《臨證指南醫(yī)案》嘔吐辨治特色

楊一點 張立平

嘔吐一名，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六元政紀(jì)大論篇》言：“二之氣，火反郁……其病熱郁于上，咳逆嘔吐”，《素問·脈解篇》又云：“所謂食則嘔也，物盛滿而上溢，故嘔也。”嘔吐作為一個常見病，歷代醫(yī)家對此病論述頗多，《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[1]記載了57則葉天士治療嘔吐的案例，葉氏雖未對嘔吐病進(jìn)行具體論述，但仔細(xì)研讀這些醫(yī)案，筆者發(fā)現(xiàn)其對嘔吐的認(rèn)識及治療極具特色，現(xiàn)分述如下。

1 葉天士對于嘔吐病的認(rèn)識

1.1 論吐不拘于胃，尤重乎肝

《癥因脈治》[2]云嘔、吐、噦?cè)医浴瓣柮魑讣宜鳌保瑲v代醫(yī)家或以外感、內(nèi)傷立論，或以痰火、胃火、食滯、胃寒立論，而葉天士則注重其他臟腑對胃氣順降的影響，尤其重視肝與胃氣順降的關(guān)系，在嘔吐篇的57則醫(yī)案中，論述肝病致吐的醫(yī)案接近一半，《靈樞·經(jīng)脈》謂“是肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄”，肝為將軍之官，最易勃怒，肝氣橫犯胃腑，則胃腑和降不能，又因肝為厥陰，厥陰者，兩陰交盡也，易感受濁陰之邪，濁陰上攻，則胃口不合，上逆而吐，故華岫云言：“肝病必犯土，是侮其所勝也，本臟現(xiàn)癥。”木生于水而長于土，木氣的流通有賴土氣的運合，木病則最易犯土，清代醫(yī)家何書田亦云：“況五行生克，木動必犯土，胃病治肝，隔一之治也。”故葉天士在論嘔吐病的病機(jī)時，尤其重視肝胃之間的關(guān)系，陜西中醫(yī)藥大學(xué)張效科教授[3]亦認(rèn)為肝胃同治法在臨床實踐中卓有成效。胃居中焦，為氣機(jī)之樞紐，肺朝百脈，主一身之氣化，其氣清靈，若肺氣失于宣降，亦有礙陽明胃氣和降，故亦可見嘔吐，如“嘔吐”門中曹(四五)因上焦肺氣不宣，致“嘔吐身熱，得汗熱解，而氣急，不寐不饑”，此案即為上焦之氣不宣而致陽明腑氣不降，葉天士以宣通上焦之法治之而愈。從嘔吐篇中可以看出，葉天士非常重視臟腑之間的相互影響，見吐而不獨見胃，這種認(rèn)識在一定程度上確有利于抓住疾病的本質(zhì)，能具體地把握嘔吐的病機(jī)，從而指導(dǎo)治療，故葉氏治吐有制肝和胃、清上焦以通中焦等治法。

1.2 沖脈為病，亦可致吐

沖脈為奇經(jīng)八脈之一，《靈樞·順逆肥瘦篇》云“沖脈者，五臟六腑之海也”，“沖”意即動之源，沖脈多氣多血，則能調(diào)十二經(jīng)之氣血，而胃亦為五臟六腑之海，《素問·痿論篇》謂：“沖脈者，經(jīng)脈之海，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，會于氣街，而陽明為之長。”沖脈為血海，而胃為水谷之海，二海會于氣街，足可見沖脈與陽明胃有著密切的聯(lián)系，“中氣愈餒，沖脈乏血貯注”，水谷之海不足，則氣血化生無源，沖脈不得氣血充盈，故葉天士提出“沖脈隸屬陽明”的理論，為沖脈致吐奠定了理論基礎(chǔ)。 《難經(jīng)·二十九難》言：“沖脈為病，逆氣而里急”，逆氣者，氣反其道而行也，葉天士通過總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》理論，認(rèn)為沖脈之逆氣，可引起胃氣上逆，發(fā)為嘔吐，其謂“沖脈上沖，犯胃為嘔，攻胸痞塞，升巔則昏厥”，指出了沖脈之逆氣能擾亂三焦氣機(jī)，發(fā)為多種疾病。沖脈亦是貫穿上下的一條經(jīng)脈，“其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精……其下者，注少陰之大絡(luò)，出于氣街，循陰股內(nèi)廉，入腘中，伏行骭骨內(nèi)，下至內(nèi)踝之后屬而別”，沖脈為十二經(jīng)之海，其循行路線貫穿上、中、下三焦，使三焦之臟腑經(jīng)絡(luò)血滿而盈，故臨床上肝腎虧虛、肝膽氣機(jī)不利，中焦失于運化等皆可影響沖脈，致沖脈氣逆[4]。

