從陽論治小兒慢性唇炎初探

謝佳芯 陳楚敏 李勇 冼麗檸 郭孝雨 汪夢情 眭道順

作者單位： 510405 廣州中醫藥大學[謝佳芯(碩士研究生)、冼麗檸(碩士研究生)、郭孝雨(碩士研究生)、汪夢情(碩士研究生)]；廣州中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科(陳楚敏、李勇、眭道順)

作者簡介： 謝佳芯(1997- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治皮膚疾病。E-mail：xjxatwork@163.com

通信作者： 眭道順(1967- )，碩士，主任醫師。研究方向：中醫藥防治皮膚疾病。E-mail：sdaos@163.com

慢性唇炎屬中醫“唇風”范疇，為兒科常見病，是發于唇部的慢性炎癥性皮膚病，表現為唇部皸裂、脫屑、紅腫或滲出結痂等癥狀[1]。西醫常使用糖皮質激素、抗生素、免疫抑制劑等治療本病，但治愈仍較困難， 且由于兒童皮膚黏膜發育相對欠成熟，更易出現激素相關的副作用[2]。本病反復發作、遷延不愈，極大影響患兒的身心健康。中醫在本病治療上凸顯著獨特優勢，現代中醫醫家多從脾胃濕熱論治本病，采用清瀉之法，但仍有部分患兒療效不理想。筆者在臨床中發現小兒唇炎反復發作與陽氣關系密切，根據辨證采用升陽化濕、升陽散火等法可提高臨床療效，降低復發率。本文即立足于陽氣，闡述陽氣功能失調和小兒唇炎反復發作的關系，探討從陽論治小兒慢性唇炎的臨床應用。

1 從陽論治慢性唇炎的理論探討

1.1 稚陽未長為小兒重要的生理特點

清代吳瑭的《溫病條辨》[3]提出稚陽稚陰學說，認為：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂，小兒稚陽未充，稚陰未長也。”張錫純在《醫學衷中參西錄》中首次提出：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒。”稚陽及少陽，均說明了小兒發育尚未完善，生理上表現為臟腑嬌嫩，病理上易出現陽氣不足的證候。小兒生理特點為稚陰未充，稚陽未長。

《育嬰家秘》關于小兒五臟特點述曰：“五臟之中肝有余, 脾常不足，腎常虛。”小兒臟腑成而未全，尤以肺、脾、腎三臟突出。其中脾為后天之本，得陽始運，其陽氣根源于腎，脾之健運需要腎陽的溫煦；腎為先天之本，內寄元陰元陽，隨年齡增長漸漸充盛，依賴于后天脾胃[4]。若脾陽不振，則水谷不得消熟、水液不得運化、清陽不得升舉， 日久其他臟腑功能也會受到影響，可累及腎。正所謂“內傷脾胃, 百病由生”[5]。小兒陰陽稚弱、形氣未充，感受外邪或內傷飲食后易影響脾腎陽氣。重視小兒稚陽未長的生理特點對下一步把握疾病病機有所裨益。

1.2 陽氣功能失調是唇炎反復發作的病機關鍵

陽氣功能失調與唇炎纏綿不愈的關系值得探討。唇為脾之官，中醫認為脾功能異常是唇部病變的根源[6]。唇炎起病大多以風、濕、熱為誘因，飲食或藥物皆易引起陽氣虛損，后續治療若一味以寒涼克伐，易導致唇炎病情纏綿不愈。而臨床上該病機特點在唇炎的治療中易被忽視，這一點在小兒稚陽之體尤其需要重視。小兒以脾胃為本，脾本不足，平素又多食生冷寒涼，影響陽氣生發；同時臨床常規治療大量使用苦寒之品，使得陽虛在疾病的發生和進展中愈發常見。反復使用寒涼之劑，或一時見效，但多數易復發，究其原因為脾陽受損，脾不升清或機體溫化失調，津液停滯，津不上承則口唇失養，或濕熱相搏困于口唇。治療慢性唇炎，需要仔細辨證，不能因口唇紅腫、口舌生瘡便認為是火，切勿濫用、久用寒涼之劑，從陽氣異常的病機出發，注重呵護脾陽[7]。

