衛氣同治理論在溫病衛氣營血辨治體系中的應用探析

趙云 韓琳 沈一凡 秦明臻 孟佳 康鵬飛 張曉宇 賈奇 秦建國

基金項目： 北京市第四批師承“中醫雙百工程”

作者單位： 100029 北京中醫藥大學第二臨床醫學院[趙云(碩士研究生)、沈一凡(博士研究生)、康鵬飛(博士研究生)、孟佳(碩士研究生)、張曉宇(博士研究生)、賈奇(博士研究生)]，中醫學院(韓琳)，第一臨床醫學院[秦明臻(碩士研究生)]；北京中醫藥大學東方醫院腎病科(秦建國)

作者簡介： 趙云(1995- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治腎病。E-mail：18131376676@163.com

通信作者： 秦建國(1971- )，博士，主任醫師，教授，博士生導師。 研究方向：中醫藥防治腎病。E-mail：qindoctor@163.com

清代溫病學家葉天士提出“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”，闡明溫病的病理變化，并擬定了“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉氣，入血就恐動血耗血，直須涼血散血”的治療大法，由此確立了衛氣營血辨治體系。自此眾人認為“衛”“氣”“營”“血”代表病邪由表及里侵犯人體的具體部位，不少醫家甚至教科書都把衛氣營血截然分為四個階段，并反復強調要針對不同階段辨證治療，唯恐病重藥輕貽誤病情或病輕藥重引邪深入。

然而溫熱之邪傳變迅速，邪犯肺衛很快便傳入氣分，因此溫病大家趙紹琴[1]說臨床上衛分證和氣分證并非涇渭分明。溫病初起多表現為郁熱內結的衛氣同病，因此治療時可不必拘泥于傳統衛氣營血序貫療法而應用衛氣同治理論。衛氣同治理論是指根據溫病郁熱的本質，在治療初起即采用辛散疏衛與清解氣分合用的方法，一方面應用辛散之品宣發郁熱，透邪外出；另一方面要重視氣分，疏衛同時配伍清氣之品，截斷病程進展。此法之妙在于清透合用，熱郁衛分透之可也，壅于氣分清之可也，可提高療效，縮短病程，達到事半功倍的效果。下面對衛氣同治理論進行系統闡述。

1 衛氣同治理論依據

1.1 溫病初起屬郁熱，衛分證與氣分證無明確界限

傳統衛氣營血辨證認為衛分證以發熱、微惡寒為主癥，故屬于表證，治療則根據葉氏“在衛汗之可也”采用解表法。國醫大師李士懋[2]對此提出異議，指出溫病的本質實則為郁熱，衛、氣、營、血各階段只要有熱邪存在，其熱均屬于郁熱在里。吳鞠通在《溫病條辨》中論述衛分證時說：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病”，并對惡風寒進行解釋：“肺病先惡風寒者，肺主氣又主皮毛。肺病則氣郁，不得捍衛皮毛也。”溫熱之邪從口鼻而入，因肺位居上，開竅于鼻，故肺先受邪導致肺氣郁閉，因肺主皮毛，肺失宣降，導致肺氣膹郁，衛陽不得宣發敷布，外失衛陽之溫煦，故出現惡風寒一癥；若肺衛郁熱較重，熱邪蒸迫津液外泄，則見身熱自汗。至于衛分證其他癥狀，也是因溫邪襲肺，肺熱郁閉而引起的，郁熱上灼則頭痛，咽痛，口渴；肺氣上逆，則喘咳等。因此，衛分證本質上是肺衛郁熱證，其與風寒束表，衛陽被遏，溫煦失司的傷寒表證是大相徑庭的。

由于衛分證不是表證，治療便不能用傳統的發汗解表法。吳鞠通云：“病自口鼻吸受而生，徒發其表，亦無益也。”因溫熱之邪本易傷陰，復又汗之，陰傷更重，耗氣損陽，反增他患。葉天士也曾在《臨證指南醫案·風溫》中說道：“溫病忌汗，何遽忘也？”因此，趙紹琴[3]稱葉天士所謂“在衛汗之可也”不是方法，而是目的。通過清透郁熱使氣機暢達，陽氣得以宣發，陰精得以敷布，陰陽調和，則陽蒸陰化而為汗。

