基于根本原因分析法的給藥差錯整改1例報道

唐曉雯 周花仙 顧建芳 曾藝鵬

（1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院護理部，2品質管理部，3院部 上海 201399）

中國醫院協會公布的患者安全目標（2019版）中，為了確保用藥與用血安全，全面、系統地明確了高警示、特殊藥物的選擇、醫囑、使用和監測的規定［1］。對于保護公眾利益，每例給藥差錯報告均是寶貴的財富。但是，許多用藥錯誤發生后，臨床醫務人員未進行深入分析和引起廣泛重視［2］。根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，以邏輯和推理的思維方式找出造成安全事件發生的根本原因，開展系統性檢討，著眼于探究整個系統及過程［3］，并執行改進措施，避免類似事件再度發生或大大降低該事件發生的概率［4］。本文借鑒發生于2020年的1例注射室護士給藥差錯的案例，經1年追蹤后，評價基于RCA和系統理念的改進策略的實施效果。

案例資料女性患者，31歲，G2P1，孕38周，因凝血功能指標異常，靜脈血栓栓塞癥風險評估等級為“高風險”，需持續注射低分子肝素鈣進行抗凝治療，因此就診于我院門診。某日在門診接受第三劑注射時，注射室常駐護士A核對后發現，患者帶來的針劑是賽博爾（促紅細胞生成素）10 000 IU，而非醫師為其開具的萬脈舒（低分子肝素鈣注射液）4 100 IU。經該護士核對后發現，在首劑注射時患者已將3支針劑一并領回存放在自己身邊，且前2劑注射已完成，遂立即與門診藥房負責人聯系，同時匯報了科室護士長。

本案例是一起涉及多部門、多環節安全屏障缺失造成的嚴重給藥差錯事件。患者是一位孕婦，藥物可能對患者和胎兒的健康產生影響，醫院把其列為警訊事件，由品質管理部牽頭進行RCA分析。

按照時間序列表法進行事件梳理 （1）患者付費后至門診藥房取藥，醫囑包含萬脈舒3支。調劑崗位藥師打印處方清單后，拿取3張萬脈舒的領藥標識牌，連同自動發藥機發出的其他藥物放進藥籃，傳送至發藥窗口。（2）發藥窗口藥師完成核對后，將藥物連同3張萬脈舒領藥標識牌發放給患者。（3）患者向藥師說明萬脈舒當日須即刻注射，要求把標識牌換成藥物。（4）窗口藥師查看患者發票及處方清單，經詢問確認，收下3張標識牌，自行去藥品冰柜拿取3支賽博爾發給了患者。（5）患者來到注射室，代班護士B接過病歷本，核對患者信息，查看醫囑為萬脈舒注射液4 100 IU皮下注射，取出預充式注射劑，未經核對即為患者完成注射。（6）第2日，患者來到注射室，代班護士C從患者手里接過藥物與病歷本，核對患者身份及醫囑，發現當天已是第2劑次的注射，未核對藥物名稱、劑量，即為患者完成注射。（7）第3日，患者來注射藥物，注射室常駐護士A核對后發現醫囑是萬脈舒，而患者帶來的藥物是賽博爾，查看發票和處方清單，發現門診藥房發藥錯誤，且患者已完成前2劑的注射。

運用問題樹找出樹干“注射錯誤藥物”的近端原因 樹枝1：門診藥房發錯藥物→窗口藥師發藥時未核對→藥物調配與發放由窗口藥師一人完成→窗口藥師根據標識牌取藥和發藥時均未核對。近端原因：窗口藥師未執行藥物調配流程、藥物核對制度及發藥核對制度。

樹枝2：護士接收、沖配藥物時未核對→無簡便的核對參照物→未打印藥物治療單。近端原因：未設置打印藥物治療單系統；護士違反藥物核對流程；藥物是預充式注射劑，無沖配核對步驟。

樹枝3：護士注射藥物前未核對。近端原因：護士違反藥物治療核對流程。

應用5 Why工具追究其根本原因，5Why分析法又稱為“為什么分析法”，常被用來識別、說明因果關系鏈和分析各類安全事件的根本原因，對1項近端原因連續以5個“為什么”，將當前問題的結果當作下個問題繼續追問下去，直至找到根本原因［5］。

近端原因1：窗口藥師未執行藥物調配流程。Why1：調劑藥師未及時回應窗口藥師要求；Why2：調劑藥師正調配其他患者處方；Why3：適逢門診藥房患者取藥高峰期；Why4：門診藥房未建立高峰期人力資源彈性調配機制。

近端原因2：藥師未執行藥物核對制度。Why1：窗口藥師見領藥標識牌，認為是血透患者用藥；Why2：門診藥房使用標識牌的大多為血透患者；Why3：藥師調配時憑主觀認知。Why4：缺乏執行制度對保障安全的相關教育。

近端原因3：藥師未執行發藥核對制度。Why1：藥物的調劑和發放由窗口藥師一人完成；Why2：藥師認為自己拿取的藥物正確；Why3：藥師未警覺自己的違規行為；Why4：缺少對員工藥物調劑核對執行情況的督查；Why5：日常檢查標準中沒有相關內容。

近端原因4：未設置打印藥物治療單系統。Why1：注射室電腦未與HIS系統聯通；Why2：本案例發生2個月前，醫院剛將注射室由門診改為急診管理；Why3：信息科沒有及時調整系統設置。

