胡玉荃清補通三法辨治崩漏經驗

王炎炎 翟鳳霞 任妮

崩漏是月經周期、經期、經量嚴重紊亂的月經病，淋漓不斷名為“漏”，忽然大下謂之“崩”，二者常相互轉化，概稱為崩漏[1]。西醫學的異常子宮出血常參照本病辨證治療。該病是育齡期婦女最常見的婦科內分泌疾病之一，其就診率可達絕經前女性的70%[2]，常繼發貧血，甚至發生失血性休克，嚴重者危及生命。長期反復的異常子宮出血對患者身心健康造成巨大影響，給患者及社會造成一定的經濟負擔，治療棘手，嚴重影響女性的生命質量?，F代臨床研究表明，中醫藥治療崩漏的近期及遠期療效均較為確切，具有安全性[3-4]。

胡玉荃教授從事婦科臨床、教學、科研工作60余年，總結前人診治經驗且結合自身臨床實踐，運用“清、補、通”三法辨治崩漏，將“調周”貫穿治療過程的始終，總結出行之有效的經驗方“梔母霜湯”[5-6]，治療崩漏療效確切。現將胡教授經驗總結如下。

1 從熱、虛、瘀認識崩漏病因病機

治病求本，謹守病機，病因不同，治法有別。歷代醫家對崩漏多有不同的認知，巢元方主要責之于沖任虛損；李東垣重視從腎陰虛論治；萬全認為應當重視中氣；龔廷賢認為崩漏病因責之情志，病機重視脾胃。胡教授立足于傳統中醫理論，結合多年臨床實踐，認為本病病因與飲食、七情、勞倦、機械損傷等密切相關，可概括為“熱、虛、瘀”三個方面，主要責于肝、脾、腎三臟，其主要發病機理是胞宮蓄溢失常，沖任二脈不能制約經血，經血非時而下。

1.1 從熱論治，標本兼顧

胡教授認為，婦人以氣血為根本，肝主疏暢全身氣機，且肝為血海，主血之充盛調和，故婦人病與肝的關系尤為密切。在《傅青主女科》一書中約有四分之一方劑治肝，更有三分之一的條文與肝相關。臨床實踐及研究同樣證實，崩漏中常見肝的功能失調而致發病[7-9]?，F今職業女性已成為不可忽視的社會群體[10-11]，且女性承擔了傳統的家庭角色定位，社會競爭日益激烈，職場競爭壓力使職業女性產生角色沖突，生理、心理壓力無處不在。女性易被情志所傷，郁怒不解，肝氣郁結，可使氣血津液運行輸布失常，痰飲血瘀、癥瘕積聚內生。《臨證指南醫案》首先提出“女子以肝為先天”，沖任二脈皆起于胞宮且與足厥陰肝經相通而隸屬于肝。薛己《女科攝要》論述：“或因肝經有火，血得熱而下行；或因肝經有風，血得風而妄行；或因怒動肝火，血得熱而沸騰?！比羟橹静皇妫荒芗皶r疏導，可使肝氣郁結，經血暗耗，血海被擾，致使沖任失調，迫血妄行；木克土，肝郁可傷脾，脾傷則失統血之職。

脾為土臟，喜燥惡濕。因濕化熱，或因熱生濕，或自外感之邪，或自內生之邪，均致濕熱征象，概稱為濕熱之邪。如肝、脾、腎三臟功能異常均可致濕熱內生，濕熱又可作為致病因素進一步影響肝、脾、腎三臟功能。且濕熱有互為消長的規律性變化，常難以清除，其病程多長。《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，化濕常用溫熱之藥，清熱常需寒涼之藥。《蘭室秘藏》有云：“濕熱下注，經漏不止?！睗裥坝艟靡谆療?，濕與熱常相互搏結，且濕性趨下，易襲陰位，濕熱下注于胞宮，熱灼胞脈，損傷脈絡，血溢于外；濕性重濁、黏滯，易阻氣機，濕滯胞宮，血行不暢，瘀血內阻，血不歸經。