邪在衛分不解，勢必向里傳變進入氣分證。氣是人體生命活動賴以生存的基本物質之一，《黃帝內經》言其具有“熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”的作用，故氣分證病變部位更廣，涉及肺、脾、胃、腸、膽、胸膈等，表現為邪熱壅肺、熱擾胸膈、脾胃濕熱、陽明熱盛、熱結腸腑、熱郁少陽等不同證候，其本質亦屬郁熱。與衛分證相比，氣分證郁熱更重，病變范圍更廣，持續時間也較長，正邪抗爭劇烈，極易形成痰濁、濕熱、燥屎等病理產物。

綜上所述，在衛分證與氣分證這一從淺至深的病理進程中，無論是無形之郁熱還是有形之熱結，均具有熱邪因氣機壅遏而泄越無門，氣機因熱邪郁擾而窒滯不暢導致的邪熱與氣郁相交結的“郁熱”征象，二者并無明確界限。

1.2 后世醫家認為衛氣無差別

李士懋教授認為衛分證的本質是熱郁氣分，氣分郁熱為本，衛分證為標[4]。因此衛分證不能作為一個獨立的傳變階段，其從屬于氣分證。孟澍江教授提出溫病衛分證非單純表證，而是溫邪侵襲機體內部臟腑之后在體表的反應[5]，誠如陳平伯所言：“風溫外襲，肺內應”，病位實為在里。劉景源教授認為衛分證與氣分證雖有淺深輕重之別，但均屬功能失常的病變，并無質的不同，衛分是氣分的輕淺階段，“衛為氣之表”，二者可統稱為氣病[6]。肖相如教授[7]認為溫病初期即衛分證的性質是熱邪犯肺，即肺熱證，因此衛分證是氣分證的輕證，衛分證最常用的辛涼解表藥薄荷、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主。

對于溫病初起的治療，趙紹琴[1]提出溫邪在衛，當以疏衛為主，宣其陽，開其郁，佐以清熱；邪入氣分，也不能完全忽視衛分，他把葉氏“到氣”分為“初至”“中至”與“至氣”，治療“初至當以疏衛之外略佐以清氣，中至仍不可過清，若實為至氣，亦不可一味寒涼”，邪在衛分時重視清熱，在氣分時不忘疏衛。孔少華認為“風溫為病，初起在衛分時間甚短，多很快轉化為衛氣同病，故治療風溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，即桑菊飲、銀翹散、白虎湯一起用，辛涼解表與清里同施，常能收到藥進熱退之功”[8]。嚴蒼山在治療溫病時，主張提前用清熱法，衛兼清氣，認為葉氏衛氣營血辨證治則雖然有理，但若因循執泥則未免有失治病之機，須作補充。嚴老提出“擅治溫病者，必須防微杜漸”“在衛兼清氣……以杜傳變為上工”[9]。無獨有偶，姜春華教授[10]提出“先證而治，截斷扭轉”理論以認識溫病的發展規律，截斷疾病的發展蔓延，快速控制病情，提高療效，縮短病程。他不拘于“到氣才可清氣”“衛之后方言氣，營之后方言血”的傳統理論，臨證時在疾病初期即重用清熱解毒、苦寒攻下，以求阻遏病勢，或擊潰病邪，使疾病在衛分階段即獲愈。基于以上認識，衛分證與氣分證在本質上并無差別，其病機均屬郁熱，因此在治療上可以采用衛氣同治法。

2 衛氣同治理論指導溫病診療的優勢之處

2.1 衛氣同治藥效力專，避免失治、誤治

臨床中各種急性傳染性、感染性疾病的初期常常表現為衛氣同病[11]，表現為高熱，微惡寒，煩渴，口咽干燥或腫痛，或咳嗽少痰，微汗出或汗不出，舌邊尖紅、苔白或黃白相兼，脈浮數等癥。在治療時若一味遵循傳統衛氣營血序貫療法，只拘泥于初起有衛分證而不敢用清解氣分之品則病重藥輕，耽誤病情；若只用寒涼清氣之品，而忽視辛散疏表藥則致冰伏氣機，邪無出路。因此在治療時要知常達變，抓住溫病“郁熱”病機，有是癥，用是藥，在寒涼清氣的同時疏散郁邪，方能藥到病除，避免失治、誤治。

