兒童難治性腎病綜合征應用他克莫司并發急性腎損傷的護理

洪 婉,章玲霞,李東燕,蔣美丹

浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310003

腎病綜合征是指一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征的臨床癥候群[1]。難治性腎病綜合征包括激素敏感但頻復發、激素依賴或激素抵抗型腎病綜合征。他克莫司是一種安全有效的免疫抑制劑，逐漸成為治療兒童難治性腎病綜合征的一線用藥，但部分患兒使用他克莫司可能出現急性腎功能損傷[2-3]。因此，對于難治性腎病綜合征應用他克莫司并發急性腎損傷患兒予積極的治療與護理是關鍵。2015年10月至2020年12月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院腎內科11例難治性腎病綜合征患兒應用他克莫司出現急性腎損傷的表現，經治療與護理，病情穩定予出院。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，其中男10例、女1例；年齡5～12歲，平均年齡(8.5±3.5)歲；原發疾病均為難治性腎病綜合征，其中激素抵抗型腎病綜合征9例，激素敏感但頻復發型腎病綜合征2例。應用他克莫司的劑量62～115 μg/(kg·d)，應用時間7 d～6個月，血藥濃度5～10 ng/mL。所有病例均出現少尿，尿量為0.4～0.6 mL/(kg·h)，血肌酐濃度相對升高50%～80%，腎小球濾過率降低至50～65 mL/min，符合急性腎損傷的診斷標準[4]。

1.2 治療方法及結果

采用多巴胺2～5 μg/(kg·min)微泵注入維持、人血白蛋白輸注、補充循環容量及血液凈化等對癥處理措施；同時加強病情觀察，用藥指導，藥物濃度監測等護理。11例患兒多巴胺、人血白蛋白停用后尿量均恢復，血肌酐逐步降低，腎小球濾過率均在2周內恢復正常。

2 護理

2.1 低蛋白血癥的觀察及護理

低蛋白血癥是發生急性腎損傷的主要危險因素[5]。早期發現大量蛋白尿、低蛋白血癥的患兒有利于減少急性腎功能損傷的發生。因此每天檢測24 h尿蛋白，每隔2～3 d查血清白蛋白。本組11例患兒24 h尿蛋白定量為2 136～9 621 mg/24 h，血清白蛋白為12.5～22.6 g/L，均存在大量蛋白尿和低蛋白血癥。護士每日晨測患兒空腹體質量、腹圍；每班觀察患兒各部位的水腫情況，指壓凹陷程度，記錄24 h尿量。對血清白蛋白濃度明顯降低的患兒，遵醫囑予輸注人血白蛋白，輸注前告知家長藥物的作用及不良反應，簽訂知情同意書，檢驗免疫四項。人血白蛋白開啟后一次性輸完，不能與其他藥物混合，輸注過程中發現患兒有變態反應或其他不適，立即停止輸注。本組8例患兒輸注人血白蛋白，輸注過程順利，未發現變態反應。

2.2 密切監測血壓

他克莫司引發急性腎毒性的本質是藥物引起的腎血管收縮，因此，在服藥前即具有高血壓的腎病患兒，他克莫司的使用可能進一步加重腎血管收縮，加速腎毒性的出現和進展。本組6例患兒存在高血壓，因此需對存在的高血壓危險因素進行處理。護士做好健康宣教，囑患兒盡量臥床休息，避免情緒激動，下床活動時動作緩慢，保持大便通暢。密切監測血壓，觀察患兒有無頭痛頭暈、惡心嘔吐、視物模糊以及驚厥等高血壓的癥狀；遵醫囑予服用降壓藥。6例患兒加用貝那普利口服，劑量0.2～0.4 mg/(kg·次)，1次/d，服用3周后，血壓維持在<120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.3 他克莫司的用藥護理

2.3.1用藥指導

他克莫司是脂溶性藥物，其血藥濃度易受到飲食因素的影響[6]。因此，要求患兒空腹時(餐前0.5～1 h或餐后2～3 h)用溫開水送服藥物，避免進食會影響他克莫司血藥濃度的食物，如葡萄、西柚、橙子等。他克莫司血藥濃度還會受一些藥物的相互作用[6]，如氟康唑、伏立康唑、利福平等，故不可與這些藥物同服。住院期間由護士發放服藥，并督促患兒服藥，用藥后密切觀察患兒有無不適，患兒如有不適及時報告醫生，同時做好家長用藥的健康宣教，告知不隨便停藥、減藥和加藥。本組患兒和家長均配合較好。

2.3.2血藥濃度監測

他克莫司的治療窗較窄，有效濃度與中毒濃度較接近，藥物代謝個體差異性大，定期檢測患兒的血藥濃度，及時調整使用劑量，以達到使用最低劑量使患兒獲得最佳的臨床療效，使有效血藥濃度維持在5～10 μg/L[5]。因此，初次服藥的患兒在3～4個半衰期后檢測血藥濃度，按需進行調整。同時，長期服藥患兒每隔2周～1個月復查血藥濃度。血藥濃度標本通常測量谷值，在患兒晨起服藥前空腹狀態下采集外周靜脈血，標本及時送檢。本組11例患兒住院期間每周監測，他克莫司谷值濃度在5～10 ng/mL的安全濃度之內。

2.4 做好液體的管理

機體容量不足導致腎臟低灌注和低氧，從而引起腎小管壞死和細胞損傷。早期充分的液體復蘇能夠恢復有效循環容量，維持腎臟灌注壓，避免缺血損傷[7]。本組患兒液體治療時，準確記錄24 h出入量，包括口服和靜脈輸入的液體、尿量和異常丟失量，如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內水分等，并作為飲水的標準。通過監測出入量、體質量、尿量等指標，正確執行輸液計劃，量出為入，使患兒尿量在1 mL/(kg·h)以上，根據病情調節輸液速度。本組11例患兒24 h出入量基本平衡。

3 小結

腎病綜合征患兒本身具備發生相關急性腎毒性的主要危險因素，在使用他克莫司的同時患兒容易出現急性腎損傷。通過加強低蛋白血癥的觀察及護理，密切監測血壓，做好詳細的用藥指導，嚴密監測血藥濃度，以及做好液體的管理等措施后，患兒腎功能恢復。