1.2 扶正培元，益腎健脾

胡教授認為脾腎虧虛則精虧血少，痰飲水濕難以運化，沖任不盈不固，或胞宮胞脈阻滯。劉帥等[12]研究表明，脾虛證是崩漏主要證型，與患者的情志失調、飲食失宜有關?！杜平浘]》引程若水之言：“婦人經水與乳汁，俱由脾胃所生”，且沖脈為血海，足陽明胃經與沖脈會于氣街，有“沖脈隸于陽明之說”。《萬氏女科》提出：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血……故令經血暴下而成崩，不止遂成漏下?！焙淌谡J為，脾腎虧虛一方面和女性血虛氣盛的生理有關，使脾氣易傷；另一方面中焦是水谷聚集之地，現今普遍不良的飲食習慣如恣食生冷肥甘、饑飽無常等，常直接傷于脾胃。脾胃為氣機升降之中樞，全身血脈賴氣之推動，為其運輸所需物質，一旦停滯或逆轉就會喪失生機。脾失健運則氣機運行失常，脾氣虛不能制約經脈，不能攝血歸源，從而經血非時而下遂成崩漏。

《傅青主女科》云：“沖任之本在腎”“經水出諸于腎”，若先天稟賦不足，青春期腎氣未充，天癸尚未穩定；育齡期房產多勞，如現今宮腔操作不斷增多，其中人工流產所占比例最高，約20%的妊娠都以人工流產作為結局[13]，直接損傷胞宮、腎氣；絕經期天癸漸絕，腎氣漸衰，沖任不固。胞宮不能按時藏泄，經血非時而下妄行而成崩漏。此外，氣有溫煦作用，若病久及腎，命門火衰，脾土失于溫煦，亦會導致脾統血功能下降，進而沖任失約發為崩漏?，F代醫家尤認同腎虛是引發崩漏的基本原因[14-15]，胡教授在此基礎之上重視“陰虛陽搏”的協同致病特點，在遣方用藥之中注重清熱藥的應用。

1.3 臟腑氣血，致和為要

胡教授認為氣血以流通為貴，而久漏多瘀，阻礙血脈的通行，或氣血虧虛，氣血同病，氣血調和方可使胞宮胞脈胞絡充盛通暢。在此基礎上，依據張子和“貴流不貴滯”的理論，以調理臟腑氣血為根本治法，疏肝柔肝使肝氣舒而血脈暢、瘀滯化，益氣健脾使脾氣壯而血得固、濕得化，填精補腎使腎精足而沖任充、氣化行。《素問·至真要大論篇》云：“疏其血氣，令其條達，而致平和。”素體有瘀或久漏成瘀均可致病，血瘀既是崩漏發生的致病因素又為病理產物。離經之血，雖為清血鮮血，亦是瘀血，舊血不去，胞脈受阻，新血難安，新血、瘀血相互干擾，血不歸經，下血不止，形成惡性循環。且張秉成有“血瘀之處，必有伏陽”的論述，氣有余便是火，凡有氣血運行不暢、瘀血形成之處，均可閉阻陽氣，郁滯過多過久，郁而化熱，使陽氣伏于患處，熱擾胞宮，迫血妄行。

總的來說，臨床上崩漏病因以“熱、虛、瘀”多見，病機為胞宮蓄溢失常，沖任二脈不能制約經血，經血非時而下。女性有“有余于氣，不足于血”的生理特點，故在治血之時，必須著眼于沖任，靈活運用“清、補、通”三法，注重肝腎脾三臟的調節。

2 從清、補、通三法論治崩漏

自明代方約之在《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復其舊”的治療崩漏三法，現今多數醫者在臨床治療中均本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，運用塞流、澄源、復舊的治崩三法來指導臨床實踐[1]。熊繼柏教授在辨治崩漏時提出要謹守塞流、澄源、固本三法[16]。胡教授在治療上遵古法而不泥古，不追求一味藥物、一法一方達到止血或調經的目的，應根據出血特點、不同生理階段分階段治療，用藥如用兵，在臨證基礎上靈活加減。根據“熱、虛、瘀”的輕重、主次以及兼加等情況，在診療過程中靈活運用“清、補、通”三法，在選方用藥時處理好溫與清、氣與血、活與止等的關系。主以調理沖任氣血為本，將調整月經周期貫穿治療過程的始終。在臨床論治時辨證施治，仔細甄別寒熱虛實，追根溯源，治療及調護均倡導氣血雙補、節制房事，標本兼顧以論治本病，并結合平素體質情況、既往診治經過等多方面以辨證施治。

