經方治療水腫驗案舉隅

張麗芬 田曜愷

作者單位： 100029 北京中醫藥大學第三附屬醫院腎病科(張麗芬)；廣州中醫藥大學第二臨床醫學院[田曜愷(碩士研究生)]

作者簡介： 張麗芬(1973- )，博士，副主任醫師，副研究員，碩士生導師。研究方向：中醫藥防治腎臟疾病。E-mail：zhang.lifen@bucm.edu.cn

水腫是血管外組織間隙中過多體液積聚引起的常見癥狀，也是高血壓、心血管病、腎臟病等疾病發生發展和影響預后的獨立危險因素。中醫藥因證施治，法術眾多，化裁無數，除了利小便外，還有發汗、去菀陳莝、疏利三焦、益腎、補脾、健胃、宣肺等治法，療效確切，且具有不易反彈、改善生活質量及預后、毒副作用小等優勢[1]。諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈[2]。經方治療水腫療效顯著，但臨床上如何正確選擇是個難題，方子雖好，選用不當難見療效。醫者只有做到見病知源、審證求因，才可藥到病除。

1 經方治水法則

《內經》最早提出“水” “水腫” “石水” “風水”，認識到三焦、腎、脾、肺對水腫病形成的重要作用，如三焦為水道、腎主水、三陰(脾肺)結為水、水為陰邪、寒生水、肝腎并沉為石水，并浮為風水等。漢代華元化[3]強調腎虛與三焦壅塞在水腫病形成的主要作用：“腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于皮”“三焦壅塞，榮衛閉格，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病”。隋代巢元方和宋代楊仁齋在腎、三焦說的基礎上，又強調脾虛不能制水和胃虛不能轉化水氣的致水腫作用，“夫人所以全性命者，水與谷而己。水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛不能轉化焉。故腎水泛濫，反得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉，而發腫矣”，并指出水腫病有氣、血、水、風四證[4-5]。

經方是張仲景對漢以前醫術和醫方的整理總結，包含了疏利三焦、益腎、實脾健胃、宣肺和利水、理血、祛風、調氣之法。可見張仲景繼承并發展了《內經》“水”病理論，對水腫病認識比同時代的華元化全面，遠遠早于巢元方和楊仁齋。

2 越婢湯案

患者，61歲，主因顏面及雙眼瞼腫脹1周，于2018年10月13日來診。刻下癥：顏面及雙眼瞼腫脹，雙下肢無明顯水腫。口干，大小便正常，飲食睡眠可。肢體動脈監測示血管硬化，臂踝脈搏波傳導速度左側1973 cm/s，右側1982 cm/s。6月份于外院查血常規、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。既往高血壓1級病史1年余。舌質紅嫩，苔薄白，脈浮弦略數。西醫診斷：肢體動脈硬化，高血壓1級。中醫診斷：水腫(風水)；辨證：風邪襲表，三焦瘀熱證；治法：祛風解表，疏利三焦，清熱通瘀利水；處方：越婢湯加減，方藥組成：生麻黃6 g、生石膏15 g、生白術15 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗12 g、浮萍30 g、益母草30 g、地龍15 g，5劑，水煎服，代煎，每日兩袋，早晚飯后半小時溫服。

2018年10月18日二診：顏面腫脹全消。舌質紅嫩，苔薄白，脈弦。原方續服7劑后停藥。

按 本案例選用越婢湯疏通外三焦治水，兼祛風清熱。本例患者顏面及雙眼瞼腫脹，且有輕度血壓升高和口干熱證，故麻黃用量宜小，輕宣衛氣，也可用蒼術和防風替代；浮萍涼開衛氣，兼有行水、止渴之功，與麻黃、生姜共用，行皮、肌部水氣而防麻、姜之溫熱。白術、石膏清肌、肉、胃熱，使腠理、肌部的水氣內趨轉入心下、小腸，從膀胱排出，兼可生津止渴；甘草、大棗守護胃氣，生津液。患者高血壓、動脈硬化，加益母草、地龍通瘀利水，在消水腫同時兼有輔助降壓、緩解動脈硬化作用。麻黃與石膏配伍，一輕一重、一升一降、一散一清，打通了由表里出入的通路，使在表之水和熱一可從皮部清散，二可從肌部回流入心下，至小腸、膀胱。越婢湯中的“婢”爭論頗多，有“脾” “痹” “卑”之說[6-7]。越婢湯和越婢加術湯治療的水腫，是表里同病，外受風邪，入里化熱，尚未影響到脾，無脾虛證。從這個意思上說，越婢湯中的“婢”，也可寫作“脾”，即越脾湯，不通過脾的運化水液的功能，通過通調三焦水道，使氣津循行暢通而取得療效[8]。唐容川《金匱要略淺注》云：“自汗出為熱入陽明；熱被水披，不得外越，故外無大熱，而內已醞釀成大熱矣。”[9]若熱盛久里津已傷，患者表現為口渴，或患者不渴，但中醫辨證有濕、有飲內停者，則加白術或蒼術以燥濕利水[10]，即越婢加術湯。若患者素體虛弱或外邪重，麻黃量大者，可加入人參以防汗多亡陽，即越婢加術參湯；痰濕較重寒多者，也可加入附子，即越婢加術附湯。