1.3 擅辨嘔吐之虛實

清代顧世澄云“夫不知虛實者，不可以為工” ，虛實是疾病辨證的綱領(lǐng)之一，虛實的辨別直接影響到治療的方向，塞因塞用、通因通用等反治法亦為辨虛實而指導(dǎo)治法的典例。葉天士精通運氣理論[5]，擅觀察四時之氣，以判虛實，如陳氏一案，發(fā)病在冬春之交，“未病先有耳鳴眩暈”，后因“產(chǎn)后精氣未復(fù)”“乳耗血”，致內(nèi)風(fēng)“上顛犯竅，沖逆肆橫，胃掀吐食，攻腸為瀉，襲走脈絡(luò)，肌肉皆腫”，醫(yī)者皆以為實，用辛散苦降重墜，致“陽更泄，陰愈涸”，但診其脈，見“右手澀然，虛象昭然，左脈空大，按之不實”，蓋因“氣味過辛散越，致二氣造偏”，故左脈空大而不實，此不能攻邪，葉氏以安胃守中法獲效。又如吳案，因脘痛而兩番探吐，脘痛立止，但又見“外冷里熱”，葉天士診其脈見“右大，并不搏指”，知其因探吐而致胃津受損，故少用苦寒之品，令其“少少進(jìn)谷以養(yǎng)胃，多噫，多泄氣”以調(diào)和中焦，由此可見葉天士亦精通脈理，尤擅于脈診中把握疾病的虛實，補(bǔ)不足，損有余，不犯虛虛實實之戒。

1.4 重視胃腑之陽

葉天士十分重視胃腑之陽在嘔吐病起病及病機(jī)轉(zhuǎn)變中的作用，《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，闡述了陽氣在人體生命活動中的重要作用，若陽氣不盛，濁陰上泛，邪害空竅則陽氣不得宣通，臟腑功能的正常有賴于陽氣的敷布，腑中陽氣不通則功能失司，胃為陽土，陽氣虛則邪氣侵犯胃土，胃氣不降，故發(fā)為嘔吐。葉氏謂“腑陽不利，濁乃上攻”，腑陽弱為不利，腑陽不通亦為不利，葉天士重視胃腑之陽主要體現(xiàn)在補(bǔ)陽與通陽兩方面，并根據(jù)此理論創(chuàng)立了通陽、理陽、溫陽等多種治法，法隨證變，用藥靈活。

