頭頸部腫瘤綜合治療后并發淋巴水腫患者的護理

胡進，葉沙，劉高明，劉媛媛

淋巴水腫是由于外部或自身因素引起的淋巴管輸送功能障礙造成的漸進性發展的疾病。早期以水腫為主，晚期以組織纖維化、脂肪沉積和炎癥等增生性病變為特征[1]。WHO認為，淋巴水腫是排名第2位的致殘性疾病，治療極為困難[2]。淋巴水腫是頭頸腫瘤常見并發癥之一，多發生于手術或放療后。若缺乏系統評估與治療，會發展為相關部位或器官中至重度纖維化，不僅會影響舌、口腔、咽喉部功能，引起疼痛、說話困難、吞咽障礙和呼吸困難，還會引起頸肩部活動范圍變小、身體形象受損，影響正常社會交往，給患者帶來身心痛苦，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。2019年12月至2021年8月，我院淋巴水腫康復護理中心收治5例頭頸部腫瘤綜合治療后并發淋巴水腫的患者，經評估后實施手法引流綜合消腫治療(Complex Decongestion Therapy，CDT)，治療1個療程(14 d)后好轉出院。護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2019年12月至2021年8月本組5例手術病理診斷確診為頭頸部腫瘤患者，核磁共振檢查確診發生繼發性頭頸部淋巴水腫。男3例，女2例；年齡26～65歲，平均50.4歲。疾病類型：鼻咽癌3例，牙齦癌1例，甲狀腺癌1例。治療方法：手術1例，手術+放療1例，手術+放療+化療3例。頭頸部淋巴水腫發生在腫瘤綜合治療后3個月至2年(2例發生在治療后3個月左右，1例在4個月，1例在7個月，1例接近2年)。按水腫程度和纖維化程度進行分期[5]：淋巴水腫Ⅱ期2例，Ⅲ期3例。

1.2方法

1.2.1淋巴水腫治療方法 由獲得淋巴水腫治療師培訓資質的專科護士對患者行CDT治療，即行手法淋巴引流配合皮膚護理、頭面頸部/頭頸部壓力治療及功能鍛煉。采用國際最新的基于近紅外熒光淋巴成像技術的手法淋巴引流方法(Fluoroscopy Guided-Manual Lymph Drainage，FG-MLD)[6-7]，具體步驟：①指導患者取坐位或半坐臥位，進行胸式深呼吸5次；②應用彈力中等聚氨酯材質的醫用功能鍛煉球輕壓雙側鎖骨上、下淋巴結區域5次，以打開、排空相應淋巴結；③使用四指并攏靜止旋轉手法或功能鍛煉球輕壓滾動法分別引流頸前、頸中、頸后淋巴結區域至鎖骨上、下淋巴結區域，以充分打通淋巴通路；④操作者移至患者身后，由上向下方向，示指、中指置于患者耳前，無名指置于患者耳后運用滑撫手法引流至下頜角方向，以排空及引流耳前耳后淋巴結區域；⑤從頭頸正中線向兩側，應用水腫手法依次引流下頜體、唇下、唇上、頰部、側鼻與鼻旁、眶周、眉部、額部均經下頜角方向至頸部；⑥重復步驟③和②；⑦胸式深呼吸5次。在進行FG-MLD過程中，第⑤～⑥步根據水腫及纖維化程度不同相應重復，每次引流20～30 min。引流同時，應用液體敷料賽膚潤同步噴涂，以保護水腫皮膚、減輕皮膚摩擦力，同時增加細胞內聚力，改善皮膚微循環，防治局部炎癥發生，增強手法引流效果與舒適度。FG-MLD后，佩戴頭面頸壓力套或頭頸壓力套，每個白天10～12 h，初次使用時壓力調整為1.596～1.995 kPa；待患者適應后增加至3.325～3.724 kPa。指導患者進行深呼吸、頸部旋轉、頸部伸曲、聳肩與繞肩及面部活動(打呵欠、吹氣、發元音、不同面部表情練習等)功能鍛煉，鍛煉于餐后30 min進行，每天5～6次，每次10～15 min。連續治療1個療程(14 d)。通過建立隨訪檔案，于患者出院后第1天、7天、1個月及3個月通過微信平臺進行隨訪，5例患者出院后自我管理依從性好，能每天白天堅持戴壓力制品，并進行功能鍛煉。