2.2 衛氣同治可截斷病程進展，未病先防

溫熱之邪傳變迅速。《溫熱論》云：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。”“熱變”即化熱、傳變兩層含義，此論言溫熱病邪不但起病急驟、化熱迅速、熱象顯著，而且具有病情嚴重、傳變迅速的特點。熱邪一旦傳入氣分，正邪交爭劇烈，就會出現熱結陽明、熱毒熾盛、熱盛傷津等證候，若誤治或治不及時，往往易入營動血或內陷心包，或熱盛動風，或內閉外脫。因此治療初起重視氣分，對溫病的發展轉歸至關重要。在投以辛涼清透藥物之時，配伍大量清解氣分之劑，辛散清透之品能調暢氣機，透邪外出，達到“火郁發之”的目的，而清氣之品對改善和控制危急重癥起到“截斷扭轉”的作用，對于提高療效、縮短病程、促進疾病痊愈具有重要意義，由此可見衛氣同治也體現了葉氏“先安未受邪之地”的治未病思想。

2.3 衛氣同治法在外感熱病治療中貢獻突出

吳以嶺教授將重癥急性呼吸綜合征等外感熱病病機特點概括為“疫毒外侵，衛氣同病，熱毒襲肺，壅阻肺絡”，并制定“清瘟解毒，宣肺泄熱”治法，以銀翹散與麻杏石甘湯化裁組成連花清瘟膠囊處方，該方衛氣同治，表里雙解、宣肺泄熱，具有廣譜抗病毒作用[12]。在甲型H1N1流感全球肆虐期間，中醫專家組調研癥狀表現發現疾病初期衛氣同病，故速予銀翹散合麻杏石甘湯衛氣同治，擬出金花清感方，并獲得世界衛生組織的認可及推薦[13]。連花清瘟膠囊以及金花清感顆粒作為抗擊新冠疫情實踐中篩選出的“三藥三方”的重要組成部分，在控制疾病的發展，改善預后等方面發揮了巨大作用，也體現出衛氣同治法治療外感溫病的重要作用。

3 衛氣同治理論指導溫病治療之法

溫病以發熱為主癥，具有熱像偏重、易化燥傷陰的特點[14]。李士懋教授將溫病分為溫熱與濕溫兩類，并提出其本質均屬郁熱[4]。郁者，抑遏之意，《素問·陰陽應象大論篇》即有“陽熱怫郁”[15]的論述。溫熱邪氣侵襲使得氣機怫郁不暢，臟腑功能失常，產生痰濁水濕等病理產物，而氣機結滯壅塞，病理產物郁而化熱亦導致熱勢更盛，郁、熱二者互為因果。因此運用衛氣同治理論指導溫病治療時要將火郁發之、分消走泄、抑邪扶正之法貫穿其中。

3.1 火郁發之——辛涼清熱，開郁透邪

溫病的治療首應涼以清熱，辛散開郁，達到透邪外出的目的。清熱時不能過用苦寒，一方面苦寒敗胃，脾胃受損，失于運化則易生寒濕；另一方面過于寒涼則冰伏氣機，熱不得外達而必內陷，導致病情加重。在清熱的同時加入辛散宣透之品，因勢利導，使郁滯于內的溫邪由深出淺、由里向外以引邪外出，取“火郁發之”之義。方藥選用銀翹散合麻杏石甘湯加減。銀翹散中薄荷、牛蒡子、桔梗、蘆根、竹葉等辛涼清熱，此外桔梗開宣肺氣，薄荷解郁透邪；金銀花、連翹疏散風熱，清熱解毒，在透散溫邪的同時防止溫熱病邪蘊結成毒；淡豆豉與荊芥穗雖屬辛溫，但辛而不烈，溫而不燥，助君藥增強辛散透邪之力，是為去性取用之法。麻杏石甘湯中麻黃辛溫宣肺，解肌透邪，正如《本草正義》所說“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機”；石膏辛寒，清熱生津，二藥一辛溫、一辛寒，麻黃以宣肺為主，石膏清肺為主，且都能透邪于外，合用相反之中寓有相輔之意。

