“風虛”理論啟發下的狼瘡性腎炎病機探討

張亞星 謝志軍

基金項目： 國家自然科學基金面上項目(81873266)

作者單位： 201203 上海中醫藥大學基礎醫學院[張亞星(碩士研究生)]；浙江中醫藥大學基礎醫學院(謝志軍)

作者簡介： 張亞星(1994- )，2018級在讀碩士研究生。研究方向：系統性紅斑狼瘡的中醫規范性用藥研究。郵箱：puya_0808@sina.com

狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡的常見并發癥，60%～80%的系統性紅斑狼瘡患者會出現腎臟受累，10%～20%的狼瘡性腎炎患者會發展成終末期腎臟病[1]，是系統性紅斑狼瘡的常見死因。狼瘡性腎炎導致腎功能受損，表現為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎衰竭[2]。有效治療狼瘡性腎炎，對降低系統性紅斑狼瘡患者死亡率，提高生活質量有不可估量的價值和意義。

中醫學者對系統性紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎提出了多種病機認識，有陰虛熱毒瘀血[3]、熱毒夾虛[4]、脾腎虧虛溫毒熾盛[5]、虛濕瘀[6]、伏毒[7]等幾種具有代表性的觀點。不同的學者有不同的側重，在臨床上普遍收到了切實的效果，體現了中醫藥的力量。

筆者在學習前人經驗的基礎上，結合起源于《黃帝內經》并在后世得到充分繼承和發展的“風虛”理論，對狼瘡性腎炎的中醫病機提出了新的思考。“風邪襲虛”可能是狼瘡性腎炎的重要病機成分，從“風虛”論治或有助于狼瘡性腎炎的臨床療效提升。

1 “風”“虛”是《黃帝內經》病因病機思想的重要內涵

《黃帝內經》中有明確的病因學體系，或從陰陽認識，如《素問·調經論篇》所說“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”；或從“天地人三才”認識，如《靈樞·百病始生》所說“夫百病之生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒”，其中風雨寒暑來源于天，清濕來源于地，喜怒來源于人，原文稱之為“三部之氣”。后世在《內經》論述的基礎上，提出了外感病因和內傷病因的說法。

1.1 風是外感病因之首，可深入傷及臟腑

《素問·風論篇》曰：“風者，百病之長也。”風邪具有開泄之力，人體受之則腠理開泄，衛氣受損，表氣不能固密，損傷正氣的同時還為其他邪氣的侵染創造了條件。所以古代醫家有“風為諸邪之先導”的說法。

風邪雖從表而受，其發展卻不拘于體表，“善行而數變”，可乘虛傳變，深入臟腑。《素問·風論篇》專篇論述了風邪所導致的不同深淺層次的病癥：“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯……或內至五臟六腑。”風為外邪，首先傷表，在里氣不損的情況下，常規引起以“寒熱”為代表的表證，《素問·生氣通天論篇》表述為“因于露風，乃生寒熱”；倘若間雜內傷，或反復傷于風邪，亦或在某些特定的條件下傷于風邪，則風邪會深入陰分，傷及五臟，變成外感夾雜內傷的深重病癥。《素問·風論篇》中詳細描述了五臟之風的發生條件及臨床表現：

“以春甲乙傷于風者為肝風，以夏丙丁傷于風者為心風，以季夏戊己傷于邪者為脾風，以秋庚辛中于邪者為肺風，以冬壬癸中于邪者為腎風。風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風。”

“肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣……心風之狀，多汗惡風，焦絕善怒嚇……肝風之狀，多汗惡風，善悲，色微蒼……脾風之狀，多汗惡風，身體怠惰，四肢不欲動……腎風之狀，多汗惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立。”