3 五苓散案

患者，76歲，因雙下肢及足踝凹陷性水腫半年余，于2019年4月13日來診。刻下癥見：雙下肢及足踝凹陷性水腫，小便減少，白天1次，夜間2次，大便偏干。既往高血壓2級病史26年。舌質淡紅、胖、苔薄白，脈浮滑。西醫診斷：高血壓2級；中醫診斷：水腫； 辨證：水濕內停、膀胱氣化不利證；治法：疏利三焦，調氣布津，活血潤腸；處方：五苓散加減，方藥組成：茯苓15 g、生白術15 g、澤瀉15 g、桂枝6 g、豬苓10 g、杏仁10 g、滑石15 g、桃仁15 g、冬瓜皮30 g，5劑，水煎服，日一劑，早晚飯后半小時溫服。

2019年4月18日二診：患者雙下肢脛骨前水腫消，內踝稍有可凹性水腫。小便白天3～4次，夜尿1次。大便暢，日一行。舌脈同前。效不更方，原方續服7劑后停藥。

按 本例患者有高血壓病史多年，大便干，故于五苓散中加杏、桃仁潤腸通便，兼能宣肺利水、消瘀，緩解高血壓及其常伴有的血管硬化。滑石利二便，冬瓜皮取皮能走皮之意，增加利水消腫效果。五苓散證主要見于汗后或誤治后諸癥。表陽已虛，胃津已傷，水停心下，三焦水道受阻，而使濕或飲停于肌肉、心下、小腸、膀胱；而膀胱氣化功能失調，小便不利，加重了三焦水道的阻滯。水蓄于心下則水逆，水蓄于膀胱則小便不利、腿腫，故經文雖未言水腫而知以腰以下腫。脈浮者，雖有汗出而表邪未解，表里同病。口渴者，非熱也，而是汗出傷胃津，胃中干故。若有微熱也是熱少水多。所以五苓散治療三焦水道失調，水液不能上下均勻布輸運化而引起的水腫。五苓散可通過利小便而通調三焦、運化水液，調氣布津。方中用白術、澤瀉、茯苓可利皮水、肌水和心下水，豬苓直接作用于膀胱，利膀胱水；桂枝加強三焦和膀胱的氣化功能，同時改善腠理功能，外散表邪，使肌部水腫通過三焦水道，從肌回流至心下、小腸、膀胱，通過尿液排出而消除水腫。如果沒有表證，五苓散中桂枝也可以用肉桂替換。

4 真武湯案

患者，65歲，因雙下肢水腫晨輕晚重3月余，于2018年8月25日來診。刻下證見：雙下肢水腫以足內踝為甚，晨輕晚重，便溏，睡眠差，夜間2點醒后難以入睡。小便正常。既往高血壓2級病史10余年。脈沉遲澀無力，右寸不足。舌質淡紅，半透明苔。西醫診斷：高血壓2級；中醫診斷：水腫(腎水)；辨證：腎脾陽虛，宗氣下陷；治法：溫腎利水，健脾散寒，升舉宗氣；處方：真武湯去芍藥合人參湯、升陷湯，方藥組成：制附子10 g、生姜10 g，炒白術15 g、茯苓30 g、黨參20 g、桂枝10 g、干姜5 g，炙甘草10 g、大棗10 g、生黃芪30 g、桔梗10 g、柴胡6 g、升麻3 g、知母15 g，3劑，顆粒劑早晚沖服。

2018年9月1日二診：患者服前方3劑后水腫消，睡眠安，大便成形，日一行。舌象同前，脈遲，無明顯澀滯感，且較前有力，右寸脈起，脈率52次/分。效不更方，原方7劑，囑患者服藥7劑后可停藥。

