失能老年人居家照護未滿足需求的研究現狀

鄧新茹,劉倩汝,耿力

到2030年，我國失能老齡人口預計會增長至1.37億[1]。而在我國以家庭養老為主的養老模式下，超過500萬失能老年人居家照護需求未得到完全滿足[2]。未滿足需求會造成失能老年人急診住院率、再入院率甚至死亡率上升[3-5]。研究未滿足需求能夠反映社會照料服務的使用情況，從而把握基本服務供給量[6]。而目前國內針對失能老年人照護的研究主要集中在照護需求、照護模式及影響因素等，對照護需求滿足程度的研究相對較少。已有研究多采用間接指標來反映現有服務的滿足情況[2]，缺乏對未滿足需求的有效評估。本文聚焦失能老年人居家照護未滿足需求的測評工具、現況及相關因素，以期為有效滿足失能老年人居家照護需求，構建全方位、多層次的照護服務體系提供參考。

1 失能老年人居家照護未滿足需求測評工具

國內關于失能老年人居家照護未滿足需求的普適性工具較少，多采用自行編制的工具進行調查，如陳申等[7]的未滿足需求評估表、吳丹賢等[8]的照護需求滿足狀況判斷流程。以上測評流程主要從自理能力考量，對心理領域沒有涉及且未得到廣泛應用。國外評估未滿足需求的工具如下。

1.1日常生活自理能力量表 Manton[9]利用日常生活自理能力量表對居家失能老年人照護未滿足需求進行評估，包括洗澡、穿衣、如廁、上下床、室內走動、吃飯6項，至少有1項需要幫助但無人提供幫助來識別未滿足需求。該量表評估簡單快速，但測評方向單一。

1.2坎伯韋爾老年人需求評估問卷(The Camberwell Assessment of Needs for the Elderly, CANE) 是基于坎伯韋需求評估結構模型研制的一套能顧及患者、醫護人員及照顧者對需求意見的工具，涵蓋社會、醫療、心理和環境需求24個領域[10]。針對每個領域特定需求提出一個簡單的問題，回答按等級計分，0表示不需要，1表示滿足需求，2表示未滿足需求，再計算已滿足和未滿足需求的數量。該量表內部評級者間可靠性>0.85，評定者間相關系數和重測信度分別為0.99和0.93，具有良好的信效度[11]。該量表在多個國家和地區翻譯使用，應用期間信效度良好。

1.3功能自測評估系統(Functional Autonomy Measurement System,SMAF) 根據WHO的損傷、失能和殘疾分類形成，包括基本日常活動(7個條目)、移動能力(6個條目)、精神功能(5個條目)、溝通能力(3個條目)、工具性日常活動(8個條目)5個維度29個條目[12]。總分0～87分，分值越高，失能情況越嚴重[13]。另外可以測定補償失能的可用物質和社會資源，從而評估未滿足需求。該工具組內相關系數0.95，評定者間重測信度0.96。該量表評估全面但主要用于加拿大魁北克地區，若引用，需要進行跨文化調適；另外使用耗時較長，平均需要42 min。

2 失能老年人居家照護未滿足需求現狀

未滿足需求在失能老年人照護過程中較普遍[8]，由于社會環境、衛生條件和文化觀念的不同，失能老年人需求未滿足率有所差異[14-15]，呈現內容多樣化的特點。

2.1日常生活照料需求 由于身體功能的惡化和慢性疾病，失能老年人日常生活活動援助需求未滿足的概率顯著高于其他老年人[16]。Bien等[14]對6個歐洲國家調查發現，老年人出行需求未滿足的比例高達40.5%，家務輔助需求未滿足率達36.7%。孫金明[17]研究發現，失能老年人在洗澡、穿衣、如廁等照護滿足感較低，洗澡的自理能力最差。目前多數失能老年人居住環境缺乏電梯且照顧者多為中老年女性，平地行走、上下樓梯、坐車出行這些需要出門的項目未滿足率較高[8]。另外，由于擔心成為照顧者的負擔，失能老年人常不愿意尋求日常活動的幫助，導致日常活動得不到充分滿足[18]。幫助失能老年人樹立良好的自我效能感，使用便利的移動工具可在一定程度減少日常活動未滿足需求。

2.2精神慰藉需求 長期居家的失能老年人由于軀體功能受限，逐漸縮小交際圈甚至喪失必要的社交，進而產生內心空虛感，生活質量和自我效能受到嚴重影響[7，19]。研究顯示，城市失能老年人抑郁發生率高達49.4%，農村達44.5%[20]。賴粼等[21]對12名居家失能老年人訪談發現，3名老年人渴望家人陪伴，近半數老年人希望參與文娛活動。另外，家庭照顧者由于長期照護任務產生的高水平負擔和消極情緒難免會轉嫁給老年人，從而進一步損害其心理健康。因而加強對家庭照顧者的系統培訓，舉辦社交文娛活動是改善失能老年人心理需求的有效途徑。