2 治吐之法

2.1 暖肝通厥

《傷寒懸解》[6]言：“厥陰以風(fēng)木主令，胎于癸水，而孕丁火，協(xié)子氣則上熱，秉母氣則下寒。”又謂“厥陰，陰極之臟，陰極則陽生”，厥陰風(fēng)木秉腎水中元陽而升，若陽虛水寒，則木郁于寒水中，寒客肝脈，橫逆犯胃，嘔逆不止，《傷寒論》第309條寒濁犯胃厥正是此例[7]，又如《傷寒論》第337條言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”，《溫病條辨·上焦篇》[8]云：“厥者，盡也。陰陽極造其偏，皆能致厥。傷寒之厥，足厥陰病也。”肝寒厥主要病機(jī)為寒氣客于肝脈，脈中陽氣凝遏，脈氣不能流通，橫逆犯胃則為吐，故治療肝寒厥以溫通補(bǔ)為主[9]。如“嘔吐”門記載唐氏，“動氣肝逆，痰性凝寒滯胃，卒然大痛嘔涎，乃逆滯上攻也。治肝厥以通例”，用炒黑川椒、烏梅肉、生干姜、川桂枝木、人參、白芍，葉氏在醫(yī)案中雖并未記載手足逆冷等厥癥表現(xiàn)，推測本患者可能處于寒厥的早期階段，但是卻仍有可能發(fā)展成肝寒厥，應(yīng)將其視為肝寒厥過程中的表現(xiàn)，從而施治[10]；用藥方面，葉天士認(rèn)為“梅占先春，花發(fā)最早，得少陽生氣，非酸斂之收藥”，故用烏梅以生發(fā)肝氣，卷三“木乘土”門江案中則用以酸泄肝陽，再用桂枝以調(diào)肝氣，溫肝脈，《長沙藥解》[11]謂桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣……入肝膽而散遏抑”，配伍白芍以和血，為氣血同治之義，再加溫陽之川椒、生干姜及補(bǔ)氣之人參，則陽氣交通而寒凝除，充分體現(xiàn)了葉天士見吐而不局限于吐，擅于抓住疾病本質(zhì)，隔一而治的思想。

2.2 苦降辛通

苦降辛通法為葉天士治療木乘土所致嘔吐的常用治法，呂純懿等[12]通過對《臨證指南醫(yī)案》嘔吐篇的用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)果顯示，苦味與辛味藥物配伍是較為核心的藥物組合，《素問·藏氣法時論篇》謂“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”，又曰“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，辛能散能行，主動主升，使血氣流通而不瘀滯，精微暢達(dá)四肢孔竅，肝臟秉木氣，辛味的作用與肝的生理功能最為吻合[13]，能使其氣不郁，血不瘀，則不乘土，故曰辛開。苦味則能泄，《素問·五臟別論篇》言：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，以苦味藥利胃腑之氣，使其順降下行，此為葉氏治嘔之大法。其在卷三“木乘土”門中概括為“藥取苦味之降，辛氣宣通矣”，從而“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”，使木順而土疏。辛苦藥中，辛味多用半夏、生姜、當(dāng)歸、吳茱萸、川椒、丹皮，苦味多用厚樸、枳殼、川楝子、黃連、山梔之品，再取茯苓以調(diào)中，以復(fù)升降之樞。若木乘土中而見陽氣偏盛，葉氏亦有酸苦泄熱一法，于辛苦藥中加入烏梅、白芍等酸味藥，以泄熱和陽。

2.3 清上焦以解中焦

肺臟居于上焦，主一身之氣，其宣降功能影響著全身氣機(jī)，對胃氣的影響尤為重要，如“嘔吐”門記載“曹(四五)，勞倦嗔怒，嘔吐身熱，得汗熱解，而氣急，不寐不饑。仍是氣分未清，先以上焦主治，以肺主一身之氣化也。杏仁、郁金、山梔、香豉、橘紅，瓜蔞皮”，瓜蔞皮、橘紅宣通上焦，山梔、香豉為梔子豉湯，宣發(fā)郁熱，杏仁利肺，郁金行氣解郁，用藥輕清而達(dá)上焦，葉天士言“微苦微辛之屬能開上痹”，上焦宣通則氣機(jī)暢、嘔吐止，卷二“咳嗽”門記載的林氏案、范四十案皆是此法。

2.4 平?jīng)_止吐

葉天士謂“沖脈動而諸脈交動也”，如前所述，沖脈為十二經(jīng)之海，其循行路線遍及三焦，沖氣犯胃則胃動，上逆作吐，張錫純謂之“沖胃氣逆”，其病因病機(jī)為：腎虛、痰阻、水飲、瘀血、脾胃虧虛、中焦氣機(jī)升降失常、情志不遂、飲食不節(jié)等[14]，故臨床平?jīng)_之法多種多樣，但總不離祛實補(bǔ)虛以使氣血流和之大法。如卷三“木乘土”篇中呂氏因陽微而致沖脈動氣，葉氏用人參、茯苓、淡熟附子、生蘄艾、桂枝木、炒黑大茴、紫石英、生杜仲以溫通陽氣；“嘔吐”門曹氏因下焦肝腎虛損而致沖氣上逆，擬溫通柔潤劑，用淡蓯蓉干、茯苓、當(dāng)歸、杞子、炒沙苑、肉桂心、鹿角霜；卷九“調(diào)經(jīng)”門中秦氏因沖脈為病，氣沖心痛嘔涎，用川連、小茴、川楝子、歸尾、炒半夏、茯苓、桂枝、橘紅以泄木和土，平?jīng)_降逆。

