宮頸機能不全的診治進展

唐佳華

(欽州市第二人民醫院婦產科，廣西 欽州 535099)

宮頸機能不全(cervical incompetence，CIC)又稱宮頸功能不全、子宮頸內口松弛或閉鎖不全癥。宮頸機能不全發病率約占所有孕婦的0.1%～2.0%[1]，近年來發病率呈逐年上升趨勢。宮頸機能不全最大的風險就是導致流產或早產，使正常的胎兒提前離開母體而不能存活，對孕婦及其家庭造成極大的傷害。據統計，宮頸機能不全患者早產率比非宮頸機能不全者高3.3倍，占早產的8%～9%[2]。因此，宮頸機能不全的及早診斷及治療，對減少流產及早產的發生，改善婦女身心狀態，提高圍產兒的生存率有重要意義。筆者現將宮頸機能不全的病因、診斷、治療進展等進行綜述。

1 宮頸機能不全發病原因

子宮是女性重要的內生殖器官，是胚胎孕育和胎兒生長的地方。宮頸是子宮的開口，它在完成生殖和生育過程中起重要作用。宮頸一旦受到各種因素的影響，導致宮頸功能或結構受損，無法繼續維持妊娠，導致流產或早產。針對宮頸功能不全的病因歸納為以下幾方面。

1.1 先天性因素

①宮頸解剖異常。 子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等)，宮頸結構異常(如宮頸過短或形態異常，宮頸長度<2.5 cm等)。②宮頸組織異常。子宮頸部結締組織內的膠原纖維少，導致宮頸的拉伸功能減退、彈性差，無法維持妊娠中后期的宮腔壓力。

1.2 后天性因素

①宮頸損傷。人工流產、診刮、引產清宮等造成的宮頸損傷及急產、巨大兒分娩過程中導致的宮頸裂傷。陰道試產失敗后轉剖宮產的子宮切口的選擇亦可導致宮頸機能不全。另外，宮頸錐切手術、宮頸廣泛切除術等手術改變了宮頸的解剖結構，導致宮頸的括約肌能力受到損害。②藥物因素。胎兒時期，乙烯雌酚可通過胎盤到達胎兒體內，影響宮頸膠原纖維的構成。因此，服用乙烯雌酚的孕婦所生女嬰，宮頸發育異常的風險增高[3]。③后天其他高危因素。包括：血栓、年齡、種族、遺傳、多囊卵巢綜合征、肥胖等。

2 宮頸機能不全的診斷

目前，臨床上暫無統一的關于宮頸機能不全的診斷標準。臨床上多采用的診斷標準如下：①有明確的多次中期妊娠自然流產史；②流產時常無先兆癥狀，無子宮收縮痛而頸管消失，宮口擴張，羊膜囊突出；③非孕期8號Hegar 宮頸擴張器無阻力地通過宮頸管；④非孕期超聲測量宮頸管寬徑>6 mm，或長度<2.5 cm；⑤非孕期子宮輸卵管造影(HSG)證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大。宮頸機能不全的診斷要求具備上述標準第1條，并符合其他4條中的任何1條即可確診[3]。但此診斷方法亦有一定的局限性，對于初次妊娠發生宮頸機能不全不易早期識別。

3 宮頸機能不全的治療

宮頸機能不全的治療，包括保守治療及手術治療。保守治療主要適用于有手術禁忌證的患者。手術治療主要指子宮頸環扎術，是目前認為最有效的治療方式。

3.1 保守治療

3.1.1 臥床休息 為避免宮頸承受過多壓力，建議限制活動，盡量臥床休息。由于長期臥床可增加下肢靜脈血栓形成、便秘等風險；同時，還會給孕婦本身的心靈帶來一定的創傷，嚴重的會出現產前抑郁癥[4]。因此，需加強宣教及做好相應的預防措施。

3.1.2 孕激素 對明確診斷宮頸縮短的單胎患者，采用孕激素可預防其發生早產。對宮頸縮短的雙胎患者和宮頸環扎術后的患者，采用孕激素輔助治療尚缺乏充足依據[5]。對于有盆腔壓迫感的患者建議使用孕激素。另外，建議圍手術期用藥，可減少術后流產率。

3.1.3 子宮頸托 子宮頸托最先是應用于婦女子宮脫垂的一種醫療器具，主要通過承托宮頸內口，減輕宮頸的重力負擔。子宮頸托因其無創性和對單胎妊娠患者的肯定療效，被認為是雙胎妊娠患者延長孕周的有效治療手段[6]，但因缺乏大量的隨機對照試驗，其療效尚有爭議。

3.2 手術治療

宮頸環扎術是目前臨床治療 CIC 的唯一有效方法[7]。2014年《早產的臨床診斷與治療指南》中提出宮頸環扎術可減少早產的發生率[8]。宮頸環扎術主要是通過縫線加強宮頸的張力，恢復宮頸內口的收縮功能，延緩宮口的擴張，增加宮頸對不斷增加的胎兒及其附屬物重力作用的承受力，以達到延長孕周的目的。