五臟之風均具有多汗惡風之表癥，兼見各個臟器受損的特異性癥狀。關于六腑之風，《素問·風論篇》則提到了胃風和腸風。

1.2 “虛”是內傷疾病的關鍵病機

飲食、勞倦、陰陽(指性生活)、喜怒等病因造成的內傷病病理過程中，虛是關鍵病機。如《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《素問·舉痛論篇》曰：“勞則氣耗。”《素問·上古天真論篇》曰：“醉以入房，以欲竭其精……半百而衰矣。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“暴怒傷陰，暴喜傷陽。”飲食勞倦情志等內傷病因常常導致氣血不足、五臟虧虛。機體正氣不足，則不能維護自身機能的正常，抗邪能力受損，自愈能力下降，一方面更易于外感，再則外感后邪氣更容易向內傳變，發展成深入臟腑的病證。

1.3 “風虛”是臨床常見的組合病機

外感和內傷之間存在著互相促進的關系，在外感的基礎上更容易內傷，在內傷的前提下更容易外感。臨床上“風邪襲虛”——在內傷的基礎上傷于風邪，如此情形的發生十分普遍，“風虛”是常見的組合病機。

古代醫家對“風虛”這一組合病機有深入的認識。如孫思邈在《千金備急要方》第七卷中設有“治風虛勞損挾毒”的增損腎瀝湯，《太平圣惠方》中設有治療五臟“風虛”的專篇，李時珍在《本草綱目》中匯總了治療“風虛”的常用藥物，等等。可見“風虛”這一病機組合具有廣泛的臨床適用性和深厚的臨床經驗積淀，值得重新發掘。《太平圣惠方》和《本草綱目》中的方藥記載對于我們治療狼瘡性腎炎具有很大的借鑒意義，后文會進行討論。

總之，“風虛”的內涵是指在正氣虧虛，特別是五臟虧虛時感受風邪，風邪深入臟腑，發為五臟之風，導致臟器功能受損，成為重疾，危及生命的復合病機。

2 《黃帝內經》對“腎風”的認識適用于狼瘡性腎炎的病機分析

《素問·評熱病論篇》和《素問·水熱穴論篇》論述了“腎風”一證，對認識和治療風虛具有啟發意義。“腎風”的發生包含了里虛和外風兩方面的因素。《素問·評熱病論篇》在論述腎風成因時首先指出了虛的因素：“虛不當刺，不當刺而刺，后五日其氣必至。”虛的狀態下，錯誤的針刺治療進一步加重了里虛，在第五日外邪傳入少陰，導致腎風的發生。《素問·水熱穴論篇》指出“風水”的形成原因是“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風”。“勇而勞甚”指的是過度的體力活動，“腎汗出”指的是陽氣過度外張，傷及腎氣。正氣虧虛之處即是邪氣容留之所，此時傷于風則風邪不拘于表而入客于腎，造成水腫病以及與腎相關的諸多癥狀，是為腎風，亦稱風水。

“腎風”對認識狼瘡性腎炎的病因病機有深刻的啟發意義。腎為陰臟，風為陽邪，腎中有風，勢必動搖“封藏之本”，影響其司水液之能，導致精微流失、水液潴留，出現蛋白尿、水腫等癥狀。風邪本有透發外散之性，所以內蘊之風邪趨于表會導致皮疹、發熱、關節痛等體表癥狀。有研究表明，狼瘡性腎炎的腎損傷和腎外癥狀存在著相斥的關系，以皮疹、關節痛、發熱等腎外表現為主的狼瘡性腎炎或系統性紅斑狼瘡患者腎臟損害少且輕，伴皮疹的狼瘡性腎炎患者更易出現關節痛、發熱和脫發，但腎功能不全的發生率較低[8]。這一現象與我們的理論分析相符。風邪善行，或內攻或外發，腎氣益虛則風邪內攻益甚，外發則少，故見腎損害而不見皮疹、發熱等陽癥；腎氣實者，則內客之風唯有外發之路而不能內攻，故體表陽癥益多而腎臟受損益少。另外，研究者發現，有69.0%的未成年發病患者出現過皮疹，顯著高于成年發病(45.6%)和遲發性患者(23.8%)[9]。未成年患者在整體上腎氣必然較成年患者完備，所以腎損傷少而體表陽癥多；成年群體腎氣虧虛的因素更為突出，所以風邪傷腎的結果必然加重。這從側面也支持了本文的觀點。另外，臨床上狼瘡性腎炎患者常自訴小便中有泡沫的癥狀，不少學者認為這也是腎中風氣的一個現象[10-11]。狼瘡性腎炎患者常因外感、勞累而誘發病癥，外感新邪、表氣受損則舊客之風隨作，勞倦傷氣則里虛更著，均會打破正邪之間的平衡，導致病情發作甚至加重。從“風虛”的角度可以合理地解釋臨床的諸般現象。