2.5 通理胃陽

《類證治裁·內(nèi)景綜要》[15]言“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補(bǔ)焉”，概括了腑病“以通為補(bǔ)”的治療大法，胃為陽土，葉天士謂“陽土喜柔，偏惡剛燥”，宜涼宜潤，一方面，胃受納腐熟的功能有賴胃陽旺盛，胃陽虛弱，則食物不化，致胃腑實滿，上逆作嘔；另一方面，胃宜涼潤，故剛燥之藥不宜于胃，反損其陰，葉氏亦云：“胃陽受傷，腑病以通為補(bǔ)，與守中必致壅逆。”故治脾之法與治胃之法迥異，補(bǔ)脾宜守而補(bǔ)胃宜通，“胃氣以下行為順，區(qū)區(qū)術(shù)、甘之守，升、柴之升，竟是脾藥，所以鮮克奏效”，葉氏提出的脾胃分治、胃之陰陽分治思想[16]，奠定了通理胃陽法的基礎(chǔ)。何謂“理”也，《藥癥忌宜》[17]言“胃虛者，忌下，破氣，苦寒，燥熱，宜益氣”，故理者，善治也，順胃腑之性，非攻非伐，溫潤而通。如“嘔吐”門列潘案，“食后吐出水液及不化米粒，二便自通，并不渴飲，五年不愈，宜理胃陽”，其以半夏降胃腑之氣，粳米以養(yǎng)胃氣，少用熟附子、姜汁以辛熱通陽，寓補(bǔ)于通，以通理胃陽之法使陽氣流通，從而調(diào)節(jié)臟腑陰陽與氣機(jī)[18]。若見胃氣更虛，則加人參以補(bǔ)氣，見氣滯更盛，則加陳皮、木香以理氣，若胃陽不至于衰微，多用益智仁以溫陽散寒，不拘于一方一藥，用藥循法而靈活。

2.6 開泄?jié)衢]

胃陽虛衰，陽氣不能敷布，故濁陰上泛，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，濁陰盤踞，阻胃氣下行，嘔吐頻作。

2.6.1 辛熱泄?jié)?卷三“腫脹”門論治濁陰蒙胃之法，謂“今閉錮全是濁陰，若非辛雄剛劑，何以直突重圍”，故以開泄?jié)衢]為要。胃陽虛衰，濁陰上逆之時，以姜汁、干姜、高良姜、厚樸、附子等辛熱之品開濁，再佐半夏、陳皮等降腑之品，若證見厥陰濁邪犯胃，則予吳茱萸、川椒以驅(qū)陰濁，川楝子以泄肝用。

2.6.2 反佐法 清代醫(yī)家何夢瑤言：“純寒證雖宜用純熱，然慮熱性上升，不肯下降，則不得不于熱劑中少佐沉寒之品，以引熱藥下行”，反佐藥不僅能減輕格拒反應(yīng)，亦有其特定的治療作用，如葉天士治一人，“湯水不下膈，嘔吐涎沫”，診其脈弦遲，知其為飲阻邪氣致陽氣郁結(jié)，以附子、干姜以辛熱通陽，因其一派寒象，慮辛熱之藥入口格拒，故反佐黃連、黃芩以減輕格拒，苦寒之藥又能利膈，能使熱藥下行，以通陽氣、開郁閉。

