免疫檢查點抑制劑治療晚期肺癌后出現免疫相關性1型糖尿病的護理體會

鄭妙芬，羊煒霞，姚亞克

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

免疫檢查點是指免疫細胞在維持免疫耐受過程中為調節和控制免疫應答的持久性而具有的一系列抑制通路，腫瘤細胞可以通過激活免疫檢查點通路抑制抗腫瘤免疫應答[1]。繼放療、化療、靶向治療后，以程序性細胞死亡蛋白1(programmed death-1,PD-1)及其配體(programmed death-ligand 1，PD-L1)免疫檢查點抑制劑(immuno-checkpoint inhibitors, ICIs)為主的免疫治療，使晚期肺癌患者得到更多的生存獲益。ICIs可抑制負性免疫反應調控，從而使針對癌細胞的免疫反應得以實現[2]。目前，ICIs主要分為兩類，一類是靶向PD-1及其配體PD-L1的抗體，另一類是靶向細胞毒T淋巴細胞抗原的抗體。但免疫治療同時也存在許多困境，尤其是免疫相關不良反應(immune-related adverse events，irAEs)不可避免，有時甚至是難治性及致死性的[3]。2020年11月至2021年2月，浙江大學醫學院附屬第一醫院消化內科連續收治2例接受PD-1和PD-L1抑制劑治療后出現1型糖尿病的患者，經治療與護理，患者病情穩定出院，現報告如下。

1 臨床資料

病例1：男，65歲，無糖尿病及糖尿病家族史。2020年6月于浙江大學醫學院附屬第一醫院確診為鱗癌，接受4次白蛋白紫杉醇+卡鉑化療聯合信迪利單抗免疫治療后，接受信迪利單抗免疫維持治療3次，最后一次免疫治療時間為2020年11月9日。既往入院治療及出院后定期監測中，血糖均正常。2020年11月15日，患者感乏力、納差，伴口干、四肢末端麻木不適，于11月19日至該院就診后收住入院。入院時手指末梢血糖30.0 mmol/L，完善相關檢查后經內分泌專科會診，診斷為暴發性1型糖尿病(免疫相關性)，糖尿病酮癥酸中毒。患者接受糖尿病飲食和胰島素治療后，空腹及三餐后血糖在正常范圍內出院。出院后患者需終身使用胰島素治療，停止使用免疫藥物。隨訪半年，患者血糖基本穩定，HbA1c在4.2%～6.2%之間。

病例2：男，72歲，無糖尿病及糖尿病家族史。2020年8月于浙江大學醫學院附屬第一醫院確診為小細胞肺癌，接受4次依托泊苷+卡鉑化療聯合阿替利珠單抗免疫治療后，接受阿替利珠單抗免疫維持治療3次。既往入院治療及出院后定期監測時，血糖均正常。于2021年2月18日為行第4次阿替利珠單抗免疫維持治療收住入院，入院時手指末梢血糖26.8 mmol/L，復測血糖32.5 mmol/L。完善相關檢查后經內分泌專科會診，診斷為暴發性1型糖尿病(免疫相關性) 糖尿病周圍神經病變。患者在接受糖尿病飲食和胰島素治療下，空腹和三餐后血糖在正常范圍內出院。出院后患者需終身使用胰島素治療，停止使用免疫藥物。隨訪半年，患者空腹及餐后血糖控制在正常范圍內，無低血糖反應發生，HbA1c在4.2%～6.2%之間。

2 護理

2.1 血糖管理

患者在接受免疫檢查點抑制劑+化療藥物治療期間，常規進行每周2次肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質及血常規測定，但在結束化療接受免疫檢查點抑制劑單藥維持治療期間，患者由于不適感減輕，多自行降低血糖監測頻率，未遵醫囑進行常規血糖監測。本組2例患者入院時常規進行隨機血糖篩查，在使用免疫檢查點抑制劑前、使用后及出院當日，對患者進行1次以上空腹或隨機血糖測定。同時，加強對患者出院后的血糖管理宣教，囑患者出院后仍需監測血糖至少每周2次，可以在餐后2 h、空腹和隨機時間交替測量；發放血糖登記本，上有血糖控制范圍，如患者出現乏力、口干、多飲、多尿等癥狀，需立即進行血糖測定，如空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后、隨機血糖>11.1 mmol/L，立即就診。本組2例患者住院期間經胰島素、調節酸堿平衡等治療，患者血糖調節至目標范圍后出院。出院后1個月內，責任護士每周對患者進行電話隨訪，第2個月起，每月隨訪，隨訪半年時，患者已自備血糖儀，血糖自我監測情況轉好，空腹血糖及餐后血糖均控制在目標范圍內，無明顯乏力、口干、納差情況。患者遵醫囑在呼吸內科及內分泌科門診規律隨診。

