子宮內膜異位癥性不孕患者血清APRIL和CXCL14水平與體外受精-胚胎移植后不良妊娠的關系▲

向雪芹 崔權哲 童玉娜 詹文斌 陸 靜

(成都市第三人民醫院 1 婦產科，2 病理科，3 藥劑科， 四川省成都市 610014)

子宮內膜異位癥是一種好發于育齡期婦女的雌激素依賴性疾病， 約有50%的患者伴發不孕癥[1]。隨著輔助生殖技術的廣泛應用，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術成為治療子宮內膜異位癥性不孕的有效手段之一[2]。但有學者發現，IVF-ET治療子宮內膜異位癥性不孕的不良妊娠發生率高于其他因素導致的不孕[3]，因此改善子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后的妊娠結局是臨床亟待解決的問題。增殖誘導配體(proliferation-inducing ligand，APRIL)是腫瘤壞死因子超家族的成員之一，有促進B淋巴細胞生存和分化為分泌抗體漿細胞的作用[4]。有學者認為，子宮內膜異位癥患者存在免疫功能異常，因此推測子宮內膜異位癥性不孕可能與APRIL表達異常有關[5]。C-X-C基序趨化因子配體14(C-X-C motif chemokine ligand 14,CXCL14)是發現較晚的趨化因子家族成員之一，在免疫細胞趨化、腫瘤發生等過程均起著重要調控作用[6]。CXCL14在多種組織中均有表達，在妊娠期具有調節滋養細胞侵襲的作用，因此其被認為可能參與妊娠過程[7]?；诖?，本研究探討血清APRIL、CXCL14水平與子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后的妊娠情況的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月在我院行IVF-ET的184例子宮內膜異位癥性不孕且成功妊娠的患者作為研究對象。患者年齡24～38(30.93±5.60)歲，不孕年限2～8(4.86±2.27)年。納入標準：(1)經B超檢查發現盆腔有囊性色塊，腹腔鏡手術探查發現盆腔包塊是紫藍色內膜異位結節，且術后病理檢查證實為子宮內膜異位癥。(2)行輸卵管通液術證實輸卵管通暢，B超檢測卵泡發育正常，夫婦同房試孕1年以上未孕。(3)男方精液常規檢查正常，無其他影響受孕的疾病。(4)患者年齡≤38歲，腹腔鏡手術后子宮內膜異位癥無復發，符合IVF-ET治療指征。(5)首次接受IVF-ET助孕。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征、輸卵管積水患者，合并高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等自身免疫性疾病患者。(2)其他因素導致的不孕癥患者。(3)有卵巢囊腫剝除史的患者。(4)近半年內接受過免疫治療、使用過細胞毒性藥物的患者。(5)男方因素導致的不孕等。所有研究對象或其直系親屬簽署知情同意書。本研究所用方法符合《赫爾辛基宣言》，且經我院醫學倫理委員會審核、批準后實施(批準文號：20180119)。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵方案：所有患者均于IVF-ET助孕前1個月、排卵后6～8 d肌肉注射達菲林(IPSEN公司，批號：20180114)3.75 mg進行降調節。于下次月經周期的第3～5 d開始肌肉注射人促性腺激素(gonadotropin，Gn)促排卵，并進行B超監測卵泡發育情況，當有1個卵泡直徑≥18 mm或有2～3個卵泡直徑≥16 mm時，停止注射Gn；36 h后取卵并在體處完成授精，72 h后移植胚胎。

1.2.2 檢測血清APRIL、CXCL14水平：于住院第2天(助孕前)清晨抽取所有患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后分離血清，置于-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA檢測血清APRIL、CXCL14水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。APRIL試劑盒由Biogen公司生產(貨號為BGK2QBA2)，CXCL14試劑盒由Abnova公司生產(貨號為Abnova-KA5388)。用酶標儀(BioTek公司，型號：Synergy H1)檢測吸光度值，并繪制標準曲線，計算APRIL、CXCL14水平。