結合小兒的生理特點從陽論治小兒唇風，主要立足于脾陽，兼顧腎陽。脾陽功能失常，主要指脾陽運行或溫煦作用的失調。脾之清陽不升，一則津不布散，無以上達，二則陽氣郁伏于內，恐成伏火；脾失溫煦，運化水谷功能失調，致水反為濕，谷反為滯，形成濕濁，精華之氣不能輸化，津不四布，或濕化為熱，濕熱相搏[8]。小兒腎常虛，疾病發展由脾損及腎，進一步成脾腎兩虛之證，陰寒內盛，虛陽上浮，可致病機愈加復雜，唇炎纏綿難愈。

因此，在小兒唇炎癥狀反復者，從求陽著手，治療應標本兼顧[9]。標指祛邪，本指理脾。理脾為理脾之陽氣，即助陽。助陽有二義，一義為陽氣虧損，濕氣浸淫，通過升陽、溫陽、通陽等達升陽化濕之功；二義為陽郁不達，伏火內生，通過升散使其宣發得解。臨床可歸納為升陽化濕、升陽散火、溫陽益氣及通陽祛濕四法。助陽并非僅一味大量使用附子、干姜等辛熱之品，更要注重陽氣的運化。結合小兒的生理、病理特點及唇炎反復發作的潛在病機，具體治療原則及過程中更需要因人因時而異。

2 從陽論治小兒慢性唇炎的臨床運用

2.1 升陽化濕論治小兒慢性唇炎

小兒脾陽不足，又有“易虛易實”的特點，脾中清陽不升，清氣下陷，除唇部干燥、皸裂、脫屑等，常伴隨四肢倦怠、精神疲乏、食欲不振等癥狀。此時宜采用升陽扶脾法，多須風藥升陽化濕。風性清揚，可升提脾之陽氣，挾脾之精氣榮潤口唇，同時風能勝濕，“風盛則干”。此外，風藥稟少陽之氣，與小兒同氣相感[10]。因此，風藥對于小兒陽虛生寒濕者尤為有效，但須注意用量不宜過大，以免耗傷脾陰或元氣。具體可選用防風、荊芥、葛根、升麻、羌活等風藥以升提脾之陽氣，白芷、杏仁、前胡、桔梗等藥宣陽化濕，代表方為升陽除濕湯(蒼術、防風、升麻、茯苓、豬苓、白芍、澤瀉、陳皮、麥芽、益智仁、生姜、大棗、甘草)，方中蒼術、防風辛溫，可升陽開郁勝濕，且防風為理脾經之要藥；白術、茯苓健脾利濕；豬苓、澤瀉利水滲濕, 使濕邪從小便而去；加少許生姜、益智仁可溫陽化濕開胃；白芍酸寒可和脾；大棗甘甜益脾，但濕重不宜多用，以上諸藥共奏健脾升陽除濕之功[11]。若小兒食欲不振明顯，可加神曲化積滯以恢復脾氣。但在應用風藥升陽扶脾時，需要注意風藥辛散走竄的特性，用量宜小、使用時間不宜過長，盡量取其升陽、除濕、祛風之功而去其耗氣傷陰之弊。

2.2 升陽散火論治小兒慢性唇炎

脾宜升則健，胃宜降則和。陽氣困于脾土，無力升浮，郁滯日久可化熱生火，即李東垣所倡之陰火。積熱與濕相合，結于口唇則唇部焮紅腫脹、滲液結痂，可伴有大便異常(視濕與熱孰輕孰重之不同而表現為泄瀉或便秘)、口干等癥。脾胃伏火不同于胃中實火，僅用清降法難以瀉盡伏火積熱，此時應以升陽散火為法，強調以疏導為原則，正所謂火郁則發之。

升陽散火則需加大發散郁火之力，常用柴胡、防風等。代表方為升陽散火湯、瀉黃散。升陽散火湯由升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參、甘草、柴胡、防風組成，以柴胡發少陽之火，升麻、葛根發散陽明之火，羌活、防風發散太陽之火，獨活發散少陰之火，諸藥配合可舒暢三焦，升騰陽氣，則火郁得散，同時配伍人參、甘草益脾土而瀉熱，且可防上述氣輕之藥升散太過耗傷正氣，芍藥味酸能瀉土中之木；全方瀉脾火而斂陰，散中有收，不致有損陰氣而佐使也[12]。若熱象重，可去獨活、羌活，加連翹、薄荷；若小兒情緒急躁，可加淡豆豉。瀉黃散在疏散脾中伏火的基礎上更重清脾胃之熱，應用梔子、石膏等苦寒之品瀉脾積熱，以升發之防風疏散脾中伏火，以甘草和中瀉火、調和諸藥，有瀉脾而無傷脾之慮。

