前列腺癌根治患者術后尿失禁自我管理措施的研究進展

王燕 劉凡 貫華

(北京大學第一醫院泌尿外科，北京 100034)

前列腺癌根治性術后尿失禁的發生率為2%～60%[1-3], 國內更有報道[4]術后尿失禁的發生率高達82.6%。雖然尿失禁不會嚴重威脅患者的生命，但卻影響著患者的生活質量和社會交往，甚至造成嚴重的自卑、壓抑等心理問題，還會給患者帶來經濟負擔。自我管理[5]可促使各種慢性疾病患者通過有針對性地尋求策略，以緩解癥狀，改善自我護理行為和結果，減輕過度醫療消耗，提高醫療護理質量。鑒于前列腺癌幸存者占所有癌癥幸存者1/5，治療后生存期長[6]，因此，患者應全方位掌握尿失禁自我管理措施，減少其對患者帶來的痛苦，提高生活質量[7]。目前物理行為管理是國內外主要研究的領域，但對其他自我管理措施研究較少。因此，本文綜述國內外前列腺癌根治術尿失禁預防管理措施，以及匯總術后尿失禁自我管理措施，旨在可以為患者提供更全面尿失禁的應對方法，提高患者的生活質量。

1 預防術后尿失禁的自我管理措施

1.1減重 Newmandk等[8]研究證實，肥胖男性通過調整飲食進行減重可以減少尿急,夜尿癥和尿失禁的發生。其中肥胖/減重對尿失禁的影響較顯著。Yong Wei等[9]在肥胖對前列腺癌尿失禁的影響的研究中認為，肥胖(BMI≥30)可能增加術后12個月和24個月發生尿失禁的風險。因此，圍手術期間，肥胖男性進行有效的減重，可以降低術后尿失禁的發生率。

1.2體育鍛煉 研究[10]表明，術前可完成每周150 min中等強度或70 min高強度的體育鍛煉的男性與未完成的男性對比，在調整年齡、術前BMI和手術方式后，在指定時間內完成體育鍛煉的男性，生活質量水平更高(P=0.02)，其發生尿失禁的可能性降低了19%。因此，適當增加體育鍛煉，可有效降低術后尿失禁的發生。

2 術后尿失禁患者自我管理措施

2.1生活方式管理 改變生活方式可以改善尿失禁，生活方式干預措施在國內缺乏相關研究，但在國外已相對成熟。歐洲泌尿外科學會成人尿失禁指南[11]建議生活方式干預作為臨床一線治療。生活方式的改變包括合理控制液體攝入量，限制咖啡、酒精的攝入，戒煙等[12-13]。咖啡和酒精易從身體組織中吸收水分，從而產生更多的尿液，一些飲料如蘇打水、茶、能量飲料都含有咖啡因。醫生建議每天喝8～10杯水，如心功能和腎功能差者，應遵醫囑。也應避免辛辣、高酸性食物，如番茄、橙子和葡萄柚會增加一些男性排尿問題[14]。

2.2應對管理 尿失禁的治療目標為最大程度地減少或消除癥狀，因此臨床決策[15]建議無論何種類型尿失禁的患者都可以通過使用輔助用品來減少尿失禁給患者帶來的困擾，但避免長期使用，這可能會產生一定的風險。這些輔助用品包括：尿墊(紙尿褲)、避孕套導管、陰莖夾及間歇導尿管等。對于喜歡使用陰莖夾的患者，應每2 h釋放一次夾具，改變位置，并且在睡眠時禁止佩戴；避孕套導管比尿管具有較低的尿路感染風險[16]。英國的一項隨機試驗[17]比較了這些輔助用品(護墊、避孕套導管、陰莖夾和小便器)，發現陰莖夾安全性最高，泄漏的可能性最小，但舒適度差；避孕套導管最便于使用，而且使用時間較長；尿墊(紙尿褲)適合夜間使用，但舒適度也較差；大部分患者選擇交替使用這些輔助用品。

2.3物理行為管理

2.3.1盆底肌肉訓練(Pelvic floor muscle training，PFMT) PFTM又稱之為凱格爾運動(Kegel exercise)，是由Amole Kegel在1948年提出的，是指患者有意識地自主收縮以恥骨-尾骨肌和恥骨直腸肌肉群為主的盆底肌肉群，以提高肌肉強度、耐力及協調性。