1.3 妊娠情況的判定 IVF-ET后7 d檢測患者的血人絨毛膜促性腺激素提示臨床妊娠，繼續隨訪患者妊娠情況。不良妊娠：(1)生化妊娠，指月經正常來潮，超聲檢查提示宮內宮外均未見孕囊；(2)早期自然流產，指妊娠在12周之前自然終止；(3)異位妊娠：超聲檢查提示宮外混合回聲，宮內無明顯孕囊回聲。正常妊娠：在移植后28 d患者進行超聲檢查，超聲顯示宮內可見孕囊、胚胎、胎心，宮外無異?；芈?，且妊娠12周前未出現腹痛、陰道流血等流產癥狀，包括單胎及雙胎妊娠。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清APRIL、CXCL14水平對子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET出現不良妊娠的預測價值；采用多因素Logistic回歸模型分析子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同妊娠情況患者一般資料的比較 184例患者經IVF-ET助孕后成功妊娠，正常妊娠141例(單胎妊娠95例，多胎妊娠46例)，不良妊娠43例(生化妊娠15例，早期自然流產20例，異位妊娠8例)。正常妊娠組與不良妊娠組患者的年齡、不孕年限、體質指數，基礎孕酮、睪酮、催乳素水平，以及促排卵時Gn使用時間、Gn用量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但不良妊娠組基礎促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平均高于正常妊娠組，獲卵數、受精率、可移植胚胎數均少于或低于正常妊娠組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n受精率(x±s,%)可移植胚胎數(x±s,個)基礎LH[M(P25,P75),mIU/ml]基礎孕酮[M(P25,P75),ng/mL]基礎睪酮[M(P25,P75),ng/mL]基礎催乳素[M(P25,P75),ng/mL]不良妊娠組4378.73±19.343.52±1.015.03(3.88,7.76)6.24(5.91,6.69)0.229(0.140,0.339)16.41(12.62,22.21)正常妊娠組14187.26±22.475.63±1.754.75(3.56,6.30)0.55(0.41,0.75)0.229(0.163,0.305)16.65(13.29,23.11) t/u值2.2477.5242.0230.5660.5730.948P值0.026<0.0010.0350.5430.5260.313

2.2 兩組患者血清APRIL、CXCL14水平的比較 不良妊娠組血清APRIL水平高于正常妊娠組，血清CXCL14水平低于正常妊娠組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清APRIL、CXCL14水平的比較(x±s)

2.3 子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以IVF-ET妊娠情況(不良妊娠=1，正常妊娠=0)為因變量，以2.1與2.2中有統計學意義的因素(血清APRIL、CXCL14水平，基礎FSH、雌二醇、LH水平，以及獲卵數、受精率、可移植胚胎數)為自變量(賦值均為實測值)，進行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結果顯示，經校正混雜因素后，血清APRIL、CXCL14水平，基礎FSH、雌二醇水平，以及可移植胚胎數均是影響子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 血清APRIL、CXCL14水平對子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的預測價值 用于預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠時，血清APRIL水平的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.795(95%CI:0.718,0.873；P<0.001)，截斷值為29.915 ng/mL時，敏感度為65.1%，特異度為83.7%；血清CXCL14水平的AUC為0.765(95%CI:0.684，0.847；P<0.001)，截斷值為168.29 pg/mL時，敏感度為60.5%，特異度為82.3%。二者聯合預測的AUC為0.860(95%CI:0.798,0.923；P<0.001)，敏感度為72.1%，特異度為84.4%，見圖1。