2.3 溫陽益氣論治小兒慢性唇炎

小兒脾陽虧虛，中焦虛寒，甚或陰寒內盛，平素可見脘腹冷痛、手足不溫、大便溏泄等癥，在唇部則常見嘴唇色淡、周圍皮膚干燥及脫屑。此時應溫陽健脾為主。甘溫培補正氣，應用甘溫之法一則補氣溫陽，二則通血脈以榮干燥之處。此外，小兒腎氣未盛，病情反復易損及腎陽，尤其是先天不足者，易發展成脾腎虛寒證。虛陽上越，虛火灼唇也可見反復口唇紅腫脫屑等癥，此時虛火為標，內寒為本，根據治病求本法則， 應以溫補脾腎陽氣為主，擇甘溫扶陽之品，培元納補，甘溫除上焦浮游之火以祛標熱。

唇風之疾，病情易反復而治療較為棘手，分清標本至關重要。溫陽用甘溫除熱之法，選溫中祛寒之藥，溫壯脾陽而散寒，土厚則火自斂，并收斂虛陽。代表方為理中丸、桂枝湯，還可在參術草甘溫補脾的基礎上，加溫陽藥干姜、炮姜炭、灶心土等使陽氣振奮。針對輕癥患兒，在后期投以理中丸足矣，對于中陽不足更重者，正所謂姚亦陶云“脾陽衰者，術附必投”[13]，可以使用附子、肉桂等藥，尤為適用于脾腎虛衰虛火上浮者[14]。桂枝湯除調和營衛臟腑，更可燮理氣血陰陽，通啟陽氣，撥動神機，其治療小兒唇炎，也是針對其中陰陽失調之癥候，使其陰平陽秘。

2.4 通陽祛濕論治小兒慢性唇炎

脾陽虧虛較甚，所生寒濕者重，寒濕浸淫，濁邪上犯也可致唇炎反復。葉天士強調：“蓋通陽則濁陰不聚，守補恐中焦易鈍。”[15]此時應加大通陽開濁、滌痰祛濕之力。通陽較升陽、溫陽力度更大，重祛痰燥濕。小兒臟腑輕靈，唇炎患者濕濁困頓極重者較少，臨床這類患者除可見口唇反復腫脹等唇炎癥狀外，可伴形體肥胖、四肢困倦、身重乏力等癥，此時陽微濕阻，宜醒脾化痰、通陽開濁。通陽需醒脾兼顧化痰濕，常用蒼術、白術、半夏、厚樸、陳皮、桂枝等以醒脾陽利痰濕，重用澤瀉，茯苓、豬苓、玉米須、薏苡仁等以利水消濁，同時配合飲食調護。其中蒼術、白術甘溫化痰除濕，薏苡仁、茯苓、豬苓利水滲濕, 相配伍既化已聚之痰, 又杜生痰之源；并輔以桂枝溫陽化氣利水濕，陳皮燥濕化痰兼行氣，甘草健脾和中，諸藥合用使唇腫得以消散。該法講求滌痰祛濕之力重，但對小兒唇炎患者用藥宜減量，且療程不宜過長。

3 強調辨證分期

慢性唇炎病情纏綿、病機復雜，臨證還應強調分期論治。分期論治本質即辨證論治。疾病病機并非一成不變，陽氣功能失調貫穿小兒唇炎發展全程，但在不同階段主要病機有所不同，還可伴其他病理因素，進而表現出不同的癥狀。詳細問癥、仔細辨證，根據各階段本虛標實選擇相應治法，是分期論治的基礎。根據臨床特點，唇炎可分為急性發作期、緩解期及間歇期。

3.1 急性發作期

急性發作期多見唇部焮紅腫脹、滲液滲血、糜爛、結痂等，患兒常訴疼痛明顯，舌紅苔黃，脈濡數。此期熱象明顯，病情急性進展，應發散郁火、利濕導熱以盡快控制癥狀，重用風藥升陽散火、勝濕止癢。該階段常伴唇部滲液，可結合中藥濕敷治療以緩解癥狀。