2.2 飲食管理

加強免疫檢查點抑制劑治療患者的飲食管理。護士在患者入院時即發放飲食宣教單，囑患者進食高熱量、高蛋白食物的同時，避免攝入過多的高糖、高油食物，如糖果、巧克力、油條等；水果攝入要適量，注意飲食品種多樣化，食物搭配營養均衡，可以餛飩、面條、蛋羹、牛奶等食物交替，少量多餐，避免單一品種。當患者空腹血糖≥6.1 mmol/L 或餐后、隨機血糖>11.1 mmol/L時，聯合內分泌專科診治，并制訂糖尿病食譜，囑患者以谷類食物為主，膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%～65%，控制添加糖的攝入；定時定量進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配；攝入蛋白質的選擇以優質動物蛋白為主；提高膳食纖維的攝入，如豆類、富含纖維的谷物類(每份物≥5 g纖維)、水果、 蔬菜和全谷物食物；教會患者使用“手掌法則”確定每日所需食物量[4]。本組2例患者遵醫囑規范使用胰島素治療，按照糖尿病飲食治療原則進餐，出院1個月后復查，體質量均無下降。

2.3 運動管理

本組2例均為老年患者，沒有運動習慣，因此，為患者制訂運動處方，通過力量訓練、有氧耐力訓練等增加患者的活動量。指導患者通過深蹲、連續在椅子上坐下-站立進行下肢運動鍛煉，通過練習上肢抓握、提拉、曲臂等動作進行上肢運動鍛煉，也可以通過爬樓梯、步行、進行日常家務勞動等增加活動量[5]。囑患者選擇自己喜愛的運動方式和較為方便的時間，避免寒冷或酷暑時間戶外運動，避免獨自運動；運動時穿著合適的鞋子，防止跌倒等意外傷害；運動過程中，有氣急等不適立即停止；有條件者，可以帶上運動手表，或者開啟微信計步，監測運動心率；每日運動時間在半小時左右，養成運動的習慣。患者住院期間，責任護士每日記錄患者運動方式、運動時間及運動期間有無不適，并告知低血糖的表現及處理方法。護士在第2次隨訪中了解到，2例患者在出院后都養成了運動習慣，其中1例以步行為主，每日早晚散步半小時，1例患者以家務為主，每日洗碗、掃地等家務活動時間>1 h，運動時2例患者均隨身攜帶糖果，預防低血糖。

2.4 健康教育

指導患者在日常活動時隨身攜帶治療卡片，卡片上注明正在接受的免疫治療類型、潛在的irAEs及主管醫生的聯系方式。本組2例患者在外出時均攜帶治療卡片。1例糖尿病酮癥酸中毒患者，在感到乏力、口干、四肢末端麻木4 d后才至醫院就診，患者認為這是藥物不良反應。護士告知患者，免疫檢查點抑制劑可能會引起血糖升高，如出現乏力、消瘦、胸悶等不適，不可自行判斷為化療的不良反應，要引起重視，并進行相關指標監測，及時就診或聯系主管醫生進行治療；irAEs也可出現在免疫檢查點抑制劑治療結束后，在治療結束后1年內密切監測血糖。患者表示了解，并會遵護囑執行。

3 小結

irAEs是免疫治療的一大難題，而控制嚴重不良反應的關鍵在于早期預防、積極監控、早期診斷。本文回顧2例免疫檢查點抑制劑治療晚期肺癌后出現免疫相關性1型糖尿病的案例，其護理重點為：制訂相關護理策略，對患者進行血糖監測、建立患者血糖登記本；制訂飲食宣教單，進行健康飲食指導；制訂運動處方，進行運動指導、電話隨訪等；加強對患者的健康宣教。經對癥治療及護理，患者病情穩定出院。