老年糖尿病合并認(rèn)知衰弱的研究進(jìn)展

龍春鸝，劉芬，趙淑盼

中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京 100017

認(rèn)知衰弱(CF)是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近幾年提出的新興概念，強(qiáng)調(diào)了一種同時(shí)包含軀體衰弱和認(rèn)知受損的綜合狀態(tài)，且尚未達(dá)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，特定情況下具有可逆性[1]。認(rèn)知障礙、軀體衰弱與老年糖尿病在發(fā)病特點(diǎn)、病理生理機(jī)制等方面有著密切聯(lián)系，對其預(yù)后產(chǎn)生極大影響。本文旨在綜述國內(nèi)外老年糖尿病合并認(rèn)知衰弱的相關(guān)研究，為該群體的日常評估、早期干預(yù)、預(yù)后判斷提供指導(dǎo)意見。

1 認(rèn)知衰弱的定義與評估

1.1 認(rèn)知衰弱定義 衰弱首先由Fried等[2]在2001年提出，將衰弱定義為一種生理儲(chǔ)備功能下降而導(dǎo)致抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。輕度認(rèn)知障礙由Petersen等[3]在1999年首次提出，即尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的記憶減退和認(rèn)知受損。后來流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這兩種狀態(tài)往往同時(shí)存在，CF的概念則最早由Panza等[4]在2006年提出，用來描述認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素及輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為癡呆的過程，但并未提出CF的具體定義。2013年國際營養(yǎng)與衰老研究所和國際老年病學(xué)協(xié)會(huì)的“認(rèn)知衰弱”國際共識(shí)小組正式提出CF的概念，即排除阿爾茨海默病和其他類型癡呆，同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知障礙[5]。

1.2 認(rèn)知衰弱評估 目前沒有統(tǒng)一的CF評估工具，研究者們通過聯(lián)合使用軀體衰弱評估量表和認(rèn)知障礙評估量表進(jìn)行CF篩查。

1.2.1 軀體衰弱評估 軀體衰弱評估量表目前常用有以下4種：①Fried衰弱量表[2]同時(shí)出現(xiàn)以下3種或3種以上癥狀：體重減輕(過去1年中體重下降10磅)、疲憊感、虛弱(握力下降)、步速減慢和軀體活動(dòng)量下降；②FRAIL量表[6]包括疲勞、阻力、步行、疾病、體重下降5個(gè)方面；③衰弱指數(shù)量表(FI)[7]分非衰弱期，衰弱前期，衰弱期3種時(shí)期；④老年綜合評估(CGA)[3]是目前歐美日等老齡化國家老年門診常規(guī)評估手段，即跨學(xué)科的聯(lián)合診斷，確定老年人在醫(yī)學(xué)、精神心理、社會(huì)行為、環(huán)境及其功能活動(dòng)狀態(tài)等方面所具有的能力和存在的問題[8]。以上4種量表中：Fried診斷標(biāo)準(zhǔn)使用簡單，具有預(yù)測預(yù)后價(jià)值；FRAIL量表適用于老年衰弱人群的臨床篩查，可以快速識(shí)別，但其特異性仍待進(jìn)一步確認(rèn)；FI條目多，預(yù)測衰弱程度及臨床預(yù)后更詳細(xì)，但耗時(shí)長；CGA跨學(xué)科評估更加準(zhǔn)確全面，需要專業(yè)人士聯(lián)合進(jìn)行。

1.2.2 認(rèn)知障礙評估 認(rèn)知障礙臨床常用以下3種量表評估：①簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[9]總分30分，評分≥24分正常，評分越高認(rèn)知功能越好；②臨床癡呆評定量表(CDR)[10]，包含社會(huì)認(rèn)知和生活自理能力6個(gè)方面，結(jié)果評定有無癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆，本文所述認(rèn)知障礙為可疑癡呆。③認(rèn)知功能快速篩查量表(RCS)[11]，包括回想、畫鐘實(shí)驗(yàn)、洞察力3個(gè)方面，6～7分為輕度認(rèn)知障礙。以上3種量表中：MMSE操作簡單、使用頻率高，但條目分項(xiàng)較粗，缺乏特異性；CDR內(nèi)容全面，但對評估者要求較高；RCS老年人接受程度高，應(yīng)答率高，但特異性仍需進(jìn)一步確認(rèn)[12]。