1.2.2評價方法 由同一專科護士于患者CDT治療前和1個療程后(治療后)測量：①頸圍。指導其保持坐位、平視前方的自然狀態下，采用同一卷尺于固定標記點測量頸圍并記錄。②細胞外水分比率。使用人體成分分析儀(韓國InBody Co.，Ltd生產，型號InBody770)測量。測量前指導患者排空膀胱，測量過程中播放輕音樂使患者保持放松狀態。

1.3結果 5例患者住院16～20 d出院。治療前頸圍(46.4±3.4)cm,治療后(42.4±2.7)cm；頭頸部水腫程度減輕，皮膚腫脹感減輕、纖維化程度減輕，頭頸部活動范圍增大。治療前患者細胞外水分比率(38.4±0.5)%，治療后(37.5±0.5)%，說明組織水腫程度減輕。患者出院后1個月及3個月測量，基本維持了出院時的效果。

2 護理

2.1手法淋巴引流護理 FG-MLD手法實施的總體原則為：水腫及纖維化區域使用沖洗/填充手法(fill & flush技術)，即雙手大拇指指尖相對，以橈側垂直立于區域皮膚上，輕壓皮膚沿表皮帶動皮下并行前推，再順勢向前翻滾180°至尺側，以促進水腫部位淋巴回流與局部組織軟化；沖洗/填充后再順推至周圍無水腫區域。無水腫區域使用普通前推滑撫手法進行。以此方法逐個減輕患者面部、頸部水腫，每個動作可重復。本組1例患者下頜部、2例患者頸部纖維化較嚴重，此處我們適當增加引流次數，但按壓引流力度輕柔，速度緩慢，以不引起皮膚發紅為度。頭頸部引流持續20 min，每天1次。針對3例皮膚纖維化嚴重的患者，引流時間相應延長至30 min。并避免在患者饑餓及飯前、飯后1 h內進行操作。

2.2壓力治療管理 在FG-MLD完成后，對頭頸部實施壓力治療。頭頸部為解剖結構特殊部位，在頭頸部使用傳統的低彈性繃帶存在壓力不均、影響呼吸、易脫落、皮膚摩擦等問題，且壓力過低不能達到治療效果，壓力過高會影響患者的呼吸，下頜繃帶如果太緊會加重患者臉部的腫脹等，繃帶包扎難度較大，患者也很難長時間耐受。因此，針對頦下、頸部水腫的患者，我們為其佩戴頭頸壓力套；針對面部腫脹嚴重的患者，選擇頭面頸壓力套。結合患者感受、尺寸等具體情況選擇大小合適、壓力適宜的壓力制品。本組1例患者下頜部、2例患者頸部皮膚纖維化嚴重，在病變部位加用自行修剪的點狀高密度泡沫襯墊放置在壓力套下，以促進組織軟化，加速消腫，泡沫襯墊的大小根據患者頸部組織纖維化的范圍進行修剪。第1次壓力治療保持6 h以上，如果患者耐受性強，可延長佩戴時間至每個白天10～12 h。佩戴時間越長，治療效果越好。在佩戴壓力套治療階段，密切關注患者的主訴，加強觀測與記錄患者頭頸、面部皮膚溫度、顏色，以及頭頸部活動、呼吸是否受到限制，如出現皮膚溫度偏高，呼吸困難，說明治療壓力過大，需及時調整。壓力治療期間5例患者均未出現皮膚摩擦破損、呼吸受影響等不適。