2.1 清瀉胞宮，涼血消瘕

月經期胞宮氣血由滿溢瀉漸至空虛，順應陰血下注血海之勢，暢氣血、通瘀滯，使經行暢通，不留瘀滯。久漏多瘀，血瘀之處必有伏陽，且熱邪是崩漏形成的核心病因之一，積熱在內，迫血妄行，《傅青主女科》中對于各種原因所致的崩漏有“正因沖脈之太熱也……執法必須滋陰降火，以清血海和子宮”的論述。

胡教授認為在經期順應經前血海充盈、經期血室正開的生理特點，調暢氣血、排出瘀滯，且當邪毒、瘀邪郁于胞宮、胞脈，邪毒入經而瘕聚，消瘕必當先解毒。常在經期應用效方通胞調經合劑(胡教授經驗方所制院內制劑)，活血逐瘀，益氣溫腎，理氣清熱，并視病情或配伍血府逐瘀膠囊活血行氣祛瘀，因勢利導，使胞宮胞脈瘀滯得散而順利外排。在治療崩漏時多佐以清熱藥，常用蒲公英、金銀花、墓頭回、白蘞、重樓、牡丹皮、生地黃等清解熱毒，使瘀熱得散，且制約他藥溫熱之性。現代藥理研究表明蒲公英有抑菌、激發機體免疫功能的作用[17]；金銀花有抗菌、消炎、止血之效[18]；墓頭回有抑菌、抗病毒、免疫調節、抗癌、調節血液系統的作用[19]；白蘞有抑菌、抗腫瘤、免疫調節、促進創面愈合的作用[20]；重樓有抗菌、消炎、收縮子宮、止血、血管內皮細胞保護作用[21]。

2.2 補腎健脾，益氣固沖

經后期腎氣漸復漸盛，胞宮氣血由虛至盈，為陰血相對不足的階段，治宜補腎填精，滋陰養血；經前期宜以溫補腎陽為主，酌加滋陰養血之品，以順應和維持腎氣實而均衡的生理特點。腎藏精，主封藏，推動和調節臟腑氣化；腎精、腎氣的不斷充盈使天癸盛，月經如期來潮?！堆C論·吐血》有云：“血為氣之守?！薄稄埵厢t通》曰：“氣不得血，則散而無統?！睔饽軘z血，若脾氣充盛，血行脈中而不致逸于脈外。故調整氣血之間的關系，補益脾腎，益氣固沖，對于崩漏的診治是常用的治法之一。

胡教授在治療崩漏時常用菟絲子、杜仲、地黃、鹿角霜等補腎固沖藥，以及黃芪、黨參、白術等益氣健脾藥，其配伍及功效體現了注重顧護正氣，調理氣血等治療理念?，F代藥理研究顯示菟絲子總黃酮提取物可明顯促進性未成熟小鼠子宮增重，使子宮內膜厚度增加[22]；杜仲有提高免疫力、抗疲勞等作用[23]；地黃對人體血液系統有顯著作用[24]；黃芪有調節免疫功能，改善炎癥反應和微循環障礙，改善多器官損傷等多種作用[25]。

2.3 祛瘀止血，妙用炭劑

崩漏所致出血為瘀血，既為病理產物，同時也是致病因素。瘀血阻滯于胞宮、胞脈，影響氣血運行，臟腑失于濡養，生機受阻，影響新血生成，正如《血證論·男女異同論》提出：“瘀血不行，則新血斷無生理”，且經間期為腎氣充盛，陽氣發動，陰精施泄，治療以促進陰陽轉化為宗旨，在滋陰養血的基礎上，適當加入溫陽通絡活血之品。