目前臨床進(jìn)行CF評估常用量表組合有以下3種：①Fried+CDR，準(zhǔn)確性較強(qiáng)，對評估者要求較高，在社區(qū)及院內(nèi)評估中應(yīng)用廣泛，但不適用于院外流行病學(xué)大調(diào)查[13]；②Fried+MMSE，評估過程簡便、使用范圍較廣，用時(shí)約30 min，可適用于一般篩查[14]；③FRAIL+RCS，適合大樣本篩查，操作簡便，用時(shí)5～8 min，但特異性不高，對篩查陽性對象需進(jìn)一步評估[15]。

2 老年糖尿病合并認(rèn)知衰弱特點(diǎn)

2.1 發(fā)病率高 國際糖尿病協(xié)會(huì)(IDF)2019年版糖尿病地圖中指出，全球糖尿病患病人數(shù)不斷上升，2045年將有7億患者，65歲及以上人群占總患病人數(shù)的20%[16]。2020版《中國糖尿病防治指南》中提出，我國糖尿病患病率上升至11.2%。國內(nèi)一項(xiàng)研究[17]顯示，60歲以上社區(qū)老年糖尿病患者中CF患病率為3.5%，90歲以上者患病率為50.1%。國外一項(xiàng)對2 696例年齡大于55歲的社區(qū)居民進(jìn)行的CF患病率篩查研究[18]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的CF患病率為4.7%，而非糖尿病人群的CF患病率為1.9%。

2.2 病情復(fù)雜 老年糖尿病患者由于年齡偏大、病程較長、糖化血紅蛋白水平較高等特點(diǎn)，超過90%人群伴有不同程度的其他疾病，如高血壓、高脂血癥、尿酸異常、心腦血管病變和腎功能不全等[19]，合并CF患者往往是其中病程較長、合并癥較多、病情復(fù)雜者。

2.3 低血糖事件多 老年糖尿病患者由于營養(yǎng)不良、多重用藥和腎功能不全等問題，容易發(fā)生低血糖事件，低血糖事件與認(rèn)知障礙和軀體衰弱之間均存在不良雙向關(guān)系：低血糖會(huì)增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，而認(rèn)知功能下降又會(huì)引起血糖管理不良導(dǎo)致的血糖波動(dòng)[20]；軀體衰弱患者生理儲(chǔ)備更少，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高，而低血糖頻發(fā)會(huì)加重營養(yǎng)不良和體重減輕[21]。

2.4 營養(yǎng)不良 老年人營養(yǎng)狀況與死亡率、衰弱、骨質(zhì)疏松癥及認(rèn)知障礙之間具有相關(guān)性[22]。營養(yǎng)不良會(huì)干擾正常的大腦功能，導(dǎo)致認(rèn)知障礙，從病理生理角度，營養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致軀體衰弱和肌肉減少[23]。

2.5 自我管理不良 自我管理包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我血糖監(jiān)測等。糖尿病自我管理狀況與患者認(rèn)知功能相關(guān)，MMSE評分小于23分群體自我監(jiān)測能力顯著降低(P<0.001)[24]。

3 老年糖尿病合并認(rèn)知衰弱患者干預(yù)

認(rèn)知衰弱是一種動(dòng)態(tài)的、可逆的病理性軀體衰老和神經(jīng)退化過程，其程度隨時(shí)間的推移會(huì)存在改善或惡化情況。筆者建議對老年糖尿病合并CF患者定期展開功能評估，制定個(gè)性化全方位健康管理，包括營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、血糖控制和必要的社會(huì)支持，從而促進(jìn)其提高生活質(zhì)量、維持生理功能、延長預(yù)期壽命。

3.1 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良是CF的危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)將老年糖尿病合并CF患者的干預(yù)策略從干預(yù)代謝綜合征/肥胖向預(yù)防衰弱轉(zhuǎn)變[25]。干預(yù)前全面評估其認(rèn)知功能、自理能力、心理狀態(tài)(抑郁)、家庭和社會(huì)支持狀況以及腎臟疾病等合并癥情況。

3.1.1 最佳能量攝入量 老年糖尿病患者應(yīng)攝入足夠的能量，幾項(xiàng)橫斷面研究[26-27]調(diào)查了能量攝入與CF之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)總能量攝入越低則CF患病率越高，每增加418.4 kJ(100 kcal)總攝入量，CF的風(fēng)險(xiǎn)降低約5%。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)建議，老年人每天能量攝入量約為30 kJ/kg體重，日本糖尿病學(xué)會(huì)建議，老年人的總能量攝入量=年齡相關(guān)目標(biāo)體重(kg)×體力活動(dòng)系數(shù)[28-29]。