3 浮脈是“風虛”的特征性脈象，可作為診斷的重要參考

“風虛”一證具有特征性的脈象，可為準確辨證提供參考。歷來脈書中均有對“風虛”脈象的記載，且與筆者的臨床體會相一致。

最早的記載當推張仲景。《傷寒論·平脈法第二》有言：“脈浮而大，浮為風虛，大為氣強，風氣相搏，必成隱疹，身體為癢。癢者名泄風，久久為痂癩。”浮而大之脈所主之病癥是風邪留于肌腠筋脈之間，風氣外泄可見癮疹、身癢，風氣內留可致痂癩。成無己認為此癥即是《內經》所說的“脈風”“癘風”。《素問·風論篇》曰：“癘者，有榮氣熱胕，其氣不清，故使其鼻柱壞而色敗，皮膚瘍潰，風寒客于脈而不去，名曰癘風。”《素問·脈要精微論篇》曰：“脈風成為癘。”狼瘡性腎炎的皮膚病變也可以從“脈風”解釋，風善行而數變，可以導致內外上下多處的病癥。

從仲景的描述可知，風虛的特征性脈象是“浮”。浮脈可由風引起的，如太陽中風脈見浮緩，是風氣牽引正氣外張，衛強榮弱所致。浮脈也可由里虛引起，是里氣不足，正氣不能內守故而外張，如《傷寒論·辨脈法第一》言：“趺陽脈浮，浮則為虛。”《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛。”所以內虛加外風，其脈亦當現浮象，并且按之空虛少力。

筆者在臨床上所見狼瘡性腎炎患者尺脈常浮，或兼軟，或兼大，或兼滑。尺脈為陰，正常情況下當呈沉滑實象。若見浮象，乃是陰分有陽邪之故，或為熱，或為風。溫病學派有“熱邪深入下焦，傷及肝腎之陰”之論，即吳鞠通所謂“下焦證”，容易引導后人從“熱”來解讀尺中陽脈并依之論治，奏效之余，不免有一葉障目之憾。須知風為陽邪，深入下焦，傷及于腎，造成腎風，亦可導致尺脈浮。風虛之論，《內經》有本，后世有傳，今時有用，不容忽視。

狼瘡性腎炎是一個西醫病名，臨床上往往是西醫診斷在先，中醫辨證在后。筆者認為，風邪不能遽入下焦，逐步內陷必有跡可循，若能善用脈診，或可截斷病程，不至于病已成而后藥之，亂已成而后治之，這才能更充分地發揮中醫藥的力量。

4 補虛祛風并施是“風虛”的治療法則

《內經》立道，后世傳方。風虛理論在《內經》中已有較為完備的論述，但是有道而無術，有論而無方，后世醫家在《內經》風虛理論的基礎上，提出了諸多治療風虛類疾病的具體方藥，從中可以看到中醫學的傳承和發展。

風虛的治療要兼顧風和虛兩方面，且兩方面要結合起來。在疾病產生過程中，內虛外風互相影響，風會致虛，虛則易感風，外感內傷并至，風虛搏結，遂成大病。在治療中，風不去則虛難補，虛不補則風難去，所以兩方面要結合起來，補虛有助于祛風，祛風有益于補虛。