2.3醫療保健需求 失能老年人發病率高且常并存多種慢性病，但家庭照顧者因照護知識技能不足，難以有效應對老年人復雜的醫療保健需求。部分農村失能老年人尚未樹立居家康復意識以及掌握康復相關技能，將步行、按摩等同于康復鍛煉。任欣等[22]對北京市重度失能老年人調查發現，管道護理中留置尿管未滿足率最高，其次為鼻飼、霧化和吸氧。石小盼等[23]指出，農村居家輕、中度失能老年人需求最高的分別是定期健康體檢、協助合理用藥。因此，對不同失能等級老年人提供針對性的居家社區一體化延續護理，如社區上門護理服務、家庭訪視，強化出院失能老年人健康教育工作有利于提高老年人居家健康水平。

2.4其他需求 研究發現，失能老年人通常會借助輔助設備努力適應自理能力下降狀態并在日常生活活動中保持獨立[24]。但國外報道，42%老年人因身體受損而難以洗澡或如廁，他們缺乏輔助設備來維持獨立和安全性[25]。其次，居家照護環境區別于專業醫療環境，加上失能老年人活動受限、用藥管理復雜使其成為居家安全事件的高危人群，居家不良事件增加了老年人再入院風險和照顧者自責情緒。另外，失能老年人長期慢性病的醫療護理費用遠高于自理老年人，給照顧者帶來較大的經濟壓力，其醫療經濟支持需求難以充分滿足[26]。護理人員應關注失能老年人居家照護未滿足需求，精準識別予以支持，以提高生活質量。

3 失能老年人居家照護未滿足需求的相關因素

3.1自身因素

3.1.1人口學特征 居家失能老年人年齡、性別、經濟狀況和文化程度等會影響未滿足需求。國內研究顯示，低齡、男性失能老年人更有可能存在未滿足需求[2，16]。而國外研究報道，老年女性年齡越大對長期照護需求越多[27]。兩者不同的原因可能是受中國傳統家庭觀念影響，女性更多的照顧別人，對被人照顧的期望值較低。未滿足需求的水平取決于個體對長期護理的傾向性[15]。年齡低、經濟水平和文化程度高的居家失能老年人，其社區支持服務利用率高，從而部分補充家庭照護功能，能較好地滿足醫療養老需求[28]。

3.1.2健康狀況 ①失能情況。研究發現，居家較機構老年人失能程度更重[29]，失能程度越重越需要多樣化照護需求，從而增加了照顧者完全滿足其需求的困難性[23，30]。值得注意的是，居家輕度失能老年人完全未滿足需求的比例遠高于中重度失能老年人，中重度失能老年人更容易產生部分未滿足需求[2]。重度失能老年人更需要生活照料服務，輕度失能老年人對聊天陪伴等精神慰藉需求更為迫切[21]。②慢性病數量。孫繼艷等[26]調查發現，影響失能老年人健康狀況的主要是慢性病，其中超過一半的老年人并存3種以上慢性病。研究顯示，慢性病數量在2種及以上的失能老年人，其照護未滿足程度是無慢病老年人的2.5倍[31]。并存不同慢性病者的照護需求和層次有所差異，在家庭式養老為主的模式下，這種照護需求往往難以充分滿足。

3.2照顧者因素 照顧者照護能力越強，失能老年人未滿足日常生活活動需求越低[7]。照顧者擁有較高的照護水平，可以有效識別并處理各類突發事件，充分評估和調動可用資源滿足需求。其次，家庭照顧者也是失能老年人的重要經濟來源。照顧者經濟基礎較好的老年人未滿足需求較低[32]。國外一項研究表明，被照顧者擔心成為負擔可能會增加未滿足需求[18]。究其原因可能是代際分離，從而抑制自己尋求幫助，這也從側面反映出照顧者意愿也會影響被照顧老年人的需求，如果照顧者主動提供照顧，可能減少這部分被隱藏的未滿足需求。此外，照顧者類型在城鄉的影響程度存在差異。城市較高的生活水平使老年人對照護的期望更高，以女兒/女婿比以兒子/兒媳為主要照顧者滿意度更高，而農村地區差異較小[23]。但總體而言，配偶提供照護滿足感最高，子女次之，親友和社會照護老年人滿足感顯著低于家庭成員[17]。

3.3居住場所 較偏遠的農村地區照護資源利用存在一定障礙。在未滿足需求比例上，Hu等[15]報道農村失能老年人的未滿足需求水平高于城市。曹楊[7]調查顯示，農村居家失能老年人完全未滿足需求高于城市，城市老年人部分未滿足需求高于農村。在照護內容上，城市失能老年人在穿衣、控制大小便、吃飯等方面自理程度更高，洗澡、如廁、室內走動3項不及農村[17]。其次，城鄉老年人對未滿足需求的應對方式不同。農村地區受儒家思想和大家庭氛圍影響，更依賴照顧者；城市現代化發展和核心家庭促使老年人傾向于自行管理或尋求替代方案。當家庭照顧者缺失時，農村老年人未滿足需求狀態對抑郁癥狀的影響明顯大于城市[15]。因而農村失能老年人面臨著雙重劣勢，應向這一群體提供更多支持。

