數碼相機標準化拍照在面部整形病人中的應用進展

張建霞，安俊紅，張 英，劉俐君

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

1800 年，早期攝影的出現提高了人類的感知能力[1]。1850 年4 月，查爾斯·吉爾伯特(Charles Gilbert)在American Journal of Dental Science上報道了幾例用照片展示重建手術的術前和術后結果的病例[2]。在1955 年第一屆國際整形外科大會上，Harold Gillies 表示，迄今為止整形外科的最大進步是在醫學應用中使用攝影[3]。現在照相記錄是許多專業的寶貴工具，包括皮膚病學、面部整形和重建手術以及傷口處理。隨著數碼相機和帶相機功能的智能手機的普及，它們已經將照片文檔帶到了醫療機構的各個角落，包括急診室、家庭醫學和兒科。在對軟組織感染的急診科治療中的照相記錄的一項研究中，有65%的參與醫師認為照相記錄改善了他們對病人的評估，而64%的醫生認為照相記錄提高了他們對抗生素治療決策的信心[4]。Nair 等[5]調查了280 例病人，有68%的病人認為醫學攝影對他們理解疾病有積極影響。臨床圖像作為醫療診斷與治療的補充資料，使醫護人員更加清楚地了解疾病治療的進展，提供遠程醫療與延續性護理[6‐7]；可以使臨床教學資料更加生動形象[8]；出于商業目的進行營銷，還可以作為法律證據[9]。在臨床中，由于每個人的拍攝方式不同，使得留取的照片在大小、位置、視野、曝光、背景、亮度和對比度等方面各式各樣。由于各種參數不一致容易給人造成視覺上的誤解，容易使病人或醫生夸大治療效果，從而使得醫患之間產生不信任感[10]。因此，圖片的準確性對于比較術前和術后照片時得出結論是至關重要的。2019 年，中國醫療美容市場規模達到1 769 億元，增長率為22.2%，2019 年中國醫美用戶1 367.2 萬人，預測到2023 年醫美用戶達2 548.3 萬人。中國在2017 年已經成為全球第二大醫美市場,亦是全球增速最快的國家之一。有望在2021 年超越美國，成為醫美第一大市場，預計到2023年市場規模將達到3 115 億元[10]。為了滿足現代美學診斷與設計需求，雖然手機也可以進行攝影，但是由于拍攝參數不統一，現對數碼相機在面部標準化拍照中的應用進行概述。

1 數碼相機標準化拍照概述

1.1 拍攝背景 美國遠程醫療協會提出“皮膚攝影標準化”中指出背景使用沒有圖案、沒有顏色過渡的純色背景[11‐12]，建議藍色、黑色的背景可以形成最佳對比度[13‐15]。有學者提出可以使用灰色、白色的背景[16]。Chin 等在進行眼部拍攝時選擇的是黑色絨布[16‐17]，絨布具有柔軟、平整、不反光的特點[18]。Rhee 等[19]提出一種新的背景以此來確定拍攝的角度是否水平。他將背景設置成多行相交的白色網格圖，通過網格圖與拍攝的參考線齊平，從而獲得標準化照片。我國學者認為對于毛發和色素異常的病人可以選擇白色或淺色背景[20]；膚色深或有頭發的區域不適合用黑色背景。背景面積要求足夠大,背景紙的寬度一般為120 cm 或240 cm[21]，不要在照片中出現背景邊緣及以外的物體。

1.2 拍攝的參考線 拍攝的參考線可以確定拍攝對象頭部的位置、脖子是否旋轉等。Nair 等[13,22]研究提出使用法蘭克福水平面為拍攝的參考線。法蘭克福水平面是將耳屏的最上端部分與眶下緣之前的連線組成。醫生在進行拍照時，首先得固定頭部自然位置，定位眶骨的最低位置，之后在皮膚軟組織上定位，最后進行拍照。有報告顯示真實水平線與法蘭克福線不同[23]。Rhee 等[19]提出了一種新的、簡單操作的參考線定位方法（PSA 線）：瞳孔中心與耳郭最高點之間的連線。這種新的定位方法可以更加容易定位，但是在拍攝時要注意使病人的雙眼要平視前方。我國專家提出拍攝時要與瞳孔連線、眶耳平面與地面平行來確定被拍攝者頭部保持水平[24]。