3.2 緩解期

經治療后病情進入緩解期，唇部紅腫減輕，滲液減少，舌脈熱象較急性發作期不明顯。濕熱已清大半，此時治療以調攝陽氣為重點，謹慎使用苦寒之品，以防陽氣愈加受損致病情遷延。應選用升陽化濕或溫陽益氣之法。若因脾虛內濕繼續應用風藥升陽化濕，需注意風藥辛散走竄可耗損脾陰，因此療程不宜過長，根據病情變化適時轉變治療重點；若濕熱得除后患者中焦虛寒之象明顯，則應用甘溫藥物以顧護陽氣。

3.3 間歇期

間歇期常見唇部干燥、脫屑或色素沉著等，或可無任何臨床癥狀。但唇炎極易因飲食不節、季節更替等誘因再發，因此在間歇期除飲食調護外，可視情況用藥鞏固療效。本階段用藥更強調固本，溫陽益氣以使陽氣生化有源、運行有度，以溫陽之法達到脾陽健運、五臟和諧的狀態。部分難治性小兒慢性唇炎的發病過程中，陽虛占主導因素，但標實之證同樣不容忽略。疾病日久常合并陰傷或血瘀之證。因此臨床中也要注意聯合其他治法使用。如稍佐祛瘀、養陰之法，效果頗佳。小兒肌膚薄嫩，臟腑輕靈，藥物容易透達，若辨證分期準確，治法切中病機，用藥則隨撥隨應，效如桴鼓[8]。

4 驗案舉隅

患者，女，9歲，2020年11月2日初診。患兒反復唇部紅腫疼痛2年，外院診斷為“唇炎”，對癥治療，癥狀仍反復。1周前患兒再發口唇紅腫，感瘙癢疼痛，滲液多，伴鱗屑。刻下癥見：患兒上下唇紅腫，下唇皸裂， 可見滲液，無滲血，唇周皮膚潮紅伴輕度糜爛，舌紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈濡數，納眠可。平素大便2～3次/日，質稍溏。中醫診斷為唇風，辨證為脾虛濕熱證，治宜升陽扶脾、祛風除濕，方用自擬升陽除濕湯加減，處方：防風10 g、荊芥穗10 g、蒼術10 g、白鮮皮10 g、甘草6 g、茵陳 10 g、黃芩5 g、廣升麻10 g、布渣葉10 g、茯苓15 g、甜葉菊1 g、大浮萍10 g，7劑，每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服，復煎后以藥液濕敷口唇。囑勿食辛辣刺激，注意防曬。

2020年11月9日二診：患者自覺腫痛明顯減輕，環唇皮膚潮紅轉淡，無滲液，稍口干，大便2～3次/日，成形。原方去茵陳、黃芩，增葛根15 g。7劑，服法同前。

2020年11月16日三診：患者癥狀基本消失，僅遺留唇部鱗屑，守上方，加白術、白扁豆各15 g、干姜9 g，14劑。繼續服藥兩周后患者唇部鱗屑較前減少，大便2次/日，余無不適，舌淡紅，苔薄白，舌邊齒痕較前減輕。守原方隨癥加減，服1個月后，患者上述癥狀基本消除。后電話隨訪，未再復發。

按 患兒唇炎診斷明確，病程較長。一診時其口唇滲液多，唇周皮膚潮紅，結合舌脈，辨證為脾虛濕熱證。患兒脾常不足，攝食不慎或苦寒藥物影響致中陽不足，濕邪內生，又陽虛不運，化熱生火，濕熱相合搏于口唇即發為急性期癥狀。此期濕熱癥狀明顯，故宣發郁火和升陽化濕并舉。二診時濕熱已去大半，效不更方，僅增升清陽之品而稍減清熱祛濕之藥，偏重促陽運行以疏導余火。三診時患兒癥狀基本消失，濕熱盡除但陽氣未復，癥狀易反復，需扶脾復陽以鞏固療效，故增溫陽健脾藥物。治療中始終以陽為本，辨證分期選擇治法，同時隨癥加減，終獲良效。