《傷寒論》第229條、230條陽明病應用小柴胡湯析疑

洑曉哲 張楷童 趙進喜 馮沁祺 張耀夫 劉江騰

陽明病應用小柴胡湯，見于《傷寒論》第229條和第230條：“陽明病，發潮熱，大便溏,小便自可，胸脅滿不去者,與小柴胡湯?！薄瓣柮鞑?脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下,胃氣因和，身濈然汗出而解”。有關其病因病機的認識，歷代醫家爭議頗多。這些觀點對認識陽明病小柴胡湯證有一定意義，但仍有不少疑難之處難以得到合理的解釋。筆者認為，陽明病是陽明體質之人為病，但其證候仍為小柴胡湯證，具體辨析如下。

1 歷代學者對《傷寒論》第229、230條陽明病應用小柴胡湯的認識

1.1 成無己等醫家認為此處“陽明病”實質是少陽病

成無己認為“陽明病”實質是少陽病。《注解傷寒論》曰：“大便溏者，應氣降而胸脅滿去；今反不去者，邪氣猶在半表半里之間，與小柴胡湯，以去表里之邪。”“脅下硬滿，雖不大便而嘔，舌上白胎者，為邪未入府，在表里之間”，認為此時邪氣在表里之間，還未入府，當用小柴胡湯去表里之邪。成無己所說的“半表半里”，即少陽病位之意[1]。方有執《傷寒論條辨》曰：“潮熱，少陽陽明之涉疑也，大便溏，小便自可，胃不實也，胸脅滿不去，則潮熱仍屬少陽，故須仍從小柴胡。即使不大便，而脅下硬滿，若有嘔與舌胎，則少陽為多，亦當從小柴胡”，認為其潮熱當屬少陽病。《傷寒論》固然曾用柴胡劑治療潮熱，如第104條曰：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱……先宜服小柴胡湯以解外”；但對于潮熱的病機，認為“潮熱者，實也”，仍屬陽明“胃家實”，非少陽病表現。徐靈胎《傷寒論類方》曰：“陽明潮熱乃當下之癥，因大便、小便自可，則里癥未具。又胸脅嘗滿，則邪留少陽無疑，用此湯和解之?！蓖瑯诱J為本證應屬少陽病范疇，當以小柴胡湯和解之。但若本證真為少陽病，為何仲景仍冠之以“陽明病”之名，復又出現“潮熱”“大便硬”等陽明病表現？這些疑問均未得到合理的解釋。

1.2 尤在涇等醫家認為此處“陽明病”實質是陽明傳入少陽

尤在涇認為“陽明病”實質是陽明病傳入少陽病。《傷寒貫珠集》曰：“潮熱者，胃實也，胃實則大便硬，乃大便溏小便自可胸脅滿不去，知其邪不在于陽明之腑，而入于少陽之經?！薄按艘嚓柮鱾魅肷訇栔C”。喻嘉言《尚論篇》曰：“潮熱本陽明胃實之候，苦大便溏。小便自可，則胃全不實，更加胸脅滿不去，則證已傳入少陽矣，惟小柴胡湯一方，合表里中而總和之?！倍呔J為該證當為陽明傳入少陽所致。歷代醫家對這一觀點多有爭議，如柯琴就指出：“若謂陽明傳入少陽，則謬矣?！逼毡檎J為，六經有“循經傳”的規律[2]，陽明之邪可按順序傳入少陽。但《傷寒論》第184條指出：“陽明居中,主土也,萬物所歸,無所復傳?！标柮饕咽侨f物所歸之處，不再向他經傳變，又如何傳入少陽呢？因此這一觀點仍有錯謬之處。

1.3 李克紹等醫家認為此處“陽明病”實質是少陽傳入陽明

李克紹認為“陽明病”實質是少陽病傳入陽明病。《傷寒論語釋》曰：“陽明病，胸脅滿未去者，與小柴胡湯。往來寒熱變為潮熱，是熱邪已由少陽進入陽明。在發潮熱情況下的大便溏，是粘而不硬，不是鴨溏。小便自可，是小便一般，次數不多，量也不太多，說明陽明熱而未實。先解外后攻里，先與以小柴胡湯，俟胸脅不滿之后，再治其里”，認為該證病機為少陽傳入陽明，但陽明之邪未實，故仍以小柴胡湯解其表邪。但陽明病提綱證指出：“陽明之為病，胃家實是也?！比绻咀C為少陽傳入陽明，又有大便不暢等里實證，治當以瀉下之法。本證雖有柴胡湯證，承氣湯類方或許不宜使用，亦必以柴胡加芒硝湯等方治之。而仲景未用陽明病瀉下之法，僅以小柴胡湯治之，言邪氣由少陽傳入陽明，似有不妥。