近端原因5：代班護士違反藥物治療核對流程。Why1：代班護士主觀認為接收的藥物正確；Why2：代班護士有一定的年資，過于自信；Why3：缺乏執行制度對保障安全的相關教育。

Why1：護士長對注射室代班護士管理欠缺；Why2：護理質控未對注射室進行有效監管；Why3：急診室質控標準中未設置注射室相關內容。

具體整改措施

建立取藥高峰期人力資源調配規則 門診藥房在人力資源不能滿足工作量需求時，電話呼叫藥房組長，進行人力資源的動態調配。

優化針劑調配藥物的流程，取消領藥標識牌推進“針劑整合計劃”，即所有針劑藥物由急診藥房發放，針劑可由“急診藥房”與“注射室”之間的傳遞窗口交接，藥師核對，接收護士使用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）掃碼確認。

加強案例警示培訓 為強化醫務人員執行制度對保障安全重要性的認知，品質管理部在每季度醫院質控會議上，通報安全不良事件的分析和改進；藥劑科每月總結潛在給藥差錯案例，對藥劑科人員進行質量與安全講評和培訓；護理部每季度進行護理安全事件的講評與分析，并發放科室分享；急診室護士長每月進行質量與安全講評時，進行案例警示培訓。

重視對制度執行情況的監管 藥劑科在“藥事管理和藥物治療學”質控稽查標準中，增加“核查藥物調劑程序”的稽查，并每月組織實施。護理部梳理給藥過程中各個環節的風險點并進行干預，將“配置藥品二人核對執行率”納入《觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度》；修訂《急診室護理質量管理工作標準》，將對注射室的管理納入三級質控管理。

改進信息系統 品質管理部協調注射室信息系統的改進工作，在注射室的電腦上能顯示就診患者的醫囑和生成條形碼，并設置打印藥物治療單。

整改效果追蹤 在改進措施落實后1個月內，護理部共抽查注射室5次，涉及護士16人，藥品配置二人核對執行率為100%；藥劑科每月質控自查，門診藥房年調劑規范率為98.52%；護理部每月質控自查，全院護士年藥品配置二人核對執行率為98.37%；門急診部每月質控自查，年藥品配置二人核對執行率為95.00%。全年注射室阻攔潛在差錯數從實施前的每月平均4.6起，下降到實施后每月平均1.5起。

討論

RCA質量管理工具的應用提高了醫院藥品安全管理改進的成效 本次RCA分析由品質管理部牽頭實施，過程中關注事件多環節的特點，聯合護理部、藥劑科、門急診部、信息科等職能部門及科室之力，不斷細化給藥差錯問題，通過使用問題樹尋找引起本次給藥差錯的近端原因，運用5 Why工具法確認根本原因，找出操作流程和管理系統設計上的風險或缺陷，厘清涉及跨部門的藥物管理流程，針對根本原因采取多部門聯動的系統改進方案，降低了醫院藥房潛在給藥差錯的發生。

多舉并用的系統改進方案督促各部門共同提升安全管理 給藥差錯的發生涉及到維持給藥安全的各個環節和活動，在尋找原因和采取改進方案時，要保證各方面協調一致地提高醫療和安全，而不是各自為營［6］。在進行RCA分析前，組建工作小組，方便多部門聯動工作的開展。針對找出的操作流程及系統性缺陷，由品質管理部根據職能和分工發放“整改通知書”，各部門制定任務清單，反饋需落實的具體工作及其時間節點。任務清單的制定基于與本部門日常工作密切相關的“內部流程”及需與其他部門協同開展的“合作流程”，提出切實可行的改善舉措。修訂標準作業程序（standard operating procedure，SOP）及配套的質控查檢表單，對涉及的風險點維持較長時間的監管（至少為1年）。以督查促提升，各協同部門之間互相促進，使作業及管理流程得到持續改進。

從警示教育到系統化改進，有利于完善安全管理長效機制 《患者安全2030》提出未來15年提高患者安全性的6個高潛力領域，其中就包括教育和培訓［7］。教育和培訓是推廣患者安全的根本途徑之一［8］。我院在各部門推行案例警示教育，目的是使醫務人員能總結經驗教訓，做到“以他人為鑒”，提高員工對執行制度重要性的認識，強化流程制度的執行力，培養醫護人員的警覺性和安全意識。

應用RCA核心理念，旨在通過分析整個系統及過程中的管理缺失，而非個人執行上的過錯與責任［9］。本次給藥差錯采取的改進策略，注重了藥品管理過程中缺失因素的改進，還將安全管理的屏障納入質控，建立了核對風險點的指標監測，完善了長效管理的機制，使得藥師和護士給藥過程核對的執行率維持在一個較高水平。

本案例在應用RCA時，雖然盡量避免思維定勢對我們的禁錮，如主觀臆斷、權威性判斷等，但在創新性思維方面還有待提高，如條件許可時，在醫院信息化建設中建立安全風險的識別、攔截和保護屏障，以及學習和借鑒企業質量管理工具應用。

作者貢獻聲明唐曉雯 論文構思、撰寫和修訂。周花仙 數據收集和分析。顧建芳 案例完善，論文修訂。曾藝鵬 方法學指導，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。