3例黏多糖貯積癥Ⅰ型患兒行臍血干細胞移植的護理

張超瑯，高建娣，魏林琳，奚璐

黏多糖貯積癥(Mucopolysaccharidosis，MPS)是溶酶體貯積病中最常見的一種類型，因溶酶體水解酶的缺陷導致大量黏多糖在機體組織及器官內貯積而發病。MPS分為7種類型，其中黏多糖貯積癥Ⅰ型最常見，因α-L-艾杜糖苷酶基因突變所致，臨床表現為特殊粗糙面容、骨骼畸形、智力發育落后、生長遲緩、肝脾腫大等癥狀。MPS Ⅰ型的發病率約為1/100 000，不同國家和地區間無明顯差異，國內尚無較確切的該病發病率的報道[1]。MPS Ⅰ型根據病情嚴重程度分為3個亞型，Hurler綜合征臨床表現最嚴重、預后最差，患者常在10歲左右因心臟及呼吸衰竭而死亡。目前異基因造血干細胞移植已成為Hurler綜合征患兒首選的治療手段，通過異基因造血干細胞移植使患兒機體獲得永久產酶能力、肝脾回縮、改善神經系統癥狀[2-3]。近年來移植物的選擇逐漸從骨髓移植到臍血干細胞移植術，但臨床報道較少。2021年3～12月我院對3例Hurler綜合征患兒實施臍血干細胞移植術，經過精心治療及護理，患兒均順利出院。出院后隨訪1～8個月，恢復良好。護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例患兒中男2例，女1例；年齡分別為1.7歲、2.4歲、2.9歲。3例患兒出生時聽力篩查未引出，其中1例基因檢查發現攜帶耳聾基因；3例聽力隨訪中聽力持續異常。3例患兒分別在1.0歲、1.5歲及1.9歲時出現頭圍偏大、雙眼突出，隨年齡增長癥狀逐步加重，全外顯子基因檢查發現IDUA基因變異，診斷為黏多糖貯積癥Ⅰ型、Hurler綜合征。經多學科聯合會診后決定行臍血造血干細胞移植治療。入院時3例均有特殊面容、頭圍偏大、脊柱側彎、胸腰段后凸、手足不同程度攣縮、四肢多毛、生長發育遲緩、聽力下降、不能言語交流。2例患兒角膜混濁，視物不清。

1.2治療與轉歸 入院后完善各項術前準備，排除移植禁忌證后入住百級層流潔凈病房，3例患兒均予以臍血造血干細胞移植術。其中2例HLA配型10/10，1例HLA配型7/10。預處理方案：氟達拉濱+白消安+環磷酰胺。免疫抑制劑方案：環孢素+嗎替麥考酚酯預防移植物抗宿主病，環孢素根據血藥濃度調整劑量，維持血藥濃度谷值200～300 mg/L。移植術后予阿昔洛韋注射液抗病毒，血紅蛋白低于70 g/L、血小板低于20×109/L時預約輸注紅細胞懸液及單采血小板。移植術+3～+5 d，3例患兒均出現發熱，體溫37.5～38.4℃，先后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉、利奈唑胺注射液抗感染。3例患兒在抗生素使用38～62 h后體溫恢復正常。移植術+7～+9 d，3例患兒復出現發熱，顏面部及軀干出現散在紅色粟粒樣皮疹，考慮植入前綜合征，予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·d)靜脈滴注。其中1例患兒癥狀繼續加重，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉增加至2 mg/(kg·d)及鼻導管吸氧(氧流量1 L/min)、控制液體入量維持進出量負平衡，移植術+13 d癥狀消失。3例患兒移植術+13～+15 d移植物粒系植活，移植成功。其中1例患兒在移植術+19 d再次出現發熱，24 h解黃色墨綠色稀水便9次，考慮急性移植物抗宿主病，調整環孢素、嗎替麥考酚酯及甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量，移植術+34 d體溫降至正常，24 h解黃色軟便2次。3例患兒經過精心治療與護理，于移植術+28～+35 d出院。經過1～8個月隨訪，生存良好。