加拿大《婦產科醫師協會指南》和《婦產科學》推薦實施預防性宮頸環扎術的孕周為12～14 周(早孕期)[9-10]。但也有學者認為即使錯過了指南推薦的環扎時間，孕中期實施預防性環扎術依然能獲得較好的療效[11]。

3.2.1 手術路徑 按手術路徑分為：(1)經腹手術。 傳統經腹宮頸環扎術對患者創傷較大，容易出現感染、損傷、粘連、流產等并發癥，術后恢復較慢，且患者足月后仍需進行剖宮產終止妊娠。如在妊娠期間保胎治療失敗或者胎兒發育不正常需要引產時，需再次開腹手術，使得患者難以接受。但有研究指出，經陰道宮頸環扎術失敗的患者，可進行經腹環扎術，能夠改善妊娠結局[12]。近年來，隨著我國微創技術不斷發展，腹腔鏡技術不斷完善，腹腔鏡下宮頸環扎術病例日益增多。該術式術野清晰，創傷小，術后恢復快，而且通過利用子宮頂舉器及子宮杯能夠直接顯示子宮峽部，避免打開膀胱腹膜，及時進行穿刺縫合，減少創傷，縮短手術時間。但經腹腔鏡手術亦存在缺點，如終止妊娠或拆除環扎帶時需采用剖宮產或經腹環扎帶拆除術。另外，近年來有手術機器人輔助下宮頸環扎術的報道，但其治療費用較高[13]，不適于基層醫院開展。臨床上認為既往有無痛性妊娠中期流產病史、孕前明確診斷宮頸機能不全的患者可在孕前選擇腹腔鏡環扎術。孕早期因陰道炎等不適合行陰式手術者可選擇腹腔鏡宮頸環扎術。對于宮頸錐形切除或子宮頸過短的患者，經腹腔鏡子宮峽部環扎術應作為首選術式。(2)經陰道手術。 陰式手術是一種比較經典、有效的手術方式，常用的方法包括Mcdonald法、Shirodkar手術及其他手術方式。①Mcdonald法：該方法簡單易行，不需要切開任何組織，對宮頸損傷較小，容易拆線。緊急宮頸環扎術建議選擇Mcdonald法，手術時間短。②Shirodkar手術：預防性宮頸環扎術建議選用Shirodkar手術，成功率高。Shirodkar環扎術需分離膀胱，縫扎的部位更加接近宮頸內口，但如技術操作不當，Shirodkar環扎術后可并發膀胱宮頸瘺、宮頸陰道瘺[14]。③其他手術方式：單褥式“U”字縫合、宮頸雙褥式縫合、左右褥式交叉縫合、McDonald宮頸環形縫合等。

對于年輕、非常容易自然妊娠的宮頸機能不全患者，應首選經陰道宮頸環扎術。孕早期預防性宮頸環扎的患者或者孕中期緊急宮頸環扎的患者建議選擇陰式手術。

3.2.2 手術時機 根據不同手術時機，可將宮頸環扎術分為：①預防性宮頸環扎術。此類患者往往有無痛性宮口擴張，妊娠中期流產或早產病史，在孕前或孕早期(12周前)手術治療，可選擇腹腔鏡手術或者陰式手術。②治療性宮頸環扎術。妊娠中期超聲發現宮頸管<2.5 cm，宮頸內口呈“漏斗狀”改變時行手術，一般建議選擇陰式手術。③緊急宮頸環扎術。患者宮頸管縮短，宮口擴張，宮頸外口可見或未見孕囊，伴有或無宮縮，建議選擇陰式手術。

手術時機的選擇很重要，及早判斷并及早手術治療可以有效提高手術成功率。有文獻報道[15]緊急宮頸環扎術成功率 50%～59%，預防性宮頸環扎術成功率 81%～86%，提示預防性宮頸環扎術跟緊急性手術相比， 其具備的臨床效果更為突出。故有觀點認為，無論懷疑或者明確診斷宮頸機能不全，且經歷一次中晚孕期流產者，應在下次孕前或孕早期采用宮頸環扎術改善妊娠結局[16]。對于有妊娠中期流產病史的患者，應當適當放寬手術指征，盡量選擇預防性宮頸環扎術。

同時不能忽視緊急宮頸環扎術的效果，裴玲俐等[17]證明緊急宮頸環扎術在宮頸機能不全患者的治療中效果顯著， 能夠提高孕婦足月生產率，降低流產率，有效延長孕婦孕周，同時提高患者對臨床治療的滿意程度。