4.1 經方中有祛風補虛并施的經典方劑

治療風虛之方首推《金匱要略》之薯蕷丸——“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”條文中兩句話分別強調了虛和風兩個方面，一是虛勞不足，二是風氣。薯蕷丸的立法很好地體現了補虛與祛風的結合[12]。尤在涇[13]在該處注曰：“虛勞病多有挾風氣者，正不可獨補其虛，亦不可著意去風氣。仲景以參、地、芎、歸、苓、術補其氣血，膠、麥、姜、棗、甘、芍益其營衛，而以桔梗、杏仁、桂枝、防風、柴胡、白蘞、黃卷、神曲去風行氣。其用薯蕷最多者，以其不寒不熱，不燥不滑，兼善補虛去風之長，故以為君，謂必得正氣理而后風氣可去耳。”尤在涇特別強調了補虛和祛風的結合是薯蕷丸的重要精神。

補虛和祛風的側重及具體選藥也需量病而定。薯蕷丸的組方中補益藥多而重，祛風藥少而輕，且以丸劑成藥，取緩補之意，用于虛勞甚于風氣之證，故見于“虛勞病篇”。而《金匱要略·中風歷節病脈證并治》之侯氏黑散則是一張祛風為主，補虛為輔的經典方劑。侯氏黑散中以辛涼之菊花四十分為君，分量占到全方的40%(其余13味藥共六十分，全方合計一百分)，菊花也體現了《內經》“風淫于內，治以辛涼”的用藥法則。另外以白術、防風配合菊花祛風，佐以少量補虛藥，如人參三分、當歸三分補氣補血，并以散劑成藥，取氣而不用味，輕靈而性走，故以治“大風，四肢煩重，心中惡寒不足”之風重于虛之病證，可能也正因為此該方被編入“中風病篇”。

此外，續命湯系列方劑則體現了補虛與祛風并重的組方思想，方中既有麻黃、桂枝、防風、川芎等解表祛風藥，也有劑量不小的人參、當歸、甘草守中補虛，且以湯劑使用，攻補并重，治療體虛中風，邪或淺在經絡，或深在臟腑。續命湯系列方劑加減變化繁多，且歷代方書傳抄中多有些許差異，本文限于篇幅不再具體舉例，但諸方總不離補虛祛風并舉的根本原則。

通過以上三方可知風虛證的治療關鍵在于補虛藥和祛風藥的組合應用，兩者相得益彰，共奏奇效。若是虛在某臟，則需補該臟之藥與祛風藥并用，臟氣得補則風氣難留，風氣得祛而臟氣歸于堅固。狼瘡性腎炎病位在腎，當從“腎臟風虛”來治療，用藥固然要補腎兼顧祛風。《太平圣惠方》中記載了用于“腎臟風虛”的方劑，可為臨床治療狼瘡性腎炎提供參考和啟發。

4.2 《太平圣惠方》為腎臟風虛治療垂法示范

《太平圣惠方》中設有“治腎臟風虛耳鳴諸方”之專篇[14]。篇中有論曰：“夫足少陰腎之經者，是宗脈之所聚也，其氣上通于耳，耳者腎之竅，若經脈虛損，氣血不足，為風邪所乘，入于耳脈，則正氣痞塞，不能宣通，邪正相擊，故令耳虛鳴也。”另外在“治傷寒后腰腳疼痛諸方”“治久腰痛諸方”等篇中也論及腎臟風虛：“夫腎者，精神之舍，元氣之系，通于經絡，主于腰腳，若傷寒后腎氣虛損，風邪所侵，流入少陰之經，與血氣相擊，久而不散，即令腰腳疼痛也”“夫久腰痛者，皆由腎氣所為也，腎氣虛則受于風邪，風邪停積于腎經，與血氣相擊，久而不散，故為久腰痛。”古籍中腎臟風虛造成的都是耳鳴、腰痛等“腎外”癥狀(在中醫藏象視角下固然與腎密切相關)。古人沒有現代醫學的檢查手段，無法描述腎功能、腎臟形態等改變，但古籍中的方藥仍能給我們治療現代醫學意義上的“腎病”以啟示，其中當然也包含狼瘡性腎炎。