3.2 分消走泄——去其壅滯，調暢氣機

濕溫是溫病中的一種，感受濕熱之邪，因濕為陰邪，其性重濁粘膩，濕與熱合，熱蒸濕動，濕性趨下，熱性炎上，一陰一陽，如油入面，膠著難開，病初起時則可能形成彌漫表里，充斥三焦之勢。丁甘仁認為，濕溫之邪常表里兼受，其勢彌漫，并以蘊蒸氣分為主，因此治療以宣氣化濕、表里雙解法為主[16]。李聰甫治療濕溫，始終把病邪限制在衛氣之間[17]。因此對于濕溫初起，也可運用衛氣同治理論指導治療。

分消走泄法是治療濕溫的重要方法之一，通過宣展氣機，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱、痰濁從表里分消[18]。劉景源教授[19]將分消走泄法常用藥物分為辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三類，其中藿香、白芷、蘇葉、香薷等輕揚宣透之品可宣暢肺氣，疏通肌表，使腠理通達，邪從衛分而解；而半夏、芩、連、木通等辛開苦降、淡滲利濕藥物通過祛濕、化痰、利尿，開郁行滯，疏通三焦，給流連于氣分濕熱之邪以出路。因此，分消走泄法屬于衛氣同治范疇。疏衛選用藿香、佩蘭、香薷、薄荷、蘇葉等芳香辛散之品，行氣化濕，宣化表里濕熱之邪，有如沐浴之室，濕熱氤氳，充斥彌漫，若打開門窗，氣行則濕去熱清矣。治氣重在清化濕熱，去其壅滯，方藥選用溫膽湯加減。方中竹茹清熱化痰；且半夏、陳皮之辛溫，配枳實之苦降，辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰。茯苓淡滲，健脾以升清，利尿以逐邪。諸藥配伍，行氣機，祛痰濕，通三焦而清膽熱。綜上所述，通過疏衛治氣，表里分消，使得三焦氣機暢達，升降之樞通利，則痰濁濕熱等病邪可分而泄之也。

3.3 抑邪扶正——清熱生津，養陰潤燥

溫熱病邪最易傷陰，吳鞠通曰“溫熱陽邪也，陽盛則傷人之陰也”“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽無所流戀，必脫而死也”[20]。陰津是人身正氣之屬，陰液之耗損程度常關系著疾病的預后，因此在溫病治療伊始就要注意顧護津液，否則到久病耗氣傷陰之時，過用滋膩之品虛不受補反致礙胃，則郁熱更甚。如王孟英在《溫熱經緯·卷三》中說：“耗之未盡者，當有一線生機可望，若耗盡而陰竭，如禾苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷濟耶。”

在溫病初起既有咽干、口微渴等熱盛津傷表現，因此在選方用藥時要將竹葉、天花粉等生津潤燥之品納入其中，例如吳鞠通在辛涼疏表的銀翹散、桑菊飲中均用性味甘寒之蘆根，既能清透肺衛實熱，又能生津止渴，以預護其虛，顧護人體陰液。

若邪熱熏蒸，外灼肌腠，內熾臟腑，津傷較重，則應以白虎湯清熱保津。方中重用石膏辛甘大寒，既可解肌熱透邪外出，又可清肺胃氣分之熱；知母味苦性寒質潤而清熱生津，粳米、甘草和胃護津，防寒涼傷中之弊。若熱盛所致氣陰兩傷，在四大癥的基礎上又兼見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，則選用白虎加人參湯，既清熱生津，又能補肺衛之氣。若至溫熱病邪熱內結階段則應采取“急下存津”之法，可用承氣湯瀉下熱結。《溫病條辨·中焦篇》說：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰。”三承氣湯均是辛涼、甘寒、甘咸之劑，用以瀉下熱結，不致灼爍陰津，正是抑邪扶正之義。