1.3 病人要求 建議病人在拍攝時避免穿著顏色過于鮮艷的衣服[24]。拍照前，要求病人將頭發扎好，以免頭發遮擋臉部，使得重要的細節被忽略；同時要摘除對拍攝有干擾的首飾，避免在皮膚上形成偽影。專家建議病人拍照之前清潔臉部，因為化妝品一般會遮蓋面部的紋理走向。隨著人們對美的追求，出門化妝已經成為對別人的一種尊重禮儀。Nair 等[13]提出在不干擾觀察患處的前提下可以接受少量的化妝。

1.4 相機要求 使用合適的設備對獲得高質量圖片至關重要[25]。市面上有各式各樣的相機，有傻瓜相機、無反光鏡數碼相機、數碼單鏡頭反光相機等。D?len等[22]指出傻瓜相機具有便攜性、易操作和低成本的優點，但是沒有固定的焦距，而且鏡頭容易變形，可能會誤導病人與外科醫生。Ong 等[25]也提出了傻瓜相機不適合用于標準攝影的理由，因為它根據環境的狀態自動選取最佳的拍攝模式；無反光鏡數碼相機拍攝的圖片清晰，但是配件較少，因此在臨床上也不常使用。數碼單鏡頭反光相機存在時間長、配件多、拍照效果好，通常用于臨床拍攝。數碼單鏡頭的分辨率要達到500萬像素以上。像素越大，照片的分辨率越高，顏色越豐富，越能表現出拍攝物體的真實狀態。由于拍攝部位不一致，不同學者[11,13,16,20‐21,27‐30]提出的拍攝參數也不一致。在共識中提出使用數碼單反相機在1 000 萬～2 400 萬像素，應用變焦鏡頭，相機選用AV 模式，光圈F 值為8～11[20]。房柔妤[27]也提出使用單反照相機拍攝皮膚表面將焦點設置為60～100 mm，全面部攝影設置為18～55 mm。朱瑞珠等[29]在拍攝病人面部圖片時使用了85 mm 的定焦鏡頭。汪琴[30]提出常用的醫學攝影焦段在50～135 mm，其中拍攝面部時常選用105～135 mm 的焦距鏡頭，若想更好地展示局部特征則使用更長的鏡頭。

1.5 拍攝光線 拍攝光線可能會影響照片的外觀[12]。光源應與被拍攝的皮膚呈一定角度。避免日光、閃光燈、燈泡的直射光，以免增白膚色，減少對比度，導致反光。無論光源如何，在拍攝局部和特寫圖像時，均應實現整個感興趣區域的均勻照明，以準確評估皮膚類型和表面紋理。自然光容易受到天氣的影響[31]，自然光在每天、每個時段都不一樣，無法進行標準化。Ong等[26]建議使用專業的相機閃光燈，但是進行微距拍攝時，鏡頭可能會遮擋燈光。他提出使用環形燈，環形燈常用于牙科，可以均勻地照在被攝部位。D?len 等[22]在對各種相機和燈光組合的研究中，通過對燈光的色溫、位置的調整得出使用數碼單鏡頭反光照相機和演播室照明的效果最佳，但容易造成物力與財力的浪費；使用環形燈的組合也可以更好地顯示面部細節，而且光線均勻分布在被攝對象表面，占地面積小，成本低，建議在臨床使用。朱瑞珠等[29]使用專業柔光罩攝影燈克服室內現場光的不穩定，使普通光線在柔光罩攝影燈下擴散成漫射光，使光質柔和，消除陰影，保留面部細節。柔光燈的擺放位置對避免陰影也至關重要[32]。

2 標準化拍照在面部整形病人中的應用

2.1 面部拍攝 面部拍攝多數由5 組照片組成。Jabir[11]提出要拍攝正面圖、左右側面圖、左右斜視圖，必要時要對患處拍攝細節圖。通過多角度的圖片來確定患處，更好地了解疾病的發生發展，及時修改治療方案。Nair 等[13]對照片范圍提出了更加準確的拍攝要求。拍照的區域頭部上限到頸靜脈切跡之間。左右斜視圖不允許病人通過面部旋轉45°進行，而是通過身體旋轉45°進行拍攝。頸部旋轉會牽拉面部肌肉，不利于醫生對面部的判斷。取景布局的原則[15,33]就是讓被攝部位水平位于相片中央部位，保證完整的基礎上盡可能放大清晰。朱瑞珠等[34]通過使用米字型標志的圓形地毯來準確定位拍攝角度，使得圖片質量大大提高。不同部位的美容注射，拍照要求也不同[21]。額紋拍攝抬眉照；川字紋拍攝皺眉動作；魚尾紋、眼周紋、法令紋拍攝瞇眼笑、大笑；唇紋拍攝噘嘴吹口哨動作；頦紋、木偶紋、火雞紋拍攝咧嘴、下拉口角動作。