圖1 血清APRIL、CXCL14水平預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的ROC曲線

3 討 論

有研究表明，有50%的子宮內膜異位癥患者伴發不孕，子宮內膜異位癥導致不孕的確切機制尚不明確，普遍認為其是通過多因素、多環節影響機體免疫、生殖、內分泌功能從而影響子宮內膜容受性、盆腔解剖結構及內環境等，進而損害患者的生育功能[8]。隨著IVF-ET技術的不斷提高，臨床治療方案的不斷完善，越來越多子宮內膜異位癥性不孕患者選擇IVF-ET技術進行治療。但子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET助孕的臨床結局略遜于其他因素所致的不孕患者[9]。因此，在子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET助孕后及時、準確地評估妊娠結局，有助于醫生決定進一步的處理方案。

APRIL是新發現的腫瘤壞死因子家族成員，又稱腫瘤壞死因子配體超家族成員13，主要由骨髓造血細胞、上皮細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、巨噬細胞、腫瘤細胞等產生[10]。APRIL的主要作用是促進T淋巴細胞的增殖與活化，延長T淋巴細胞的存活時間；同時通過協同刺激作用促進B淋巴細胞增殖及存活，并能誘導非淋巴細胞的增殖及存活[11]。有學者發現，在體液免疫反應中，APRIL可促進B淋巴細胞分泌IgM，并增強T淋巴細胞的Ⅱ型遲發型變態反應[12]。目前有關APRIL在自身免疫性疾病中的研究較多。例如，系統性紅斑狼瘡患者血清及外周血單個核細胞中APRIL水平異常增加，與免疫球蛋白IgG水平、病情活動有關[13]；紫癜性腎炎患兒血清APRIL水平升高，且其水平與腎臟受累程度相關[14]。本研究結果顯示，不良妊娠組患者血清APRIL水平高于正常妊娠組(P<0.05)，提示血清APRIL水平可能與子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠有關。本研究進一步行Logistic回歸分析，發現IVF-ET前血清APRIL水平升高者，出現不良妊娠的風險越高(P<0.05)。這可能是因為血清APRIL水平升高與子宮內膜異位癥性不孕患者獲卵數減少有關，從而導致患者出現不良妊娠，但關于其具體作用機制仍有待后續研究。

CXCL14是C-X-C基序趨化因子中的一員，定位于5q31染色體。有研究表明，CXCL14能夠抑制新生血管的生成，且能夠趨化自然殺傷細胞、單核細胞、巨噬細胞等多種免疫細胞[15]。在不同的生理、病理狀態下，CXCL14表現為不同的功能狀態：CXCL14在多種腫瘤組織中呈低表達或表達缺失，而在正常組織中，如胎盤、子宮頸、子宮組織，則呈高表達[16]。CXCL14在不同孕周孕婦及不同組織部位中的表達也有差異，且CXCL14能特異性地與滋養層細胞結合[17]。本研究結果顯示，不良妊娠組患者血清CXCL14水平低于正常妊娠組(P<0.05)，提示血清CXCL1水平可能與子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后的妊娠情況有關。本研究Logistic回歸分析提示，IVF-ET前血清CXCL14水平是子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的影響因素(P<0.05)。推測不良妊娠患者體內炎癥反應可能強于正常妊娠患者，低CXCL14水平患者機體免疫系統功能更易失衡，進而導致IVF-ET后獲卵數減少，影響IVF-ET助孕效果及妊娠情況。

本研究的ROC曲線分析結果顯示，血清APRIL水平、CXCL14水平預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的AUC分別為0.795、0.765，敏感度、特異度分別為65.1%、83.7%和60.5%、82.3%，二者的敏感度均較低，提示APRIL、CXCL14只能作為預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后發生不良妊娠的輔助指標。但二者聯合預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的AUC為0.860，敏感度為72.1%，特異性為84.4%，其敏感度有所提高，提示聯合檢測血清APRIL、CXCL14水平有助于提高預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的準確性。

綜上所述，IVF-ET前血清APRIL水平升高、CXCL14水平下降的子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現不良妊娠的風險增高。血清APRIL、CXCL14水平有望作為預測子宮內膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后妊娠情況的潛在生物學指標，可動態監測這兩項指標并及時干預，從而改善妊娠結局。