例如菖蒲散“治腎臟風虛，耳中常鳴，或如風雨聲”，具體藥物包括菖蒲、遠志、附子、桂心、防風、人參、山茱萸、杜仲、熟干地黃、天麻、石斛、沉香、黃芪、磁石。其中最典型的祛風藥物即是防風，參考李時珍《本草綱目》系統歸納的治療風虛藥物可知方中天麻、黃芪、磁石也是古人常用的具有治療風虛作用的藥物。李時珍在《本草綱目》中設有專門的“風虛”條目[15]，歸納了前人治療風虛的用藥經驗，這一點也反映出“風虛”是中醫學中的一個重要病機理論，值得挖掘和繼承。

再如腎瀝湯“治腎臟風虛，兩耳常鳴”，具體藥物包括磁石、巴戟、附子、沉香、石斛、人參、肉桂、白茯苓、牛膝、黃芪、五味子、桑螵蛸、防風、熟干地黃、山茱萸。藥物與前方多有重合，不難發現其核心思想仍是補腎與祛風的組合應用。古人已經給出了治療腎臟風虛的示范。

4.3 當代從風論治腎病的優秀經驗

當代醫家也有善用祛風藥治療腎病的獨到經驗。如趙紹琴教授、彭建中教授在治療腎病時常用荊芥、防風、蘇葉、白芷、獨活等疏風透表藥物，疏風固然能勝濕、暢利三焦水道，但還有一種獨特的作用，就是提攝、透發內陷入腎中的風邪，這樣的用藥經驗與“風虛”理論暗暗相合[16]。另外，臨床上還有從風論治各種腎病有效經驗的報道[17-19]，為從風虛論治狼瘡性腎炎的觀點提供了參考。

5 總結與展望

風虛理論發源于《黃帝內經》，并在歷史的長河中得到繼承和發展，最終形成了理、法、方、藥一應俱全的病機學說，是中醫學史上的重要學術成果，在今天仍有臨床價值，對認識諸如狼瘡性腎炎的疑難病癥有深刻的啟發意義。

風虛理論的核心內涵是機體正氣虧虛，特別是五臟不足，又感受風邪，風邪不拘于表而內陷入臟，帶來臟器的損傷，形成臟腑功能異常的復雜疾病。《素問·風論篇》有“五臟六腑之風”，后世方書中為腎臟風虛、肝臟風虛、心臟風虛等病癥開出了具體的方藥。

古籍關于腎臟風虛的論述對認識狼瘡性腎炎有深遠的啟發意義，除了陰虛、熱毒、瘀血等傳統病機認識外，狼瘡性腎炎患者中很可能還存在著“腎臟風虛”的證型。腎臟風虛的病機理論能合理解釋狼瘡性腎炎的諸多臨床現象。

風虛理論指導下的狼瘡性腎炎治療，其基本治則是補虛與祛風的結合，具體用藥可以參考古代醫籍中的經典方劑，根據患者風和虛的不同情形，在薯蕷丸、侯氏黑散、續命湯、腎瀝湯、菖蒲散以及當代醫家的有效經驗中擷取恰當的藥物，以達到補虛祛風的效果。

系統性紅斑狼瘡會帶來多系統的損傷，不止于狼瘡性腎炎，其他臟器受損的系統性紅斑狼瘡是否也是臟器風虛病癥，這是值得進一步探討的問題。“風善行而數變”，為病繁多，臨床醫者應深入觀察，悉心體會。