基于根本原因分析法的給藥差錯整改1例報道

唐曉雯 周花仙 顧建芳 曾藝鵬

（1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院護理部，2品質管理部，3院部 上海 201399）

中國醫院協會公布的患者安全目標（2019版）中，為了確保用藥與用血安全，全面、系統地明確了高警示、特殊藥物的選擇、醫囑、使用和監測的規定［1］。對于保護公眾利益，每例給藥差錯報告均是寶貴的財富。但是，許多用藥錯誤發生后，臨床醫務人員未進行深入分析和引起廣泛重視［2］。根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，以邏輯和推理的思維方式找出造成安全事件發生的根本原因，開展系統性檢討，著眼于探究整個系統及過程［3］，并執行改進措施，避免類似事件再度發生或大大降低該事件發生的概率［4］。本文借鑒發生于2020年的1例注射室護士給藥差錯的案例，經1年追蹤后，評價基于RCA和系統理念的改進策略的實施效果。

案例資料女性患者，31歲，G2P1，孕38周，因凝血功能指標異常，靜脈血栓栓塞癥風險評估等級為“高風險”，需持續注射低分子肝素鈣進行抗凝治療，因此就診于我院門診。某日在門診接受第三劑注射時，注射室常駐護士A核對后發現，患者帶來的針劑是賽博爾（促紅細胞生成素）10 000 IU，而非醫師為其開具的萬脈舒（低分子肝素鈣注射液）4 100 IU。經該護士核對后發現，在首劑注射時患者已將3支針劑一并領回存放在自己身邊，且前2劑注射已完成，遂立即與門診藥房負責人聯系，同時匯報了科室護士長。

本案例是一起涉及多部門、多環節安全屏障缺失造成的嚴重給藥差錯事件。……