PFTM是前列腺癌根治術后尿失禁患者術后康復的一線治療方式，但是多項指南或系統評價對其效果得出的結論卻不一致。我國多數研究者[18-19]認可PFTM療效。美國泌尿外科學會前列腺治療后尿失禁指南[20]建議對于接受根治性前列腺切除術的患者，臨床醫生應在術后立即向患者進行盆底肌鍛煉或盆底肌訓練的指導(中等建議;證據等級:B級)。2019年歐洲泌尿外科學會成人尿失禁指南[11]中給出的建議是PMFT可加快前列腺根治術后尿失禁的恢復，但不能完全治愈尿失禁，而且術前的訓練對術后康復并無益處，以及附加電刺激和生物反饋治療對尿失禁康復的效果也存在爭議。Agnieszka等[21]的系統評價中，納入了8項隨機對照試驗，對比不同方式的PFMT，包括臨床訓練與居家PFMT；術前和術后PFMT；有無專業人員監督的PFMT;是否聯合其他阻力和柔韌性訓練的PFMT，結果顯示無論何種方式的PFMT都可以改善患者的身體狀況，而且改善了患者的生活質量。Leann.M.等[22]的系統評價中納入了22項隨機對照研究，并對其中15項研究的術后3個月的結局指標進行了Meta分析，文中將納入的研究分為PFMT有效組和無效組，并對每項研究的特征進行分析總結，包括PFMT開始實施時間；是否輔助生物反饋方法；PFMT收縮的具體部位(肛門或尿道)；有無盆底肌肉收縮的說明；所有術后患者是否均進行；尿失禁定義是否明確；有無物理治療質量評分，最后結果顯示研究設計包括強調進行尿道收縮的，所有患者術前開始進行訓練的,術后輔助生物反饋治療的, 使用標準尿失禁定義的訓練計劃效果更明顯。但在這些結果之前，Cochrane 一項系統評價[23]指出PFME/PMFT治療對術后3-6個月短期尿失禁的效果較明顯，而術后一年時的是否行PFME/PMFT，對改善尿失禁癥狀無影響。同樣的，Hodges等[24]也對PMFT的治療效果產生疑問，研究認為前列腺根治術后尿失禁的病理學原因與女性產后的尿失禁不同，在女性中，常見的機制是妊娠和陰道分娩后的提肛肌功能障礙 ，而在男性前列腺根治術后，它主要與前列腺部尿道及其相關平滑肌的切除和對橫紋尿道括約肌的潛在損害有關。此外，在某些方面，男性和女性的排尿機制不同。因此研究者推測直接將PMFT應用于男性似乎不大合理。在文中，研究者還根據前列腺癌根治術后尿失禁的病理學原因，設計了特殊的PMFT方案，其有效性正在研究中。同時有研究[25]認為，物理治療是一門基于循證的學科，對于細節闡述不詳的干預措施，無法完全復制應用于臨床，可能會影響物理治療的效果，給基于循證的最佳實踐造成障礙。因此PMFT對前列腺癌根治術后尿失禁的療效仍需進一步的研究。

PFTM是前列腺癌根治術后尿失禁最常用的保守治療方法，但鑒于術后尿失禁病理學特點及其影響因素的復雜性，并且PFTM存在依從性差、訓練技巧不易掌握且訓練正確性難以保證的缺點[26]。因此，通過干預提高患者依從性，并使其掌握正確的訓練方法，根據專業人員制定的詳細的訓練方案，在專業指導督促下進行PFTM是非常有必要的。

2.3.2膀胱訓練 臨床決策[27]建議可通過膀胱訓練實現定時排尿，通過這種方式避免漏尿以治療尿失禁。最初從最短的排尿間隔開始訓練，并記錄在排尿日記上，排尿前的緊迫感可以通過分散注意力或精神放松技術(例如，進行心理數學，深呼吸)以及盆底肌肉快速收縮(快速彈起)來控制，以抑制緊迫感和膀胱收縮[28]。如果患者使用初始排尿間隔就可以避免滲漏，則計劃排尿間隔增加15 min，間隔逐漸增加，直到患者3～4 h排尿一次，而沒有尿失禁或尿急。

2.3.3其他方法 瑜伽是一種包括放松、冥想、呼吸練習和體位練習的健身運動，近年來作為一種輔助療法廣泛的應用于臨床來幫助患者改善身體或精神狀況。例如,用于治療慢性背痛[29],減少老年人跌倒的恐懼[30],治療哮喘[31],提高慢性阻塞性肺炎患者的呼吸肌性能[32],改善患有癌癥的女性健康[33],預防心血管疾病[34]等。研究人員還發現，練習瑜伽可以增加骨盆底肌肉(PFMs)的張力和力量[35-36]。Kaihui等[37]的范圍綜述探討瑜伽對下尿路癥狀的影響，共納入8項研究，其中3項隨機對照研究，4項非隨機試驗研究，1項病例報告,各項研究中研究對象包括男性和女性患者，年齡40～85歲，結果顯示盡管研究設計不同，但瑜伽組的患者都可以通過增強盆底肌力和調節神經系統改善尿急、尿頻、夜尿及尿失禁下尿路癥狀，但對于儲尿功能以及排尿不盡沒有效果，對于瑜伽的應用類型、練習頻次、不同性別患者的效果等仍然需要更嚴謹的設計進一步研究。

最早普拉提作為運動療法，用來幫軍人、囚犯恢復身體健康，后來其創始人又將這種療法進行舞蹈家、演員及運動員康復訓練。普拉提是一種抗阻力的訓練，包括綜合的和控制的練習，旨在提高整個身體的力量和靈活性。練習的重點是骨盆穩定性、靈活性，可顯著改善骨盆底肌肉力量，因為大多數練習都是與該肌肉群的收縮一起進行的[38]。近年來就有研究者[39-41]將普拉提應用于前列腺癌根治術后的康復治療，其效果與增加電刺激療法的PFTM相似，但與常規的PFTM相比效果顯著。

3 小結

前列腺癌根治術后尿失禁患者自我管理措施是比較復雜的，也沒有任何證據證明某種單一的干預是最優的選擇。因此除物理行為干預外，臨床上也應結合其他自我管理措施，建議多種方法相結合，做到相輔相成，以期防止患者術后尿失禁的發生，或者縮短尿失禁康復時間，提高患者的生活質量，使患者從身體到心理上盡快回歸社會。