2 護理

2.1密切觀察病情變化，做好植入前綜合征的護理 臍血干細胞移植完全嵌合率和正常酶活性恢復的比例最高，黏多糖貯積癥患兒異基因造血干細胞移植治療時移植物優先選擇臍血[4-5]，但臍血干細胞移植后植入前綜合征發生率最高，及早發現并予以有效治療，能增加移植成功率，降低移植相關死亡率[6]。植入前綜合征是異基因造血干細胞移植后中性粒細胞植入前發生的炎性狀態，主要表現為非感染性發熱、非藥物性皮疹、體質量增加、非感染性腹瀉、黃疸等癥狀，嚴重者甚至出現肺水腫及低氧血癥。臍血干細胞移植后中性粒細胞植入中位數時間為17 d[7]。護理中密切監測患兒體溫變化，使用耳溫計每2小時監測1次，每班觀察患兒全身皮膚情況。3例患兒在移植術+7～+9 d抗生素使用情況下復出現發熱，體溫37.8～40.2℃，顏面部及軀干散在紅色粟粒樣皮疹，立即測量呼吸、血壓、血氧飽和度，評估患兒有無畏寒、寒戰及全身有無感染癥狀，準確記錄24 h出入量，晨起空腹測體質量，匯報醫生根據醫囑予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·d)靜脈滴注。1例患兒癥狀繼續加重，移植+11 d出現陣發性咳嗽、氣促、呼吸30～36次/min，血壓88/57 mmHg，血氧飽和度0.94，顏面部水腫、腹部膨隆、體質量增加15%。立即將患兒予半臥位，鼻導管吸氧1 L/min，根據醫囑甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)靜脈輸入。制訂精細化輸液管理方案[8-9]，初始液體總量為患兒生理需要量的60%，尿量保持1～2 mL/(kg·h)，使用輸液泵精準控制輸液速度，每小時記錄進出量并計算出入量情況，每4小時統計進出量，在維持血壓穩定及保證組織灌注的情況下，出入量保持負平衡狀態，進出量平衡或入量大于出量時，予以利尿劑干預。同時，此階段患兒處于骨髓抑制期，加上糖皮質激素的使用，均可導致感染的發生，發熱時注意鑒別感染性發熱和非感染性發熱，每班評估有無全身感染癥狀，動態監測血常規、電解質、超敏C反應蛋白、細胞因子等。該患兒在移植+15 d體溫恢復正常，皮疹消退，呼吸平穩，血氧飽和度0.97，體質量減輕11%。余2例患兒在移植術+13 d體溫恢復正常，皮疹消退。

2.2精準使用免疫抑制劑，做好移植物抗宿主病護理 移植物抗宿主病是異基因造血干細胞移植主要并發癥和死亡原因，臨床表現為發熱、皮疹、腹瀉及膽紅素升高等，嚴重的移植物抗宿主病直接影響患兒生活質量及預后[10]。3例患兒均用環孢素2.5 mg/(kg·d)+嗎替麥考酚酯30 mg/(kg·d)預防移植物抗宿主病，環孢素根據血藥濃度調整劑量，維持血藥濃度谷值200～300 mg/L。環孢素口服液自帶4 mL注射器，用于嬰幼兒抽吸環孢素針筒容量過大，更換1 mL注射器精準抽取環孢素口服液劑量。每日7:30、19:30各給藥1次，專藥專用，避免使用該注射器抽取其他口服藥物和水，以免水殘留在注射器內導致劑量不準。定期檢查血常規、肝腎功能及環孢素血藥濃度，密切觀察患兒精神、血壓變化，有無發熱、皮疹、腹痛、腹瀉等急性移植物抗宿主病癥狀。1例患兒在移植術+19 d體溫升至38.9℃，全身散在粟粒樣皮疹，伴有瘙癢，24 h解黃色墨綠色稀水便9次，監測環孢素血藥濃度谷值157 mg/L。根據醫囑予改環孢素口服液3 mg/(kg·d)口服及甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)靜脈滴注。每2小時監測體溫，穿著寬松棉質衣服，皮疹密集的范圍用記號筆進行標記，每4小時評估皮膚情況，對比皮疹有無增多，他克莫司軟膏均勻涂抹并完全覆蓋皮疹處。使用電子秤準確測量大便量，密切觀察大便的顏色、次數、性狀。嬰幼兒皮膚屏障弱，腹瀉極易使臀部皮膚潮紅、破潰甚至糜爛，每小時更換紙尿褲，每次便后用高溫消毒后的棉柔巾蘸溫開水清潔肛周皮膚，每3次排便清潔肛周皮膚后，用紅霉素軟膏+造口護膚粉混合涂抹肛周皮膚，再用液體敷料均勻噴在肛周皮膚形成保護膜，每班對患兒肛周皮膚進行風險程度評估[11-13]。同時，每周監測患兒營養狀況，判斷營養攝入是否達標，出現體質量下降時及早開始營養支持[14]。該患兒移植+34 d體溫降至正常，24 h解黃色軟便2次，胃納好，未出現體質量下降。