3.2.3 術前處理 術前應完善相關實驗室檢查：血常規，C反應蛋白，感染性疾病項目，白帶檢查，B超檢查(可排除胎兒畸形，了解宮頸及孕囊情況)，陰道準備(如有陰道炎，需及時處理)，孕周合適需行產前篩查排除胎兒染色體異常。術前必要時給予宮縮抑制劑。宮頸機能不全患者術前存在較多的心理問題。研究表明，人在緊張焦慮時，人體兒茶酚胺物質明顯分泌增多，交感神經活動增強，影響子宮血流量而容易導致胎兒宮內窘迫，嚴重影響宮頸環扎術的治療及預后[18]。因此，在臨床工作中，術前充分的溝通，了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導，對于術后的恢復有著重要的意義。

3.2.4 術中處理 ①正確選擇麻醉方式。②緊急宮頸環扎術，如果水囊突出，取頭低腳高位，可采用導尿管或者紗布等回納水囊后縫合。③術中注意避免穿透宮頸黏膜層，縫線結松緊度合適。有學者認為縫扎線收緊程度以宮頸可通過 6 號擴條為宜，但臨床操作中以不能通過小指指尖為宜，避免擴條操作不當引起胎膜早破，導致手術失敗。

3.2.5 術后的監測和治療 ①術后臥床休息，注意觀察宮縮、陰道流血、陰道流液、陰道分泌物情況；②必要時使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等治療;③術后如無異常不建議常規復查超聲了解宮頸情況。

3.2.6 手術禁忌證 ①開腹手術禁忌證：多次盆腔手術史、盆腔粘連、凝血功能異常等。②孕前腹腔鏡宮頸環扎術的禁忌證：有宮腔粘連有可能需再次行宮腔鏡手術的；有胎兒畸形引產史的。③孕期經腹腔鏡宮頸環扎術的禁忌證：盆腔粘連無法暴露子宮下段、子宮下段肌瘤影響縫合的。④經陰道宮頸環扎術的禁忌證：胎膜早破；前置胎盤；活動性陰道流血；宮頸大部分切除及宮頸有明顯創傷史的；生殖道感染。

3.2.7 宮頸環扎術的并發癥 術后并發癥發生率低，主要并發癥有胎膜早破、宮頸裂傷、上行感染導致絨毛膜羊膜炎、流產或早產、環扎線切割、縫線移位、子宮血管的損傷致宮頸壞死、環扎失敗等。

3.2.8 拆除縫線的時機 ①一旦發現感染，立即拆除縫線；②術后妊娠期任何階段出現宮縮，孕婦應及時來院就診，經治療宮縮不能被抑制者，應拆除縫線，以防流產或早產不可避免時，引起宮頸、子宮下段、陰道等軟產道撕裂；③孕期順利，無異常狀況，待孕37周后拆除縫線；④如剖宮產指征明確，可于剖宮產的同時行環扎線拆除。

4 討論

①對于妊娠34周前發生胎膜早破者是否及時拆線：建議在積極應用宮縮抑制劑和預防感染的情形下，監測宮縮和感染跡象，盡量延長孕周，推遲拆線時間。②單純己烯雌酚暴露而沒有流產史，不建議常規性宮頸環扎術。③宮頸環扎術的次數：對于一次妊娠最多可以實行多少次環扎術？有觀點認為最多宮頸環扎術8次，視病情及患者接受程度而定。需充分考慮手術可能帶來的胎膜早破、羊膜腔內感染及早產的潛在危險。④關于雙胎妊娠是否建議行宮頸環扎術：雖有報道宮頸長度檢測對雙胎妊娠早產有較高的早產預測價值[19]，但目前不推薦雙胎行預防性宮頸環扎術。但雙胎妊娠患者宮頸管已擴張(>1 cm)，大大增加早產的風險。王祎祎等[20]認為雙胎妊娠患者在宮口擴張時行緊急宮頸環扎術可能獲益更多。故對于宮口擴張的雙胎妊娠，緊急宮頸環扎術對延長孕周有一定的效果。

綜述所述，宮頸機能不全是導致妊娠中后期習慣性流產、早產的重要原因之一，宮頸機能不全越來越被產科醫生及超聲醫生所重視。但目前沒有特異性早期預測的血清學指標，臨床上一般根據病史、體檢、超聲來診斷。宮頸機能不全的治療方法包括保守治療和宮頸環扎術。宮頸環扎術是目前比較公認的一種有效的治療方法，該手術能夠提升患者的宮頸管張力[21]，避免子宮下半部分的延伸等問題，保持宮頸的長度，同時強化宮頸的生理屏障效果，可避免一些感染問題的形成，進而保障內環境可以承受懷孕后期胎兒重量，延長孕周，改善新生兒的預后[22]。宮頸環扎術在時間上的選擇還沒有明確的定論，一般情況下是在孕周18周之前進行，最佳時間大約在14～16周[23]。臨床醫生需根據孕婦的具體情況選用適合孕婦的個性化治療方案，以達到延長孕周，降低流產及早產率的目的。