巨大胃腸間質瘤患者的全程營養管理

李凱平,劉麗萍,曾秋

胃腸間質瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，外科手術聯合靶向藥物綜合治療是胃腸間質瘤當前標準治療模式之一[1-2]。巨大胃腸間質瘤病程長，手術難度大、危險度高，瘤體切除時極易損傷胃腸道，導致出血和影響消化道生理功能，往往需要多學科協作管理[3]。因腫瘤患者碳水化合物代謝異常、脂肪分解增加、脂肪儲存減少、蛋白質轉化率增加、體質量減少、水電解質失衡、能量消耗改變，抗腫瘤治療導致惡心嘔吐、焦慮抑郁等，均會誘發和加重營養不良[4]。研究表明，40%～80%的腫瘤患者存在營養不良，從而增加治療相關不良反應，降低生存率；而合理的營養干預可恢復腫瘤患者的營養儲備，防止其體質量下降，維持腸道功能，改善生活質量[5-6]。腫瘤患者營養治療是綜合治療的一部分，應從疾病確診開始，多學科團隊共同參與治療方案的制訂和調整，貫穿抗腫瘤治療的全過程[7]。2020年12月我院血管外科收治1例巨大胃腸間質瘤患者，對其進行圍術期及出院后的連續性全程營養支持管理，患者愈后良好，報告如下。

1 臨床資料

女，52歲。因“右腹部包塊2年”，于2020年12月15日入院。患者1年前診斷“胃腸間質瘤”，先后予以伊馬替尼、維莫非尼、舒尼替尼等靶向藥物治療，包塊仍繼續增長，本次擬入院行手術治療。患者訴近1個月體質量下降3 kg。體檢：體質量50.12 kg，體重指數19.83。實驗室檢查：紅細胞3.25×1012/L,血紅蛋白90 g/L，血清白蛋白35 g/L，總蛋白60 g/L。增強CT示：右側中下腹及盆腔巨大腫塊，與十二指腸降段分界不清，胃擴張。2020年12月21日在全麻下行“十二指腸降段巨大間質瘤切除+十二指腸修補+幽門成形+胃空腸吻合+胃造瘺+空腸近遠端造瘺術”，術中見暗紅色腫瘤，質硬，活動度差，可見完整包膜，腫瘤來源于十二指腸降段。切除完整腫瘤1.59 kg，大小約30 cm×25 cm×20 cm，同時切除十二指腸降段部分前壁。術中安置胃管、胃造瘺管、空腸造瘺管、空腸營養管各1根，腹腔引流管2根，術后轉入重癥監護室，予以禁食禁飲、抗感染、抑酶、抑酸、營養支持等治療，術后第3天轉入普通病房。術后病理報告為胃腸間質瘤。術后第8天開始行腸內營養支持治療，術后第16天出現持續上腹飽脹不適，上消化道造影示吻合口狹窄,在胃鏡下行吻合口狹窄處氣囊擴張+小腸營養管安置術。全程營養管理期間，患者總蛋白維持(62.50±7.68)g/L，血清白蛋白(39.32±6.32)g/L，血紅蛋白(94.29±6.70)g/L，血清鉀(3.79±0.25)mmol/L、鈉(135.53±4.89)mmol/L、鈣(2.28±0.10)mmol/L，體重指數19.41±0.36，未發生水電解質失衡、吻合口漏等并發癥，未發生導管相關感染和非計劃性拔管等不良事件。術后第47天攜帶導管步行出院，出院時體質量49.12 kg。經2月持續隨訪管理后拔除胃造瘺管及空腸營養管，恢復正常經口進食。

2 全程營養管理

2.1組建多學科管理團隊 成立由6人組成的管理團隊，包括科主任、副主任醫師、主治醫師、營養師各1名，負責營養風險篩查、營養及治療方案制訂與調整、營養狀況評估、胃腸道功能評估、并發癥處理；主管護師、護師各1名，負責營養風險的評估，患者及家屬健康指導和技術操作指導、營養途徑的維護、出院計劃的跟蹤、定期電話隨訪、并發癥預防與處理等。以國內外相關指南[4-5，7-8]為依據，管理團隊為患者制訂個體化全程營養管理方案，包括營養風險評估和篩查、營養指標的監測、口服營養補充、腸內營養管理、腸外營養管理、消化液回輸管理、家庭腸內營養管理。