按 本例患者下肢水腫，大便溏稀，脈沉遲澀弱，右寸不足。沉為里病，無表證，遲為里寒，澀弱為氣虛，推動乏力，右寸不足，為胸中宗氣下陷，用真武湯補腎虛弱之陽氣；附子鼓舞腎氣，附子、生姜鼓舞胃氣，祛除寒飲，白術祛除心下飲，以此增加肌、肉中的水飲回流，茯苓除腎水、皮水、胸水等。真武湯去芍藥者，遵《傷寒論》280條：“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”患者大便溏，里虛寒甚，無上焦浮熱之象，脈沉遲澀弱，故去芍藥之陰，以防其肅降大腸，加重泄瀉。加人參湯以溫中散寒；升陷湯治療胸中大氣下陷，脈遲且弱，右寸不足即是明證。張錫純認為大氣即宗氣，心思腦力、官骸動作均與之相關[11]。三方合用，共14味藥，補腎陽氣，溫中散寒，升提宗氣，3劑而水腫消，便成形，睡眠安。真武者，北方司水之神。真武湯，即《湯液經》中之小玄武湯，為溫滲之劑，治療“腎氣不足，內生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者”[12]。

5 牡蠣澤瀉散案

患者，70歲，因雙下肢水腫3年，加重1天，于2019年7月6日來診。患者3年前出現雙下肢水腫，未予治療，近日因房屋裝修后驗收勞累，1天前水腫加重。伴有間斷左下腹不適，大小便正常。舌質紅、胖，苔薄白，脈細濡。既往體健。中醫診斷：水腫(石水)；中醫辨證：痰瘀互結、水濕停滯證；治法：散結消痰，除濕利水，兼益氣活血；處方：牡蠣澤瀉散加減，方藥組成：生牡蠣、澤瀉、葶藶子、天花粉、海藻、車前子、生白術各15 g，茯苓、冬瓜皮、益母草各30 g，川楝子9 g、竹節參3 g，5劑，水煎，早晚溫服。

2019年7月11日二診：患者雙下肢水腫明顯減輕。舌脈同前，舌下絡脈瘀阻。前方加丹參15 g，繼服7劑，煎服法同前。

2019年7月20日三診：患者雙下肢無明顯水腫，稍有腰痛，余無明顯其他不適。舌象同前，稍有水滑，脈細濡。在二診處方上加生杜仲30 g，7劑，煎服法同前。

2019年8月8日四診：患者近日去泰國游玩回歸復診，欣然告知雖旅途勞累但未再發生下肢水腫。稍有乏力。舌同前，脈細軟。處方：一診處方去葶藶子、丹參，加青蒿10 g、地骨皮15 g、黨參15 g、淫羊藿30 g，7劑，煎服法同前，囑7劑后停藥。

按 本例患者水腫3年不消，病史長，且有下腹部不適是辨證要點，以湯劑代散劑，結合患者高齡、勞累后加重、脈細濡認為患者伴有虛證。舌下絡脈瘀阻，故在治療初期在利水同時以竹節參益氣活血，腫消后去葶藶子，加生杜仲、黨參、淫羊藿、地骨皮以扶正固本善后。《傷寒論》中論述牡蠣澤瀉散證治療大病或久病瘥后腰以下水腫者，從臨床應用來看，可以理解為久腫不消，水腫病史較長的人。本方是治療痰濕或兼瘀滯水腫的代表方，屬利水重劑。小便利，止后服，恐其性烈而傷正，故不可多服。曹穎甫認為本方是治療久病水停而兼有痰濕者[13]；檉坤摘譯《日東醫志》研究認為，牡蠣澤瀉湯用于慢性疾病水腫，且虛證不明顯者。或若大病瘥后虛證明顯，則需對證增加補虛藥物以瀉實而扶正[14]。如病后陽虛可加附、參，氣虛可加參、術，血虛可加四物，陰虛可加大補陰丸。

