血流動力學與宮內吸氧[15]，本研究結果與其一致。

綜上所述，地佐辛聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛有利于改善應激反應，降低中轉剖宮產率，對新生兒結局無不良影響。本研究不足之處為地佐辛聯合羅哌卡因抑制應激反應機制尚不清楚，有待增加樣本量進一步研究。