3.4社會支持系統 社會支持系統指失能老年人從社會網絡中獲得各類資源來滿足自身需要。①社會關系是在生活交往中形成的人際關系。由于交際減少、獨居等容易產生孤獨感，經常處于孤獨狀態的老年人易出現未滿足需求[31-32]。家庭支持程度高、村鄰互助和諧的失能老年人康復積極性更高。②社會文化指孝老敬老的良好社會養老風尚。一項質性研究指出，失能老年人容易產生羞恥與被排斥、恐懼絕望等心理體驗，進而采取回避就醫的消極方式面對病情[21]。不良的治療依從性和心理體驗不利于充分滿足失能老年人醫療保健需求和精神慰藉需求。

4 建議

4.1促進失能老年人實現自我轉變

4.1.1社會開展廣泛宣傳教育 首先，通過媒體廣泛宣傳、社區開展系列為老活動等途徑積極營造濃厚養老氛圍，引導失能老年人正確認知并接受自身病情，樹立積極老齡觀。另外，傳統孝道觀念較強的老年人更傾向于居家照護[33]，在家庭養老功能不斷面臨挑戰的情形下，推出適當社會化養老體驗項目如家庭醫生上門體檢、社區日間照料中心等，提高老年人對社會化養老服務的知曉度，從而改變僅依賴家人照護的觀念。

4.1.2照顧者加強與老年人溝通互動 通過照顧者與失能老年人的溝通,一方面，在專業護理人員評估雙方需求的前提下，鼓勵失能老年人表達未滿足需求，參與照護方案決策[26]；建議將受照顧者-照顧者關于需求的討論納入衛生保健提供者的定期訪視[18]。另一方面，照顧者給予老年人積極的心理暗示和足夠的關愛，減輕自己是家庭負擔的想法。

4.2多途徑構建照顧者支持系統

4.2.1全面評估照顧者需求，開展系統教育 目前對家庭照顧者的研究集中在照顧負擔和社會支持上，對其居家護理層面的薄弱點關注較少。因此，護理人員需要針對照顧者經濟狀況、照護能力和失能老年人情況綜合評估照顧者的需求，加強考察照顧者對并存多種慢性病老年人的疾病護理知識、用藥安全等掌握程度，開展家庭照顧者的規范化照護培訓。可制訂居家照顧者照護技能培訓方案，通過個體化指導，提升照顧者照護技能和信心，并通過社區服務資源和情感支持以緩解照顧者負性情緒。

4.2.2引導社會力量參與照護，緩解照顧者負擔 城鄉失能老年人居家照護未滿足需求存在差異[6]。因此，城鄉應因地制宜引導社會化力量參與照護服務緩解照護壓力。在農村地區應加大對無人照料失能老年人的照護力度，積極依托農村社會組織，開展村民互助式居家養老服務，使失能老年人居家接受生活照料、緊急救援等服務[34]。城市充分發揮社區優勢，建立社區居家養老中心站、養老驛站等服務機構滿足社區老年人多樣化需求。可以借鑒國外和國內試點城市經驗，建立喘息服務中心[17]，減少照顧者照顧時間。

4.3開展居家失能老年人評估服務 2019年《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》[35]中明確開展老年護理需求評估和規范服務工作，精準對接老年人特別是失能老年人護理服務需求。老年人失能程度不同，照護內容需求程度有所差異[23]。因此，可由專業護理人員開展評估服務，評估內容應涵蓋老年人能力即日常生活活動、心理狀態和社會參與以及常見慢性病等，明確評估結果對應的護理需求等級。

4.4完善居家-社區照護服務體系

4.4.1將專業化照護服務延伸到家庭 居家失能老年人常并存多種慢性病，對醫療保健服務需求較大。首先建立失能老年人健康檔案，尤其針對慢性病老年人建立個體化慢病管理方案，提供針對性服務[26]。其次，可根據失能老年人綜合評估結果，運用護理程序進行跟蹤式家庭隨訪，針對具體問題上門指導并督查反饋，以提高老年人自理能力和生活質量[36]。韓國一項研究顯示，團隊式初級保健小組由醫生、護士和社會工作者和其他合作人員組成，在解決失能人群未滿足醫療需求具有顯著優勢[37]。可以借鑒國外經驗并結合自身特點，構建多學科合作的失能老年人照護服務團隊，兼顧失能老年人醫療、護理、心理層面需求。同時，可使用失能老年人社區居家養老服務質量評估量表[38]，通過評估養老服務設備、人員以及價格，促進社區養老服務質量提升。

4.4.2智慧養老助力失能老年人照護 隨著“互聯網+養老服務”的發展，遠程照護和智能設備服務為失能老年人自我健康管理、緊急救援以及休閑娛樂等提供了極大的便利[39]。因此，應針對失能老年人需求現狀創新研制移位工具、康復輔助器具等智能產品，以減少未滿足需求。同時，搭建失能老年人護理信息管理平臺[40]，涵蓋老年人健康相關評價指標、護理服務等信息，推進服務雙方信息精準對接；建立輔助設備租賃服務信息平臺，供家庭照顧者按需租用。未來還可利用“互聯網+”創新管理模式，監督并反饋居家照護服務全過程，有效提高服務質量和效率。