2.3落實基礎護理，預防和控制感染 異基因造血干細胞移植術后患兒免疫力極低，加之免疫抑制劑防治移植物抗宿主病，極易發生感染，嚴重者甚至導致死亡[15]。預防感染成為該類患兒日常護理的重點之一，皮膚及口腔黏膜護理則是預防感染的關鍵部位。每天2次使用葡萄糖酸氯己定醫用衛生濕巾微波爐加熱20 s后進行全身皮膚清潔消毒，擦拭腋窩、腹股溝等褶皺處皮膚。每天2次硅膠指套牙刷刷牙，牙刷每天用微波爐消毒5 min。三餐后用棉簽蘸生理鹽水清潔口腔。移植早期發熱、上呼吸道感染及口腔炎是最常見的癥狀，2 h監測生命體征1次，體溫超過38℃時改為每小時監測體溫，體溫超過39℃時使用電子體溫探頭粘貼于患兒腋下實時監測體溫變化，每班使用WHO口腔黏膜炎評估量表[16]評估患兒黏膜。3例患兒移植術+3～+5 d體溫升至37.5～38.4℃，遵醫囑使用抗生素，在應用抗生素前采集血培養或其他感染源培養，抗生素的使用遵循現配現用原則，配制后1 h內使用。同時嚴密觀察患兒神志、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、末梢循環情況，動態血壓監測，警惕膿毒性休克的發生。3例患兒抗感染38～62 h后體溫恢復正常，無休克發生。

2.4做好安全護理，防止意外事件發生 MPS患兒頸部粗短，開通中心靜脈通路時首選PICC，其次選擇頸靜脈置管。本組2例患兒選擇上肢貴要靜脈行PICC置管，1例患兒行右頸靜脈置管。頸靜脈置管由于尾端重，固定在頭頸部時容易膠布脫開，加之脖頸粗短易出汗，患兒易拉扯導致意外拔管，因此對頸靜脈置管的患兒將頸靜脈置管尾端穿刺處U型朝鎖骨部位固定，衣服前胸處開口連接靜脈輸液通路。3例患兒均存在手足不同程度攣縮、聽力下降、不能言語交流、僅能用哭聲表達需求，2例患兒角膜混濁，視物不清，極易發生墜床、燙傷、碰撞傷、出血等意外傷害。造血干細胞移植術后由于骨髓抑制，出血是常見的并發癥，安全防范也是移植術后護理工作的重點[17]。護理過程中予24 h專人看護，無菌床單包裹床欄，拉好床欄，床上禁止放置堅硬物體，水杯、熱水瓶放在患兒碰觸不到的地方；護士操作后的針頭等利器立即棄于利器盒，血小板<20×109/L時減少有創操作，禁止針頭在皮下反復穿插，注射和穿刺部位拔針后延長按壓時間在15 min及以上，每班觀察穿刺部位有無滲血情況；清潔皮膚時避免用力擦拭，避免水溫過高，保持患兒大便通暢，注意觀察患兒有無血尿、血便、皮膚出血等情況，警惕顱內出血的發生。3例患兒經嚴格的安全防范管理，住院期間未發生墜床、燙傷、出血、導管滑脫等意外事件。

2.5多種形式健康教育，提升家庭照護能力 黏多糖貯積癥治療是一個長期的過程，部分家長受預后的影響，導致治療信心不足而產生焦慮。護理過程中通過正念減壓療法幫助家長穩定情緒，提升照護能力[18]。在住院期間采用出院計劃模式制訂出院健康指導方案，對患兒及其家長實施以家庭為中心的教育干預[19]，內容包含飲食、休息與運動、用藥指導、導管維護等。以“317護”健康宣教平臺推送和微信打卡形式學習，每3天為1個打卡周期，完成打卡學習后用挑戰答題方式進行評估，題目均為選擇題，如移植患兒的飲食管理、良好生活習慣培養、免疫抑制劑服藥注意事項、居家生活護理等，答題錯誤會給出正確提示。當評分低于80分，護士針對家長未掌握的內容再次進行教育與評估。3例患兒家長出院時宣教內容已掌握，居家生活習慣良好，按時復查及治療。

3 小結

黏多糖貯積癥患兒行異基因造血干細胞移植臨床少見，護理難度大。重點是密切觀察病情變化，做好植入前綜合征的護理；精準使用免疫抑制劑，做好移植物抗宿主病的護理；認真落實基礎護理及安全護理等。但目前實施病例數有限，對術后護理有待進一步的總結和探討。