故在診療過程中胡教授并非全然應用止血藥物，常辨證施加活血化瘀藥物。胡教授在治療崩漏時常用桃仁、牛膝、土鱉蟲、三棱、醋莪術、益母草等活血化瘀藥物，使瘀血祛，新血生。另外，胡教授在診治崩漏過程中善用炭劑，認為“血見黑則止”的炭藥理論禁錮了炭劑的應用，固澀止血是炭藥的共性，炭劑雖為“炭”，但生藥所存之性卻是炭藥的固有特性。重視藥物炮制對于藥物本身功效的影響，盡量選用可以通過適當炮制、止血作用加強，而不影響自身功效的中藥，如黑杜仲補腎止血，黑白芍、焦熟地黃養血止血，牡丹皮炭涼血止血，川楝子炭清瀉肝火而止血，紅花炭、茜草炭祛瘀止血，金銀花炭清熱解毒又止血。炭藥有固澀的共性，且仍具有固有特性的特點，使得炭藥在崩漏的治療中既能起到固澀止血的治標作用，又能辨證運用炭藥以治本。

3 臨證用藥經驗與特色

有學者提出“四法治崩漏”[26]，與運用清補二法止血的觀點不謀而合，同中有異，提出溫陽不用肉桂、附子，養血不賴當歸、川芎。胡教授在治療沖任虛寒或寒凝血滯之崩漏時，常應用肉桂、附子，認為其辛散溫通，行氣血，通經脈，且能補火助陽，中溫脾土，引火歸元，又可助陽化氣，促使脾腎、氣血功能歸于平衡，并有陰中求陽之意。王慶國教授認為該病虛瘀并重，治療時應氣血兼顧，此與胡教授注重臟腑氣血，致和為要的理念相互映照[27]。羅頌平教授在治療上始終顧護氣陰[28]。胡教授在遣方配伍中重用生熟地黃，巧用黃芪、白術等補氣藥，意在補腎健脾以治本。

3.1 胞宮定期藏瀉，清補通以“調周”

胡教授認為，胞宮為奇恒之腑，對月經有定期藏瀉作用，在月經周期的不同階段，陰陽氣血消長變化，故調經時須順應生理特點，分階段用藥，循周期調治。

基于個體化辨證施治，順應月經的周期性特點，其根本目的是通過調整臟腑氣血，使腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸充盛和順，沖任功能恢復正常而經調。如青春期女性腎氣未充，以補腎固沖為主；育齡期女性房產多勞、常有肝郁，以清肝祛瘀為主；圍絕經期女性天癸漸竭、精血衰少，以滋陰清熱固沖為主。

在暴崩之際，當止血防脫，若血勢不減應補充血容量，以防休克，本病出血期，出血是主要矛盾，只有迅速止血，血止后再行調補。血止之后，四診合參，根據不同證型辨證論治以正本澄源。止血在崩漏病程中固然重要，但活血藥物的應用也必不可少，恢復血液的正常循行道路，使新血得生，舊血得出，防止因塞過甚，邪無出路，再度引起崩漏、閉經等其它病變。靜止期的調補階段即為復舊，腎主封藏，調經治本，其本在腎，使本固血充，肝主疏泄，脾化生氣血，統攝血循常道，開合閉藏，肝脾腎共同調節胞宮，使藏泄有序，以恢復正常月經周期為目標，并鞏固療效。崩漏病程長，在診療過程中應開導患者，幫助其樹立信心，患者良好的依從性往往取得更好的療效。

3.2 以中醫辨證為先，參考B超“活”或“止”

崩漏病因總以“熱、虛、瘀”多見，主要涉及肝、脾、腎三臟，與沖任二脈、胞宮密切相關。胡教授對于這一婦科疑難病證強調治療需以中醫辨證為先，其發病病因病機復雜，需四診合參，辨證主次，辨清標本，來權衡治法，以更好的選方斟酌、遣藥配伍。據“熱、虛、瘀”的主次和兼夾情況，及患者月經周期情況，靈活運用益氣補血、祛瘀止血、清熱涼血等治法，更有針對性的用藥。在辨證的基礎上，常常參考B超提示子宮內膜厚度，以制定治療方案[6]，確定是以“止”還是“活”為主。