1.4 柯琴等醫家認為此處“陽明病”實質是陽明少陽合病

柯琴《傷寒來蘇集》曰：“潮熱已屬陽明，然大便溏而小便自可，未為胃實。胸脅苦滿，便用小柴胡和之，熱邪從少陽而解，不復入陽明矣。上條經四五日，是太陽少陽并病，此是陽明少陽合病?！笨率险J為少陽之氣游行三焦，與小柴胡轉少陽之樞，則上焦氣化始通，津液得下，胃家不實大便自輸。黃元御《傷寒說意》曰：“陽明病，外發潮熱，而大便稀溏，小便自可，胸脅滿硬不消者，是胃氣上逆，膽經不降，少陽甲木之賊戊土也。宜小柴胡湯，瀉少陽之經邪，補陽明之腑氣。經腑松暢，則上焦通而津液降，胃氣調和，汗出表解矣。”劉渡舟《傷寒論詮解》認為不大便并非陽明腑實，而是少陽樞機不利津液不下所致，指出：“少陽受邪，經氣不利，則脅下硬滿；影響胃氣不和，則生嘔吐；氣郁而津液不達、腸道失調，故大便不下。”《傷寒論校注》也指出：“小柴胡湯有內和陽明之功，能和解樞機而暢通三焦，故對少陽兼太陽病或兼陽明病者，皆有施用之機會。”但仲景原文仍稱之為“陽明病”，而非陽明少陽合病。此觀點仍有附會之嫌，不能符合仲景原意。

除上述觀點外，也有部分醫家認為，《傷寒論》條文并非小柴胡湯證，臨床當用其他方劑治療。舒馳遠《傷寒集注》認為此證當屬“胃中留飲，旁流入脅”，雖然是少陽陽明合病，但不宜用小柴胡湯解表，當用人參、白術、生姜、半夏、砂仁、草果等藥理中逐飲，不大便者可合小承氣湯微下之；汪蓮石《傷寒論匯注精華》認同舒氏的觀點，但用方上略有不同，他認為仍可以小柴胡湯為底方加減，但若見“大便溏，小便自可”之癥，則當“去黃芩，易以白術、砂仁，重加姜、棗為合”。且胃中留飲當為陰邪，不宜再用小承氣湯攻下。鄭欽安《傷寒恒論》認為大便溏、發潮熱等證應溫中，而非柴胡湯所宜，當用理中湯加砂仁半夏治之，而230條邪陷于胸胃之間較229條陷于大腸更重，故主張小柴胡湯重加大黃，俾土木之氣舒則內暢，津液通而胃氣自和。

2 基于三陰三陽體質學說的陽明病應用小柴胡湯的認識

2.1 小柴胡湯固然與少陽病關系密切，但并非少陽病專方

小柴胡湯的癥狀表現繁多，常有醫家認為，小柴胡湯是少陽病的代表方劑。解釋陽明病小柴胡湯證，也常將小柴胡湯與少陽病等同。但若囿于這一觀點，則難以解釋陽明病應用小柴胡湯的病因病機，難免有穿鑿附會之嫌。《傷寒論》中提及小柴胡湯條文共19次，其中于少陽病篇中僅出現一次，大部分出現在太陽病篇，陽明病、厥陰病、瘥后勞復等篇目也有提及，可見小柴胡湯并非僅能應用于少陽病。于少陽病而言，少陽病提綱證也不同于小柴胡湯證。《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”少陽之氣郁而化火，火性炎上，上擾清竅，故見口苦、咽干、目眩之癥，治療當火郁發之，用清透少陽之藥，如柴胡、黃芩、丹皮、山梔等。但小柴胡湯主癥為“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，其病因是“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，其病機是“半在里半在外”[1]，除肝膽郁熱以外，仍兼有里虛之證；故其方中雖有柴胡、黃芩等清透外邪之藥，但仍以人參、大棗、甘草等藥治其里虛，扶助正氣。且《傷寒論》少陽病篇應用小柴胡湯也非治療典型少陽病，《傷寒論》266條曰：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”，明確提出此非邪氣直接侵入少陽的典型少陽病，而是由太陽病失治誤治后轉入少陽，為正氣不足，正邪交爭，邪氣入里所致。因此，小柴胡湯并非少陽病專方，其臨床應用范圍廣泛，“但見一證便是，不必悉具”，在太陽病、陽明病等治療中也可應用。