2.3皮膚護理 淋巴水腫患者易發生皮膚感染的并發癥[8]，保護其皮膚完整性并及時發現和處理皮膚問題是減少感染、防止皮膚病變的關鍵。囑患者日常要注意保護皮膚的完整性，避免刮擦傷、搔抓與蚊叮蟲咬等引起的外傷，預防感染發生。同時加強患者口腔黏膜的護理，每天觀察是否有黏膜破損及水腫，保持口腔衛生，避免辛辣、刺激性食物以及吸煙、飲酒等引起黏膜損傷[9]。指導患者穿純棉透氣、領口寬松的上衣。每次手法淋巴引流前，使用37℃恒溫流動水及中性沐浴油協助患者清潔皮膚，保護皮膚脂質層。清洗后，用干毛巾吸干水分，避免用力擦干，防止損傷皮膚。每天觀察并記錄患者皮膚有無紅腫、皮溫增高、疼痛、破損、感染等并發癥發生。手法引流過程中，外噴適量液體敷料賽膚潤，使治療部位的皮膚保持濕潤，減少摩擦力，同時可增加細胞內聚力，改善皮膚微循環，防止局部炎癥的發生，并提高手法引流的效果與患者舒適度。手法引流完成后使用不含香精及羊毛脂的皮膚潤膚劑滋潤、舒緩皮膚，但不要使用太多，防止堵塞毛孔。1例患者在治療前已發生左側耳后皮膚破潰，出現淋巴液漏，即申請頭頸外科、傷口門診專家進行會診，排除腫瘤惡變、轉移后，每天傷口治療師進行換藥，傷口愈合后再進行CDT治療。由于頭頸部特殊解剖結構，淋巴結分布密集，治療的個體化差異大，對于特殊病例行多學科團隊聯合會診，確保患者安全。治療期間5例患者均無皮膚破損、感染等皮膚問題。

2.4功能鍛煉指導 功能鍛煉能加快淋巴循環，促進水腫消退，是CDT治療的重要組成部分。功能鍛煉須使用壓力繃帶或淋巴水腫專用壓力制品，才能達到加快消腫的目的。患者佩戴壓力套后即對其行頭頸部功能鍛煉的方法、意義及注意事項等健康教育的指導。頭頸部功能鍛煉的方法：①深呼吸5次。②頸部旋轉。將頭慢慢地轉向一邊，在能保持的范圍內，數到5；然后回到起始位置；再將頭轉向另一邊，重復1遍。將前3步動作重復5遍。可輕輕地把手放在臉的側面給予輕壓力。③頸部側彎。協助患者頭歪向一邊，讓耳靠近肩膀，直到感到頸部的另一邊在伸展；堅持數到5，回到起始位置；另一邊重復以上動作。每次做5組。④收卷下頜。收起下頜，盡量貼近頸部，保持頸部挺直，堅持此動作數到5。重復5次。⑤頸部屈曲。坐位，彎曲頸部慢慢往下看，下頜盡量貼胸；返回起始位置，重復5次。在抬起頭之前，收起下頜，加強效果。⑥頸部擴展。坐位，慢慢將頭往后仰，望天花板；然后回到起始位置。重復5次。⑦聳肩。坐著或躺著，聳肩到耳；然后回到起始位置。重復10次。⑧繞肩。坐著，向后轉動肩部，重復10次。然后肩胛骨收緊、放松，重復5次，再向前轉動肩部，重復10次。⑨面部練習。打呵欠；發元音字母；吹氣；不同的面部表情練習等。以上運動不要求作為一個整體運動連續做完，每次10～15 min，每天5～6次，幅度以患者最大耐受度為限。餐后30 min進行功能鍛煉,遵循靈活、適度、循序漸進的原則，避免疲勞。治療14次后，5例患者自述頸部活動范圍增大，頸部動作比治療前靈活很多。