3.1.2 蛋白質(zhì)攝入量 低蛋白質(zhì)攝入是老年糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)之一，蛋白質(zhì)攝入量低(<0.92 g/kg體重)的人病死率更高，特別是在75歲及以上的人群中更加明顯[30]；蛋白質(zhì)攝入量較高則CF風(fēng)險(xiǎn)降低，其下肢生理功能和步行速度更佳[31-32]。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)建議，老年人每天蛋白質(zhì)最低攝入量為1.0 g/kg體重[28]。

3.1.3 其他營養(yǎng)素 許多觀察性研究表明維生素D、維生素C、維生素E以及胡蘿卜素、B族維生素和不飽和脂肪酸都與認(rèn)知障礙或軀體衰弱有關(guān)，但直接干預(yù)性研究仍然不足，該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究很有必要。

3.1.4 藥物相關(guān)飲食建議 部分降糖藥物的副作用會(huì)增加CF風(fēng)險(xiǎn)，需要提早預(yù)防。如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑會(huì)導(dǎo)致體重下降和胃腸道不良反應(yīng)，長期使用該藥物還會(huì)引起維生素B12缺乏。服用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑降糖的患者飲食中碳水化合物過低(<40%)會(huì)導(dǎo)致酮體生成增多，酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑會(huì)引起老年人營養(yǎng)不良、胰腺炎等問題。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 老年糖尿病合并CF患者會(huì)出現(xiàn)身體耐力、肌肉力量以及身體平衡能力和柔韌性的下降，國際臨床實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦該群體應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)木C合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[33]。

3.2.1 運(yùn)動(dòng)評估 老年糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)前需要進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)評估，評估內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)學(xué)評估、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)狀況評估、日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評估及運(yùn)動(dòng)可行性評估，還需綜合考慮患者病情、病程、并發(fā)癥及喜好等因素，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，定期進(jìn)行再評估及適時(shí)調(diào)整。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)類型 糖尿病患者的推薦運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對改善代謝的效果更佳(A級推薦)[34]。常見有氧運(yùn)動(dòng)包括：原地踏步、快步走、爬樓梯、打球等。對于CF患者，原地踏步和快步走更加安全、簡單可控，可作為非臥床患者的首選。常見抗阻運(yùn)動(dòng)包括：深蹲、半深蹲、橋式運(yùn)動(dòng)、側(cè)抬腿等。中重度CF患者實(shí)施難度較大，可改為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對于老年糖尿病合并CF患者而言，多成分的運(yùn)動(dòng)方案效果及趣味性更佳，研究者可通過制定熱身訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練結(jié)合的綜合訓(xùn)練方案，改善患者的衰弱狀態(tài)和血糖水平，提高其軀體功能[35]。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是衡量運(yùn)動(dòng)量的重要指標(biāo)，分為低、中、高3級。建議在專業(yè)人員指導(dǎo)下老年糖尿病合并CF群體的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以由低向中循序漸進(jìn)過渡。1類證據(jù)建議糖尿病患者每周至少進(jìn)行150 min的有氧運(yùn)動(dòng)，75 min的抗阻運(yùn)動(dòng)[33]。目前的研究主要是針對輕度CF患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對于中重度患者的干預(yù)研究較少，且干預(yù)場所主要是社區(qū)和家庭，可做進(jìn)一步研究。

3.3 血糖管理計(jì)劃 個(gè)性化的血糖管理計(jì)劃應(yīng)包括血糖目標(biāo)、早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、低血糖事件管理和藥物管理等。輕、中度可以自我管理的衰弱患者，糖化血紅蛋白的合理目標(biāo)為7.0%～8.0%；而重度衰弱時(shí)，糖化血紅蛋白控制在7.5%～8.5%保護(hù)作用更強(qiáng)[36]。低血糖作為一種可以預(yù)防的CF潛在危險(xiǎn)因素，規(guī)律的血糖監(jiān)測對預(yù)防低血糖事件十分重要。隨著患者年齡的增長，低血糖事件的預(yù)警癥狀變得更加不典型，因而低血糖預(yù)警相關(guān)健康教育和培訓(xùn)內(nèi)容也應(yīng)不斷調(diào)整。

4 小結(jié)

CF作為一種可逆的病理性軀體衰老和神經(jīng)退化過程，其可能作為糖尿病的一種新型并發(fā)癥，需要研究者們加以重視，準(zhǔn)確評估并及時(shí)采取綜合干預(yù)措施。由于評估方法國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，可以根據(jù)評估的難易程度和專業(yè)性，確定適用于院內(nèi)或院外的CF量表，將CF的識(shí)別和評估作為老年糖尿病患者的護(hù)理常規(guī)，及時(shí)采取綜合干預(yù)措施，預(yù)防或延緩CF的發(fā)生和發(fā)展，減少不良結(jié)局，維持生理功能，提高生活質(zhì)量。