多發性骨髓瘤臨床護理質量評價指標的構建

張業玲 曉佳 孫路路 單信芝

（1.青島大學附屬醫院，山東 青島 266003；2.中華護理學會）

護理質量指標是用于指導和評估護理質量，反映專業護理標準的定量指標[1]。建立統一的護理質量標準和評價體系，可為臨床護理工作提供指導，為醫院間的相互交流和合作提供便利[2]。多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）作為血液系統常見的惡性腫瘤之一，患者常伴有骨痛、貧血、腎功能不全及免疫功能異常等臨床癥狀，使得MM護理水平及護理質量受到關注。目前，MM護理質量指標主要參照各地衛生行政部門通用的質量評價指標，對MM患者的護理質量僅關注患者的個別護理問題，缺乏全面的護理質量評價指標[3-4]。因此，傳統的通用護理質量評價指標無法全面、有效地反映MM患者的臨床護理質量。本研究基于Donabedian提出的“結構-過程-結果”模型，通過專家函詢法，構建MM患者臨床護理質量評價指標，為評價MM患者的臨床護理質量提供參考。

1 研究方法

1.1成立研究小組 研究小組成員共5名，其中血液科科室護士長1名（副主任護師，從事血液疾病護理工作18年），負責聯絡血液系統疾病領域專家，全程指導指標構建過程；血液科病區護士長2名（主管護師，從事血液疾病護理工作≥10年），負責審核指標，函詢問卷；科室護理骨干2名（護理研究生，從事血液疾病護理工作≥2年），負責文獻檢索、半結構訪談、函詢問卷編制及數據統計分析。

1.2初步擬定MM臨床護理質量評價指標

1.2.1文獻回顧 采用“癌癥/腫瘤/血液病/多發性骨髓瘤”“臨床護理質量/敏感指標/質量指標/質量 控 制/質 量 管 理/質 量 評 價”“cancer/oncology/hematology/multiple myeloma”“quality of nursing care/sensitive index/quality indicators/quality control/quality management/quality assessment”等關鍵詞，檢索萬方、中國知網、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science等 中 英文數據庫中公開發表的中文和英文文獻。小組成員通過閱讀所有檢索到的文獻，提煉文獻中的相關指標并進行羅列。

1.2.2半結構訪談 基于文獻分析結果，研究小組討論制定訪談提綱。采用目的抽樣法選取青島市某三級甲等醫院血液內科醫生2名和護士8名進行半結構訪談，樣本量的確定以半結構訪談不再有新的主題出現為標準。訪談圍繞影響MM患者疾病恢復的臨床護理過程、護理MM患者過程中面臨的問題、護理過程中的重點及難點、評價MM患者護理工作質量的標準展開。研究者取得研究對象知情同意后進行訪談并錄音，24小時內將錄音轉錄。以文獻回顧以及半結構訪談的結果為基礎，研究小組經過反復討論，梳理出相關指標。

1.3專家函詢 研究小組結合文獻回顧和半結構訪談結果，確立第1輪專家函詢的指標。根據函詢指標形成的函詢問卷包括：①引導語，介紹本研究的背景、目的以及函詢表格的填寫方法；②評價指標，包括一級指標3項、二級指標12項及三級指標26項，請專家對每項指標重要性進行評價，采用Likert 5級評分法進行評分；③專家一般情況，包括專家工作領域、工作年限、專家對本領域的熟悉程度等。函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③從事血液疾病臨床護理工作≥10年、從事血液疾病臨床護理管理工作或從事血液疾病臨床醫療工作≥5年；④知情同意，自愿參加。本研究共納入21名函詢專家，通過郵件發放問卷，要求專家1周內返回，研究小組及時匯總分析反饋意見，經過討論修訂并進行下一輪函詢。本研究共進行了2輪專家函詢，專家意見趨于一致。指標的納入標準確定為重要性賦值均數＞3.5分，變異系數＜0.25[5]。

1.4統 計 學 方 法 采 用Excel 2016、SPSS 24.0、yaaph 11.0軟件進行數據錄入與統計分析，采用均數、標準差、頻數、百分比、變異系數（CV）等進行描述，計算專家權威系數（Cr）、肯德爾協調系數以及各指標權重。