2.2 “陽明病”的實質為陽明體質之人患病

此處“陽明病”是指陽明體質之人為病，但其證候仍為肝膽郁熱的小柴胡湯證。趙進喜教授[3]基于《內經》《傷寒論》的學術思想，提出三陰三陽系統論、三陰三陽體質論，認為《傷寒論》的“陽明病”含義復雜，既可以指陽明系統為病，也可以指陽明體質之人為病。陽明系統主導人體胃腸通降、傳導化物功能，與脾、胃、大腸、小腸等臟腑功能關系密切。陽明體質之人常存在胃腸通降功能失調，腸道傳導失職等病機，得病后易向陽明系統病變轉化，出現大便不暢等癥狀。故治療陽明病，多用承氣湯、麻子仁丸等方劑通腑瀉熱，或用白虎湯等方清瀉里熱。但陽明體質之人得病后表現多樣，除典型的陽明病“胃家實”外，同樣可以出現其他證候表現，如《傷寒論》234、235條曰：“陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯”“陽明病脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯”等條文，針對陽明體質感受風寒，有表證者，仍可應用桂枝湯、麻黃湯等治療。陽明體質患者，如感受外邪，或情緒抑郁不舒，也可出現小柴胡湯證的癥狀表現。

《傷寒論》第229條曰：“陽明病，發潮熱，大便溏,小便自可，胸脅滿不去者,與小柴胡湯?！标柮黧w質之人體內素有郁熱，故常可見“潮熱”。若為陽明腑實證，則當有“大便硬”；本條文卻為“大便溏，小便自可”，可見患者胃中尚有津液，與陽明腑實之燥熱不同。而“胸脅滿不去”之癥，是由于表邪未解，里有郁熱，正邪相搏，結于脅下，此為典型的小柴胡湯證。第230條曰：“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯”，其中雖有“不大便”的表現，似與陽明腑實證類似，但其嘔吐癥狀突出。《傷寒論》204條曰：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻下之。”本條文患者雖有“不大便”等陽明證，仍不能徑用承氣湯類方攻下。觀其癥狀，又可見“脅下硬滿”等肝膽郁熱證，且第379條指出：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”，故仍以小柴胡湯治之。其“不大便”的原因，當為陽明體質之人內有郁熱，平素即大便偏干，此時外感邪氣，氣機郁滯，津液輸布受阻所致。其病機仍側重于肝膽郁熱，仍當治以小柴胡湯[4]。方中以柴胡、黃芩清透少陽，半夏、干姜和其胃氣，人參、大棗、甘草補其里虛，能宣透三焦，清解郁熱。陽明體質之人服小柴胡湯后，上焦氣機得通，肺氣通暢，肺通調水道功能恢復正常，則津液能夠向下輸布，濡潤脾胃；脾胃為氣機升降之樞，主運化水濕，津液輸布正常，則胃氣和順，大便得通；在表邪氣得解，營衛和順，則濈然汗出，此即《傷寒論》“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之意。

2.3 小柴胡湯治療陽明病的臨床應用

小柴胡湯治療陽明病，其臨床應用范圍廣泛，常見于多種消化系統疾病，如急性膽道感染、慢性膽囊炎和膽汁反流性胃炎等，或其他具有潮熱、脅痛、便秘或腹瀉等癥狀的內分泌病、代謝病、感染性疾病等患者均可使用。臨床研究也顯示，小柴胡湯治療慢性膽囊炎有效率高于對照組，且能降低不良反應發生率和復發率[7]；此外，小柴胡湯可提高膽汁反流性胃炎患者一氧化氮水平與超氧化物歧化酶含量，改善臨床癥狀[8]。臨床應用小柴胡湯，須重視柴胡的用量，如用之治療外感發熱，當重用柴胡[9-10]，《傷寒論》原文用量為八兩，現代常用量為24～30 g；若用以清解肝膽郁熱，則常用柴胡9～12 g、黃芩6～9 g。隨癥加減，如肝氣郁結證候明顯者，可配合四逆散或香蘇散理氣和胃；若兼脅痛者，可配合金鈴子散，加川楝子9～12 g、元胡9～30 g；若兼燒心反酸者，可配合左金丸，加吳茱萸1.5～3 g、黃連9～12 g。

3 小結

歷代醫家對陽明病應用小柴胡湯的認識不一，大致可分為少陽病說、陽明傳入少陽說、少陽傳入陽明說、陽明少陽合病說等多種觀點，也有部分醫家認為此非小柴胡湯證而改用他方治療。筆者認為，該條文“陽明病”的實質是陽明體質，該證候的病機為陽明體質之人為病，但其證候仍為小柴胡湯證。由此可見，小柴胡湯證并非少陽病專方，在陽明病乃至太陽病、厥陰病等疾病的治療中均可應用。