4 驗案舉隅

患者，女，31歲，2019年11月14日初診。主訴：發熱1天，伴咳嗽咽痛1周。現病史：患者1周前進食火鍋后汗出受風，次日清晨出現發熱，體溫38℃，惡風，鼻塞流涕，咽喉腫痛，咳嗽，無明顯咳痰，自服“頭孢呋辛酯”后熱退，但仍有咳嗽咽痛等癥狀，遂來就診。刻下癥見：咳嗽，咳痰，痰量多，色黃白相間，質黏難咯，咽喉疼痛，鼻塞流濁涕，無發熱，二便尚調。查體：咽腔充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。舌紅，舌體瘦長，苔薄黃，脈浮數。

中醫診斷：咳嗽，痰熱郁肺證；西醫診斷：上呼吸道感染。治以辛涼清熱，宣肺化痰。方用銀翹散合麻杏石甘湯加減，處方：金銀花15 g、連翹15 g、竹葉10 g、荊芥5 g、薄荷12 g、桔梗15 g、蒲公英15 g、錦燈籠15 g、板藍根15 g、大青葉15 g、炙麻黃6 g、苦杏仁10 g、石膏30 g、甘草6 g、炙紫菀12 g、炙款冬花12 g、浙貝母12 g、前胡15 g、半夏9 g、穿山龍15 g，顆粒劑5劑，日1劑，分早晚沖服。

2019年11月19日復診：患者無鼻塞流涕，仍有咳嗽，遇寒冷等刺激后加重，咳痰，痰量多色黃白，易咯出，咽痛好轉，咽部紅腫消失，舌淡紅，苔白，脈沉。初診方去竹葉、荊芥、大青葉、板藍根，加陳皮9 g、茯苓15 g、厚樸12 g、旋覆花10 g、白芥子10 g，顆粒劑14劑，日1劑，分早晚沖服。藥后電話隨訪，諸癥皆消。

按 患者體型偏瘦，瘦人多火，汗出當風，邪氣趁虛而入，從陽化熱。因肺居高位，風熱侵襲，肺首當其沖，發為咳嗽。肺失宣降，津液輸布失常，溫熱之邪煉液成痰，則見咳痰；熱邪上擾，熏蒸鼻咽，則見鼻塞流濁涕、咽痛。舌紅、苔薄黃、脈浮數為風熱郁肺之象。治療以辛涼清熱、宣肺化痰為法，方用銀翹散合麻杏石甘湯加減，金銀花、連翹、荊芥、薄荷、桔梗辛散開郁以透邪；蒲公英、錦燈籠、大青葉、板藍根清熱解毒，利咽消腫；竹葉、石膏生津止渴；麻黃、杏仁、炙紫菀、款冬花恢復肺之宣降，助浙貝、前胡、半夏化痰止咳；病因汗出當風所致，故加穿山龍祛風化痰止咳。全方辛散透邪，清熱化痰，共奏衛氣同治之功。二診諸癥好轉，仍有咳嗽咳痰，故減去板藍根、大青葉等苦寒之品，合用二陳湯加厚樸、白芥子、旋覆花，理氣健脾化痰，以去其壅滯，展布氣機。服藥14天后痊愈，亦無復發。

5 小結

衛氣同治理論根據溫病郁熱的本質以及溫熱之邪傳變迅速的特點，認為衛分證與氣分證無本質差別，溫病初起常表現為衛氣同病。因此，在治療上其區別于傳統“在衛汗之可也，到氣才可清氣”的序貫療法，而采用衛氣同治法：對于溫熱之邪治療應火郁發之，辛涼清熱的同時注重開郁透邪；對于濕溫類證候采用分消走泄之法，去其壅滯，展布氣機，使有形之邪從衛氣而解；此外，在溫病治療初起就要注意顧護津液，將清熱生津、養陰潤燥貫穿始終。衛氣同治理論作為衛氣營血辨治體系中的一部分，打破了傳統序貫療法的禁錮，豐富了衛氣營血辨證的內涵，在溫病治療中具有指導作用。