2.2營養風險評估和篩查 歐洲腸外腸內營養學會(America Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)建議，在圍術期實施營養支持前，首先需使用合適的篩查工具對存在營養風險的患者進行營養篩查[9]，營養風險篩查在患者入院后24 h內進行[10]，風險評估動態、連續貫穿營養管理全過程。由主管護師和營養師于入院時、術前1 d、術后1周(每周2次)、術后2～4周(每周1次)，術后1個月及出院后(每2周1次)采用營養風險篩查表2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)進行營養風險評估，住院期間患者NRS2002≥3分，存在營養風險；采取患者自評-主觀全面評定量表(Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)對患者進行營養風險篩查，術后1～5周，PG-SGA得分為13～16分，提示迫切需要恰當的營養支持。

2.3營養指標監測 通過檢測體重指數、體脂肪、骨骼肌和蛋白質水平，能有效評價腸內營養的效果[11]。本例患者于入院時、術后第1周(每天1次)、術后第2～4周(每2天1次)、術后第5周至出院前(每周2次)，出院后(每周1次)，采用體質量、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、電解質(血清鉀、鈉、鈣)等指標進行營養評估，并根據評估結果調整營養方案。并根據指南標準[12]，當患者達到所需體質量，且經口攝入量能維持現有體質量時終止管飼腸內營養。全程營養管理期間，患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血鉀、血鈉、血鈣、體重指數維持穩定。

2.4口服營養補充 術前口服腸內營養液能實現胃腸道預適應，有效降低術后早期腸內營養胃腸道并發癥發生率，促進術后胃腸道功能恢復[13]。患者入院前體質量下降，飲食量明顯減少，主要以稀飯為主，每餐的量及頻次均未能滿足機體所需熱量。入院時NRS2002得分 3分、PG-SGA為8分，營養師根據營養評估結果，增加自制的口服營養補充劑(Oral Nutrition Supplement，ONS)，以改善膳食質量。每日增加2 093 kJ總熱量，分3次餐間及睡前口服至術前1 d。由責任護士分次加熱后給患者服用。

2.5腸外營養 術后第1周采取全腸外營養治療，以中心靜脈導管行腸外營養，術后第8～35天進行補充性腸外營養。液體量按35 mL/kg計算，每日根據患者心腎功能、體質量變化、出入量、是否發熱等評估情況進行相應調整[14]。以Harris-Benedict(H-B)[14]公式估算靜息狀態下的基礎能量消耗為5 831 kJ；主要熱量以三腔袋(卡文，容量1 440 mL，熱量4 186 kJ)提供，根據血清白蛋白和血生化等指標隨時調整糖脂比、熱氮比，準確計算特殊營養物質用量，補充適量的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺；同時，持續泵入生長抑素抑制消化液分泌，動態監測血糖變化，并維持血糖穩定。采用加熱器控制營養液溫度為37℃，采取輸液泵控制輸液速度，輸注時間適應葡萄糖的最大氧化速率[一般為4～5 mg/(kg·min)][14]。

2.6管道腸內營養 基于腸內營養優先的理念，在患者肛門排氣即嘗試實施腸內營養。本例患者術后第8天肛門排氣，喂養第1天通過胃管予以5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL，經輸液泵加溫以20 mL/h輸入，予以夾閉胃造瘺管，患者未出現不適癥狀;次日予以腸內營養乳劑(瑞先)500 mL以30 mL/h輸入，患者出現腹脹、惡心等癥狀，胃造瘺管引流液增多，改經空腸營養管輸入，由于患者行部分十二指腸切除和胃造瘺，故經空腸營養管途徑進行腸內營養，從低濃度、小劑量開始，根據患者的耐受程度逐漸加量，患者無惡心、腹脹等不適，維持3 d相同熱量后，改為腸內營養混懸液(能全力)，劑量增加至1 000 mL，以60 mL/h速度輸注。患者術后第16天因吻合口狹窄出現持續腹脹、惡心、腹瀉等腸道不耐受情況，重癥患者腸內營養喂養不耐受風險評分>17分，為高風險，需進行喂養不耐受癥狀管理[15]。鼻飼時，床頭抬高30～45°，鼻飼結束后取半臥位30～60 min，輸注方式由24 h持續輸入改為間斷補充，同時進行吻合口擴張、合理使用胃動力藥物，并指導患者腹部按摩。處理后，患者喂養不耐受癥狀得到有效緩解，患者各項營養指標維持基本穩定。