2.5心理護理 本組4例患者經歷了頭頸部的放射治療，放療區域皮膚出現色素沉著，影響美觀。其中3例患者頭頸部發生不同程度的纖維化，頸部活動受限，導致患者身體形象受損，在一定程度上影響正常社會交往和工作。頭頸部淋巴水腫相比其他部位淋巴水腫的患者承受了更大的心理壓力。入院時，給患者介紹淋巴水腫相關知識、CDT治療的方法與效果，并請CDT治療后來醫院復查的患者為其進行“現身說法”，分享治療經驗，使患者充分了解治療方案并充滿信心、配合治療。在CDT治療過程中，播放柔和、優美的鋼琴曲，以舒緩患者緊張情緒，采用安慰性語言加強與患者的溝通交流，積極傾聽、適時共情，并鼓勵患者抒發內心感受。對患者提出的問題耐心回答，解除顧慮。同時，邀請患者加入科室的“零腫聯盟”淋巴水腫病友康復微信群，鼓勵患者閱讀微信平臺上與其病情相關的健康知識，并積極與其他病友互動交流，加強同伴支持，提高社會心理適應能力。此外，我們鼓勵家屬加強與患者情感上的交流，生活上適當予以幫助，特別是在患者進行壓力治療期間。經心理疏導與同伴、家屬的支持，5例患者都充分信任醫護人員，積極配合完成了治療。

2.6出院指導 每次為患者進行CDT治療時，采用“邊做邊說”的方法告知患者及其家屬手法引流的順序、皮膚保護、功能鍛煉的方法，以及回歸家庭后如何進行自我引流等，不斷重復，讓其掌握。為患者定制了個體化的頭面頸壓力套或頭頸壓力套，并要求其掌握壓力套佩戴的方法與保養要點。

2.7居家護理 淋巴水腫一旦發生可能伴隨終生，需要長期甚至是終身護理，因此，綜合消腫治療過程漫長，對患者進行居家護理指導是維持、鞏固治療的關鍵。患者出院后建立病例檔案，治療師通過微信平臺進行遠程居家護理服務。借助微信平臺，治療師能及時了解患者回歸家庭后淋巴水腫情況、皮膚護理情況，佩戴壓力制品及功能鍛煉的依從性和自我護理問題等，并及時解答患者疑問。治療師在患者出院后第1天、7天、1個月、3個月分別進行微信視頻隨訪。第1次隨訪時發現1例患者存在測量方法不準確和1例患者自我淋巴引流操作有誤的情況。針對測量問題，通過微信視頻“邊做邊說”再次示教，并發放公眾號測量宣教資料鞏固學習，為了避免出現測量偏差，讓患者增加測量次數，每個部位重復測量2次，取平均值以提高測量的準確性。針對患者自我淋巴引流操作有誤的問題，治療師為其錄制頭頸部自我淋巴引流操作方法的視頻資料，方便其居家治療時參照學習。之后3次微信視頻隨訪患者均主訴水腫控制良好，測量與自我淋巴引流方法都已掌握，每天堅持功能鍛煉和壓力治療，未出現其他不適。

3 小結

頭頸部腫瘤綜合治療后并發淋巴水腫的患者臨床上并不少見，但由于疾病認知等原因能盡早就診、干預的患者卻很少。5例頭頸部淋巴水腫患者由于水腫部位特殊，存在自我形象紊亂，且3例皮膚纖維化嚴重，增加了治療與護理的難度。通過我們團隊的充分評估和特殊病例的多學科團隊聯合會診，確保了CDT治療的安全性與可行性。治療過程中，實施個體化FG-MLD減輕水腫，加強壓力治療的管理和皮膚護理，并指導頭頸部功能鍛煉，定期評估頭頸部水腫情況，同時注重心理護理，做好出院指導和出院后的居家護理，鞏固康復治療效果，促進了患者順利回歸家庭與社會。