6 當歸芍藥散合炙甘草湯案

患者，86歲。因雙下肢水腫2年，加重2個月，于2019年9月5日來診。刻下證見：雙下肢水腫，以內踝可凹性水腫為重，下肢皮膚色紫暗，可見細小紫色絡脈，皮膚稍碰則出現皮下出血，乏力、納差，活動后喘憋，大小便正常。既往血小板減少癥50年，心房纖顫，血肌酐升高10年余，痛風病史10年。中醫望聞切診：形體消瘦，面色黃白少華，聲音低微，舌質紫暗中有縱裂，苔白，脈遲澀結代沉細弱。脈率50次/分。輔助檢查：尿常規(-)；血常規示：紅細胞 3.87×1012/L，血紅蛋白125 g/L，血小板59×109/L；腎功能示：尿素氮13.9 mmol/L，肌酐136.2 μmol/L。西醫診斷：心房纖顫，慢性腎臟病3期，血小板減少證，痛風。中醫診斷：水腫(心水、腎水)；辨證：心腎陰陽兩虛、血瘀水停證；治法：活血利水，補陰助陽，心腎同治。處方：當歸15 g、赤芍15 g、生白術15 g、茯苓30 g、炙甘草10 g、熟地黃30 g、阿膠珠10 g、麥冬10 g、干姜3 g、人參10 g、大棗12 g、桂枝10 g、麻黃3 g、制附子5 g、桃仁10 g、酒大黃3 g、車前子10 g、葶藶子10 g、益母草30 g，7劑，水煎，日1劑，早晚溫服。并囑減服琥珀酸美托洛爾片為23.75 mg/日(原47.5 mg/日)，停服苯溴馬隆片，改為非布司他片40 mg/日。

2019年9月12日二診：患者雙下肢水腫減，足內踝尚有可凹性水腫，皮膚紫暗也有明顯改善。排尿乏力。舌同前，脈遲見好，沉弱程度減輕，仍有結代澀感。脈率60次/分。患者甚是高興，說曾多處求醫服了許多湯藥，水腫未曾減輕絲毫，此次7劑后即明顯消腫。效不更方，一診方加生黃芪30 g，繼服7劑，服法同前。后去麻黃，增桂枝為20 g、附子10 g、肉桂10 g。繼續門診調治3個月左右，水腫完全消失，血肌酐維持在90～100 μmol/L。停湯劑后平素以心元膠囊或參桂膠囊、金水寶片維持治療。

按 本例患者心腎同病，且高齡、病史久、病情重，心腎陰陽兩虛，對血液運行失于推動溫煦，故有絡脈瘀阻，畏寒肢冷。治療標本兼顧，當歸芍藥散合炙甘草湯為主要方劑，四方合用。又要考慮患者高齡，求穩求緩，不可冒進。以當歸芍藥散活血利水，患者有血小板減少證，故不用川芎，以免溫通加重皮下出血。患者有腎功能不全，故去澤瀉[15]。房顫，脈沉細弱結代遲澀，以炙甘草湯補心陰陽兩虛，麻黃附子湯溫腎陽，祛內外寒邪。標本、內外同治。后期調治去麻黃，桂枝逐漸增為20 g、加肉桂10，附子冬季用15～20 g、春夏季用5～10 g，遵《內經》順時之宜。方中加桃仁承氣湯去芒硝之泄以消下焦之瘀濁，臨床應用有降低血肌酐作用。有報道益母草也有腎毒性，但本例患者有下肢水腫時使用益母草活血利水，血肌酐穩中有降，未見腎損傷的副作用。但非久用，水腫消失后即停用。該患者分別于2020年7月和2021年5月初因水腫復發復診兩次，除首次就診癥狀外，還增加了明顯乏力和活動后喘憋。仍以上方加減2月余腫消喘定，乏力改善，血肌酐穩定在100 μmol/L左右。

7 栝蔞瞿麥丸案

患者，68歲，因雙下肢水腫1年余，加重1周，于2019年7月2日來診。患者1年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，查血尿常規及肝腎功能無明顯異常，雙腎超聲正常，未用藥治療。既往高血壓2級病史。刻下癥：雙下肢脛前可凹性水腫，左腿甚，小便量少于平日，大便成形，一日一行。汗出多，納可，飲牛奶后反酸。早晨5點醒，白天犯困，中午乏力。口干，飲水后緩解，偶有口苦，夜間口干甚。輔助檢查：6月24日查尿常規示：蛋白(+)，紅細胞37/μL；尿微量白蛋白36 mg/L。下肢血管超聲示：雙下肢脛動脈斑塊形成；生化示：膽固醇6.08 mg/L，肝腎功能正常。舌質淡紫，苔白，脈沉細弱右沉微(較左側更弱)。西醫診斷：隱匿性腎小球腎炎，高血壓2級，高脂血癥，下肢動脈斑塊。中醫診斷：水腫(脾水)；中醫辨證：脾虛胃弱、腎虛火衰、上燥下寒；治法：健運中焦，補火助陽，涼上溫下，兼活血通脈；處方：栝蔞瞿麥丸加減，方藥組成：天花粉30 g、山藥15 g、茯苓15 g、瞿麥10 g、制附子5 g、冬瓜皮30 g、益母草30 g、車前草30 g、葛根30 g、丹參15 g、生牡蠣15 g、生白術15 g、車前子15 g，4劑。水煎服，日一劑，早晚分服。