2.7消化液回輸 消化液回輸可以恢復消化液在胃腸內的循環，促進患腸內營養物質的消化吸收，減少消化酶的丟失和水、電解質紊亂及并發癥發生[16]。完成消化液收集、防止消化液在短暫儲存過程中變質、控制回輸速度是消化液回輸的重點和難點。患者術后第15天胃造瘺管引流的消化液24 h累計達2 000 mL，為保障水電解質平衡和促進腸內營養的吸收，遂經空腸營養管行消化液回輸。本例患者采取每4小時收集并予以回輸1次，室溫調節在22～24℃，回輸初始速度為20 mL/h，將收集過濾后的消化液通過輸液器2 h內勻速輸注，患者輸注過程中自述無不適，逐漸加快輸注速度,最快達200 mL/h，24 h回輸量最多達2 500 mL。回收消化液溫度過低會刺激患者胃腸道，引起腸道痙攣或腹痛，溫度過高時會破壞消化液中的消化酶[17]。消化液回輸時使用加熱器加熱至36～37℃，增加患者胃腸道舒適感。每24小時更換輸注管，墨菲氏滴管內的殘渣較多時，及時更換。消化液與腸內營養液采取間隔輸注的形式。術后第42天，患者24 h消化液少于100 mL，停止回收。

2.8導管管理 嚴格無菌操作，中心靜脈導管每周2次局部更換敷料，每周更換中心靜脈導管正壓接頭1次；各管道使用導管固定貼二次固定，并標識清楚；中心靜脈導管輸注結束時，使用生理鹽水脈沖式正壓封管，防止導管內血栓形成；營養液輸注完畢時，空腸營養管予以溫開水沖洗防止導管堵塞；巡視患者時，查看各連接口有無液體漏出，保持輸注管道的連續性。向患者家屬講解導管維護知識，協助患者翻身，囑患者活動時動作盡量輕柔，避免導管拖拉、受壓等人為因素導致管路滑脫；準確記錄患者出入量，每6小時統計出入量匯報主管醫生，遵循量入為出。住院期間未發生導管相關感染和非計劃性拔管等不良事件。

2.9營養相關并發癥與不良反應的預防護理 動態監測各營養指標，營養師和主管醫生根據監測結果，及時調整營養方案，患者未出現水電解質失衡；嚴格無菌原則更換傷口敷料，及時觀察引流量、顏色、性狀的變化，各引流管二次固定預防滑脫，本例患者未發生導管相關感染、吻合口瘺和非計劃性拔管等不良事件。采取Caprini評估量表評估靜脈血栓栓塞癥的風險，患者臥床期間評分≥5分，積極采取基礎預防和機械預防，并評估出血風險，保證患者安全前提下，進行低分子肝素皮下注射預防，并鼓勵患者早期下床活動，治療期間患者未出現出血、靜脈血栓栓塞癥等并發癥。

2.10家庭腸內營養 出院前管理團隊成員評估患者各營養指標趨于穩定狀態，根據指南[18]推薦為患者建立穩定的家庭腸內營養計劃，遵循循序漸進的原則，采取口服營養補充和管道喂養相結合方式進行家庭腸內營養，既讓患者完全耐受又能達到目標能量。同時，指導患者及家屬妥善進行管道固定、沖洗等，以防管道意外脫出和堵管。出院后，由管理團隊中主治醫師和主管護師通過電話和微信方式進行跟蹤隨訪，每周1次，隨訪內容主要是了解患者居家心理狀況和環境評估；胃造瘺管引流液情況，管飼、給藥方法是否正確，營養支持過程是否順利，營養指標是否維持穩定等，并進行指導和解答患者的疑問。患者出院后2個月，經口攝入量足夠維持機體所需，腸道功能恢復正常，遂拔除胃造瘺管和空腸營養管，完全經口飲食。

3 小結

合理的營養支持是促進巨大胃腸間質瘤手術患者康復的有力保障。通過動態評估營養風險、監測營養指標，實施全程營養管理，對患者進行腸外營養和腸內營養支持，能有效保障巨大胃腸間質瘤患者的營養平衡，促進患者康復。