微動力負壓敷料應用于造口回納術后切口感染早期干預的護理體會

魏惠燕，胡宏鴦，王 達，徐鄧勇，白炳君，王 瑛

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

結直腸癌是常見的消化道腫瘤，保肛根治術是目前結直腸癌治療的最佳方案之一[1]。吻合口瘺是結直腸癌保肛根治術后嚴重且常見的并發癥[2]。臨床上常在術中附加末端回腸預防性造口，以此來降低吻合口瘺的風險和嚴重程度[3]，但此方法需要后期二次手術行造口回納。造口回納術雖不復雜，但由于造口周圍較長時間受腸內容物的浸漬，存在較多病原微生物，增加了術后切口感染的概率。據報道，造口回納術后一期縫合切口感染率可達7.8%～25.0%，是術后最主要的并發癥之一[4]。切口感染會給患者帶來很多近期和遠期并發癥，并延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔。根據中國手術部位感染預防指南，預防性切口負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療能明顯降低手術部位感染發生率[5]，但臨床上常用的負壓源都是墻式的，限制了患者早期下床活動，這與加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念有一定的沖突[6]。微動力負壓技術的設計原理較以往的方法不同，是通過材質的膨脹將創面滲出液吸收，消除遏制切口創面愈合的不利因素，因此在促進切口創面快速愈合的同時，不會限制患者的活動。2019年4月至2020年3月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院肛腸外科對30例行造口回納術患者在術后立即采用微動力負壓敷料早期干預，患者切口愈合良好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例，男19例，女11例；年齡21～81歲，平均(62.57±12.42)歲；體質量指數17.67～26.26 kg/m2，平均(22.52±2.39)kg/m2。造口手術方式：全麻腹腔鏡輔助下，末端回腸造口28例，乙狀結腸造口1例，橫結腸造口1例。造口回納距造口手術時間97～343 d，平均(169.1±59.6)d，腸造口回納手術時長55～285 min，平均(90.0±40.9) min。3例患者有糖尿病史，口服降糖藥且血糖控制良好。

1.2 治療及轉歸

30例造口回納患者在術前1 d進行抗感染、皮膚準備、腸道準備。手術縫合完畢后，當天即使用微動力負壓敷料覆蓋切口，每天隨訪，發現敷料飽和重新更換敷料。術后6 h對患者進行活動教育，同時給予營養支持，促進其快速康復。術后第3天，所有患者均去除微動力負壓敷料，見切口對合完整，表皮移行無滲出，予5%聚維酮碘溶液消毒后覆蓋無菌紗布或者無菌自粘敷貼。術后第7天切口換藥，敷料干潔，術后第14～18天拆線，均Ⅰ期愈合，無感染、出血等并發癥。術后1個月電話隨訪，切口均愈合正常。

2 護理

2.1 術后早期應用微動力負壓敷料

患者造口回納手術結束后，以聚丙烯縫線間斷縫合皮膚，針距約1 cm；予5%聚維酮碘溶消毒切口及周圍5 cm范圍的皮膚，待干后在縫線兩側貼寬2 cm左右的薄型水膠體敷料保護皮膚；取10 cm×7 cm的微動力負壓敷料1片，縱行對半裁剪，以切口為中心放置在切口上方，確保微動力負壓敷料兩側邊緣在水膠體敷料上；裁剪透明膜覆蓋微動力負壓敷料及水膠體敷料上，透明膜的粘貼面積大于水膠體敷料邊緣1～2 cm，確保密封。這樣創面局部形成一個相對封閉的環境，當微動力負壓敷料吸收創面滲液后逐漸膨脹，貼膜逐漸被抬高，密閉空間越來越大，局部形成相對真空的狀態，全程對創面及其深部軟組織產生微動力負壓吸引作用，達到創面滲液整體引流、被吸入敷料，無滲出液殘留，組織逐漸消腫和促進局部血液循環的效果[7-8]。

2.2 術后隨訪及微動力負壓敷料的更換

術后每天隨訪患者，查看切口情況，如發現微動力負壓敷料飽和，立即更換。敷料飽和的檢查方法：采用指壓法查看敷料全部松軟，或者有液體積聚在透明薄膜下時為敷料飽和，此時負壓消失，臨床作用失效，需更換敷料。在第1天隨訪中，1例患者敷料飽和，予5%聚維酮碘溶液消毒，待干后更換微動力負壓敷料；其余患者未發現敷料飽和，持續負壓形成中，未予更換。術后第3天床邊隨訪患者，去除微動力負壓敷料，見切口對合完整，周圍組織水腫明顯消退，表皮移行無滲出，予5%聚維酮碘溶液消毒切口后待干，改用無菌自粘敷貼覆蓋切口。術后第7天切口換藥，術后第14～18天拆線，患者切口均Ⅰ期愈合。

2.3 術后康復運動

術后早期活動不僅可降低下肢靜脈血栓形成的風險，還可以促進腸道功能恢復，增強患者抵抗力。微動力負壓通過敷料在密閉的環境下吸收切口滲液后使局部形成負壓狀態，不需要外接負壓源，因此可在VSD治療的同時，鼓勵患者早期下床活動。在做好患者疼痛管理的前提下，術后6 h可以下床活動，并制訂每日活動目標，術后第1天下床活動1～2 h，至出院時每天下床活動4～6 h[6]。活動方式：早期做床上運動，如繞踝骨運動、適當抬腿運動以及抬臀運動等；下床活動時，腹部切口先用腹帶保護，再選取左右肘交替支撐上身、左右腳交替彎曲或雙手共同支撐上身等方法緩慢起身下床[9]，減少腹部切口張力。結合患者的耐受力逐步增加運動量，患者均能配合并完成康復運動。

2.4 個性化營養支持

營養支持可以加強患者的全身機能，協同微動力負壓敷料治療共同促進切口愈合。術前執行營養評估。本組30例患者入院常規營養篩查，其中1例患者NRS 2002評分4分，存在營養風險，請營養科會診，進一步采用主觀整體營養狀況評定法(Scored Patient-Generated Subjective Golbal Assessment，PG-SGA)[10]進行評估，評分10分，存在營養不良需進一步干預，結合患者胃腸功能以及進食意愿等情況綜合評估，采用飲食結合口服營養補充的營養干預策略；其余29例患者入院NRS 2002評分均<3分，結合基礎疾病情況予以相應的治療膳食。術后遵醫囑給予腸外營養支持，肛門排氣后，鼓勵患者盡快恢復經口進食，起初為少量流質，并根據患者耐受情況逐步改為半流質。對于潛在營養不良的患者，請營養科會診，在患者早期進食過程中給予適量的口服營養制劑，以達到目標攝入量。1例患者術后發生腸梗阻，再次請營養科會診，行PG-SGA評估，存在營養不良，前期全腸外營養支持，再次行橫結腸造口后，根據患者胃腸功能恢復情況，增加口服營養支持同時逐步減少腸外營養支持部分，直至過渡至正常半流飲食。

3 小結

微動力負壓引流技術在使用過程中可使創面處于與VSD類似的負壓狀態，從而起到改善創面血液循環、消腫、促進上皮細胞或肉芽生長等作用。造口回納術后主要護理目標是促進患者快速康復，其中的難點是預防切口感染。護理重點在于：術后早期采取微動力負壓技術預防切口感染，每日做好切口隨訪并及時更換微動力負壓敷料，同時做好活動教育以及營養支持措施等。