2.6.3 芳香開濁 陽氣微弱，濁陰彌漫，則易感受穢濁之氣，《周易》言：“同聲相應(yīng)，同氣相求”，穢濁礙胃下行，則胃氣上逆為嘔吐，葉氏認(rèn)為此種病證應(yīng)先理標(biāo)而后治本，理標(biāo)用芳香辟穢，治本用溫土通陽，辟穢用藿香、草果、丁香、砂仁、蓽拔、厚樸等氣厚之品，胃土喜柔潤，故溫土少用熱燥之品，而用益智仁、葫蘆巴等辛溫之藥。

2.7 養(yǎng)陰熄風(fēng)止吐

胃屬陽土，喜涼喜潤，葉天士言“胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨”，“腑宜通即是補(bǔ)，甘涼濡潤，胃氣下行，則有效驗”，燥土宜潤，土潤則胃氣自下，氣血自和，如卷四“噎膈 反胃”門記載“蘇(五四)，向來翻胃，原可撐持，秋季驟加驚擾，厥陽陡升莫制，遂廢食不便，消渴不已，如心熱，嘔吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝陰胃汁，枯槁殆盡，難任燥藥通關(guān)……烏梅肉、人參、鮮生地、阿膠、麥冬汁、生白芍”，酸甘化陰，使胃潤肝柔，氣血通和。又如范案，“脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。因驚動肝，肝風(fēng)振起犯胃。平昔液衰，難用剛燥，議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方。人參、炒半夏、炒麥冬、茯神、廣皮白、炒香白粳米”，全方并無熄風(fēng)之藥，通過養(yǎng)陰補(bǔ)氣，使胃土強(qiáng)旺，則肝風(fēng)不作，痛吐皆止。

3 用藥特點及調(diào)護(hù)

葉天士深得仲景之法，對方證把握準(zhǔn)確，擅用經(jīng)方但又不拘泥于經(jīng)方，宗仲景之法的同時又兼具個人特色。如“嘔吐”門中記載“沈，食過逾時，漾漾涌涎欲吐，診脈濡澀，以胃虛肝乘，宗仲景旋覆代赭法。旋覆花、代赭石、人參、半夏、茯苓、廣皮”，旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條，“傷寒發(fā)汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，此方為太陽表證發(fā)汗后，經(jīng)吐、下，導(dǎo)致胃氣虛弱，痰氣上逆而設(shè)[19]，葉氏在沈案中，運用旋覆代赭一法，因此人為胃虛所致，故去掉了原方中用以補(bǔ)氣的大棗、甘草，葉天士認(rèn)為“區(qū)區(qū)術(shù)、甘之守……竟是脾藥”，而胃腑以通為補(bǔ)，故去之，又改和胃降逆之生姜為茯苓、陳皮以加強(qiáng)利濕順氣之功，遵仲景之法而不拘于原方原藥，變通靈活。葉天士不僅擅長脾胃病的治療，同時也繼承了張仲景重視調(diào)護(hù)脾胃的思想[20]，《壽世傳真》[21]言：“人以水谷為生，故脾胃為養(yǎng)生之本”，葉天士調(diào)護(hù)內(nèi)容涉及飲食、情志等方面，卷四“嘔吐”篇中記載了多則日常調(diào)護(hù)的醫(yī)案，如褚(二三)，因“饑飽傷及胃中之陽”，令其“禁鮮葷冷滑，經(jīng)年可安”，又如錢(三七)，因厥陽上冒致嘔吐不止，藥用苦辛降逆、酸苦泄熱，并囑其“不加嗔怒”，則“胃和可愈”。注重日常調(diào)護(hù)的思想貫穿著葉氏疾病治療的始終，是葉氏治療疾病的特點之一。

綜上，葉天士認(rèn)為肝木在嘔吐的發(fā)病過程中起到了重要作用，論治嘔吐時，善辨虛實，重視陽氣，臨床治療上以暖肝通厥法、苦降辛通法、清上焦以解中焦法、平?jīng)_止吐法、通理胃陽法、開泄?jié)衢]法、養(yǎng)陰熄風(fēng)止吐法使木和土疏，陽氣溫通，胃氣和降，用藥靈活多變而有法可循，治療的同時亦重視日常調(diào)護(hù)，使胃氣強(qiáng)旺，陰陽平和，則嘔吐不作。