2019年7月6日二診：雙下肢脛前水腫消。舌脈同前，前方加生黃芪20 g、桔梗10 g，以升提宗氣。

2019年7月13日三診：水腫反復，雙下肢下段脛前可凹性水腫。舌脈同前。7月6日方去黃芪、桔梗，改山藥30 g、茯苓30 g、制附子10 g，加巴戟天15 g、肉蓯蓉30 g，人參10 g，5劑。

2019年7月18日四診：舌質淡紫，苔薄白潤，右脈起，雙側脈平無偏，不沉不浮，仍有脈細弱。雙下肢脛前無明顯水腫。小便量增多，大便正常。自覺白天精神好，無明顯犯困，口干緩解未盡消。前方加熟地黃30 g，7劑。

2019年7月25日五診：下肢脛前無明顯水腫，脈不浮不沉，脈細稍寬。未訴口干。原方續服7劑后停藥。

按 本例患者脈沉細弱非弦澀，故非血瘀水停證，不適合用當歸芍藥散。脈沉細弱，白天嗜睡、乏力，是里虛癥，無表證，不宜用越婢類、五苓和防己黃芪湯等治表證未解或表虛證的方劑。患者曾服五苓散及防己黃芪湯加減月余無療效也已證明。且有口干夜甚和口苦，說明上焦燥熱，陰津虧損。也不適合應用真武湯，真武湯的適應證除腎陽虛、寒濕證外，尚有口中和，上焦無熱證方可使用。患者上焦燥，小便量少，還有少陰證(脈微細，但欲寐)，與栝蔞瞿麥丸病機與癥狀契合，方中天花粉升津且降水，陳修園謂其“生而蔓延,可引水液而上升,可升而后可降也”[16]。山藥、茯苓助中氣轉化，黃元御云：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸；脾升則腎肝亦升，胃降則心肺亦降。金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運也[17]。”上下寒熱不調水腫宜重視補益中土。故應用栝蔞瞿麥湯4劑腫消。二診增加黃芪、桔梗效不佳，水腫消而反復者，始悟患者脈右弱于左仍是腎虛、命門火衰之故，而非脾肺之氣虛，故三診去黃芪、桔梗，增加制附子用量為10 g，加巴戟天15 g、肉蓯蓉30 g、人參10 g，以補腎陽，益氣陰。四診脈起腫消，脈稍細，口稍干，陰血不足，加熟地黃30 g。五診下肢脛前無明顯水腫，脈不浮不沉，脈幅較前增寬，腫消脈和。本案患者血脂稍高，舌質淡紫，增加葛根、丹參以活血通脈，改善血管硬化。冬瓜皮、益母草、車前草是常用的利水用藥，這三種藥物利水而不傷氣。白術和車前子是陳士鐸的分水丹，原意是止水瀉，因其可利腰臍，而消水氣，故治療水腫取效也佳。本例患者用牡蠣澤瀉散加參附也可取效。

8 結語

經方在原書記載雖為散劑或丸劑，但用作煎劑亦可。越婢湯和五苓散證，邪氣往往跨越表里，表里三焦水阻不暢，故治療疏利內外三焦，以發汗逐表邪，以利尿去水飲，表里同治而邪去正安。五苓散以小便減少為指征，越婢湯以里有熱證為指征。真武湯用于真陽虛損而寒濕內侵者，患者一般口中和，大便不干，方可應用。栝蔞瞿麥丸用于上焦津傷，下焦腎虛者，以口干渴、水腫為指征；栝蔞瞿麥丸與五苓散證、真武湯的區別在于，五苓散無腎虛證，真武湯無上焦津傷證。當歸芍藥散在臨床上常用于育齡期婦女特發性水腫，近年來筆者在臨床上應用于老年患者因下肢血管硬化、狹窄，或靜脈瓣功能減退、小血管靜脈曲張等原因引起的水腫有效，中醫辨證為血瘀水停兼有脾虛或腎氣虛證，擴大了當歸芍藥散的應用范圍。牡蠣澤瀉散用于久病或久腫、積濕生痰，痰濁膠固阻滯血脈的患者，以久病和痰濕為指征；牡蠣澤瀉散與當歸芍藥散都是水道阻滯不通，區別在于前者是痰濁阻滯，后者是瘀血阻滯。新發水腫者多兼風兼水；久病、高齡者多兼虛兼瘀，育齡期女性多兼氣兼血；新病、陽證易去，久病、陰證難療，故臨床水腫久治不愈多合用理血法(活血消瘀)法，在治療中還需兼顧患者的年齡、性別及基礎病。