月經期重陽轉陰，此時子宮內膜功能層自基底層崩解脫落，應用活血理氣藥物，祛瘀行氣，促進月經來潮；增殖期沖任空虛，天癸復盛，內膜約為3～5 mm，此時應用益腎養肝健脾、理氣養血調經藥物，調補沖任；黃體期陰陽俱盛，內膜約為10 mm，應用補腎益氣，調理沖任，使患者達重陽之態。在崩漏病程中，若內膜厚度小于5 mm，一般先止血固沖為主，促進胞宮縮復，盡快止血；若內膜厚度大于7 mm，一般先活血化瘀，使胞宮瘀滯外排后再行止血；若內膜大于10 mm，為防內膜脫離時出血過多，應益氣固沖與祛瘀同用，勿用破血之藥。

4 典型病例

患者，女，50歲，2019年8月13日初診?；颊咭越浹菚r而下、量多、時間長3年余，陰道不規則出血半月余為主訴。自2016年因宮頸糜爛行利普刀術，術后每月行經量多如崩，經期延長7～8天凈，周期提前7～8天，色鮮紅，無血塊，無腹痛。自2019年7月29日開始陰道不規則出血、量時多時少，無腹痛，持續至今。初診癥見：乏力，怕冷，周身出汗，房事出血，多夢，大便干燥，2～3天一行。舌質淡紫，苔白，脈沉。輔助檢查：2019年8月13日本院陰道彩超提示：多發子宮肌瘤，盆腔積液。中醫診斷：崩漏，癥瘕，瘕聚；辨證：腎虛血瘀證。以補腎健脾，清熱解毒，化瘀止血為治則。方選胡玉荃教授治療崩漏經驗方梔子霜湯加減，具體方藥如下：鹿角霜10 g、炒梔子15 g、金銀花炭20 g、蒲公英20 g、敗醬草30 g、白花蛇舌草20 g、黃芪15 g、炒薏苡仁30 g、茜草炭12 g、海螵蛸12 g、藕節炭30 g、菟絲子30 g、墓頭回15 g、墨旱蓮30 g、巴戟天12 g、白術炭12 g、浮小麥30 g、五味子10 g、甘草3 g，14劑，水煎，早晚溫服；另予葆宮止血顆粒以固經止血，滋陰清熱。

2019年9月23日二診：服藥5天后陰道出血停止，月經于9月14日來潮，經量較前減少一半，色黯，5天凈。已無房事出血，乏力改善，汗出減少，晨起喉中有痰，牙齦腫痛，舌質淡紅，苔白，脈沉。擬第一方去浮小麥、五味子，加槐花炭12 g，清熱涼血，潤腸通便。

服上藥治療后，月經量多及延長已愈，未淋漓。再鞏固治療半月，直至斷經為要。囑月經異常不要隨意停藥，以免月經再提前。隨訪患者已愈。

按 本案患者年逾七七，《素問·上古天真論篇》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”本案屬絕經期崩漏，天癸漸竭，腎氣漸衰，且患者早年房勞多產，素體腎精虧虛。宮頸利普刀術后，金刃所傷，邪毒趁虛而入，機體衛外不固，腎精封藏失司，沖任失調，不能制約經血，使女子胞藏瀉失司故月經量多或淋漓。人體精虛以腎精虧虛和水谷之精化生不足最為重要，故應脾腎雙補。方選胡教授治崩漏經驗方梔母霜湯加減，方中黃芪益氣健脾固攝以生血行血；鹿角霜、巴戟天、菟絲子補益腎氣，溫補腎陽，以固沖止血；白術炭溫化寒濕，收斂止血；茜草炭、藕節炭祛瘀止血；墓頭回、炒梔子清熱利濕涼血；白花蛇舌草清熱解毒而不寒，又制約它藥溫熱之性；金銀花炭、蒲公英、敗醬草、炒薏苡仁共奏清熱解毒，利濕祛瘀之功；旱蓮草涼血止血；海螵蛸收澀止血。諸藥合用，益腎清熱，祛瘀止血，調補沖任，使熱清瘀去，血海安寧，沖任得固而血止，氣血調和則經水如期。血止后遵循澄源復舊原則，旨在補益脾腎善其后。