2.2 面神經癱瘓 面神經癱瘓的圖片多采取動靜態相結合的方式。 Santosa 等[35]研究表示，最常用的視圖為靜止時、露出微笑的大笑容、抬高眉毛和輕閉眼睛。在這4 組照片的基礎上又增加了閉嘴的小笑容、緊閉眼、嘴唇皺起、露出下牙和皺起鼻子5 組照片，來全面了解病人的口周功能不全的嚴重程度。

2.3 眼部拍攝 張誠等[36]對眼部通過6 組正位動作照片更好地反映眼部動靜態變化。6 組動作圖片包括平視、上視、下視、閉眼、擠眼和微笑。就6 組照片顯示的眼部信息也做出了概述，讓病人對醫生的信任感和依從性增加。Ong 等[17]采取正面觀分為睜眼正面觀與閉眼正面觀，其他4 組分別是左右橫向圖、左右斜視圖。通過調整拍攝距離來確定放大倍數，從而確定拍攝區域。例如相機與拍攝對象距離為23.4 cm 時，拍攝的區域為一只眼睛；拍攝距離為91 cm 時，拍攝的區域為全臉和脖子。

2.4 口腔和面部拍攝 朱瑞珠等[29]提出拍攝圖片為正面照、正面微笑照、左右45°照、左右90°照。取景的范圍為整個面部上方預留照片的10%的空間，下緣在鎖骨處。我國專家針對口腔疾病提出了各種不同的拍照方式，推薦了16 組照片拍攝的標準[24]，包括正面像照片、側面像照片、口唇休息位照片、口唇部正面微笑照片、口唇部45°側面微笑照片、全牙列正面咬合與非咬合照片、后牙咬合照片、上下頜牙列正面照片、上下頜全牙弓照片、上頜前牙切段照片等。其中正面照常用于體現面下1/3 與面部整體的協調關系，以被拍攝者的鼻子為中心，拍攝范圍包括面部的全部與部分頸部。45°側面照片以眶下區為中心，90°橫向照以耳前區為拍攝中心。口唇休息位照片能展現被拍攝者自然放松時的正面唇齒關系，建議病人在放松狀態下拍攝，若病人緊張可以通過發“Me”來誘導放松。口唇部正面微笑照能展現被拍攝者微笑時正面口唇組織、牙齒、牙齦的關系。照片包括口角在內的全部范圍，包含人中，不包括鼻子，以中切牙和側切牙為中心對焦，無須使用背景。

3 小結與展望

我國國民生活水平不斷提高，人們購買能力也得到了提高，數碼相機隨處可見。通過不同的拍攝要求從而實現面部整形的標準化拍攝，標準化拍照有利于提高治療前后的對比度，更好地評價治療效果，便于醫患之間良好溝通，構建和諧的醫患關系，且留取清晰的圖片可為臨床教學科研及學術交流提供良好的材料。Nair 等[5]的研究中40 歲以下的受訪者更愿意使用手機進行攝影，因為隨著信息技術發展，手機相機拍攝鏡頭由單一鏡頭逐漸向多鏡頭發展，而且許多手機品牌也和相機品牌聯名，使得手機拍照質量也漸漸提高；其次，手機可以很方便聯網，通過各種拍照軟件與聊天平臺連接，使得信息交流更加方便。國家衛生計生委關于《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》的通知中指出，開展延續性護理服務，為出院病人提供形式多樣的延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性。拍照作為延續性護理的一種方式，如何讓病人在家使用手機拍攝出有高質量、可對比性的照片至關重要。本研究只介紹了數碼相機在面部整形的拍攝，未涉及使用智能手機拍攝標準化面部整形照片，今后希望進一步探索如何使用智能手機進行標準化面部整形拍照，從而實現面部整形病人的延續性護理。