2 研究結果

2.1專家情況

2.1.1專家基本情況 共21名專家參與研究，其中從事血液疾病臨床護理工作人員12名（57.14%）、血液疾病臨床護理管理工作人員6名（28.57%）、血液疾病臨床醫療工作人員3名（14.29%）；專家年齡32~54（37.67±4.70）歲，臨床工作年限為15.70±5.06，其中10~19年18名，20年及以上者3名；副高級及以上職稱12名（57.14%），中級職稱9名（42.86%）。

2.1.2專家的積極性和權威程度 本研究共進行2輪專家函詢，2輪函詢的有效回收率均為100%。使用指標判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）判斷專家權威系數（Cr），將熟悉程度系數（Cs）分為5個等級，很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分別以1.0、0.8、0.6、0.4、0進行賦值。專家權威系數Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7表示可接受[6]，本研究專家的權威系數為0.870。

2.1.3專家意見協調程度 專家意見協調程度用肯德爾協調系數表示，協調系數范圍為0~1，系數越大，專家意見的協調程度越高。2輪函詢后，一、二、三級指標的肯德爾協調系數值為0.21~0.32，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 函詢專家意見協調程度

2.2指標納入結果 第1輪專家函詢中，3名專家建議刪除原二級指標“患者病情觀察”“滿意度”，5名專家建議增加二級指標“患者心理狀態”，2名專家建議在二級指標“患者并發癥”中增加1項三級指標“胃腸道不良反應”。以上建議經研究小組討論，均采納。按照3名專家的建議，將“設備管理”修改為“化療防護設備管理”、“護理評估”修改為“專科護理評估”、“健康教育”修改為“專科健康教育”、“不良事件”修改為“護理不良事件”。基于專家意見，研究小組討論形成第2輪函詢問卷，包括3項一級指標，11項二級指標，27項三級指標。第2輪專家函詢中，6名函詢專家對修改意見進行了闡述。根據第2輪函詢專家意見，研究小組經過討論后將“護理人員職稱構成比”“科研及學術交流時數”“出院計劃落實率”3項三級指標進行刪除，增加“化療防護設備保養維護落實率”1項三級指標，最終確定一級指標3項，二級指標11項，三級指標25項。見表2。

表2 多發性骨髓瘤臨床護理質量評價指標的重要性賦值和權重

3 討論

3.1建立多發性骨髓瘤臨床護理質量評價指標的必要性 多發性骨髓瘤是一種漿細胞惡性增生、單克隆免疫球蛋白合成異常的惡性疾病，占全部惡性腫瘤的1%[7]。異常漿細胞及其產物侵犯一系列靶器官，引起骨痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功能損害、反復感染及免疫球蛋白異常等一系列表現[7]。患者住院期間同時存在多種護理問題，其護理需求高、護理難度大，護理質量評價存在困難[8-9]。目前，國內外對多發性骨髓瘤患者護理質量的評價僅關注患者個別護理問題，缺乏全面的護理質量評價指標[4,10-11]。因此，運用科學的方法構建MM護理質量評價指標尤為必要。

3.2多發性骨髓瘤臨床護理質量指標具有科學性和可靠性 本研究基于“結構-過程-結果”質量結構模型，通過系統分析國內外文獻、進行半結構訪談及專家函詢，研究小組結合文獻回顧及專家意見得出各級指標，指標來源科學，涵蓋范圍廣泛、全面。根據文獻回顧、專家函詢的結果，將一級指標細分為病區環境、專科病情評估及患者并發癥等11項二級指標。三級指標緊密圍繞MM患者的疾病特點和護理重點，對一級指標和二級指標充分細化，且每個指標都有明確界定，便于臨床實際應用[12]。

研究結果的可靠性由專家來源、專家積極性、權威性及協調程度等決定[13]。本研究共納入從事血液科臨床護理、護理管理和醫療工作的專家21名，專家臨床經驗及專業知識豐富。57.14%的專家具有副高級及以上職稱。因血液科專業性較強，本研究選取的專家在血液科工作年限均在5年以上，保證了構建指標的可靠性。2輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%，說明函詢專家的積極性較高。函詢專家的權威系數為0.870，說明專家的權威性較高，函詢結果說服力較強。經過2輪函詢后，各級指標協調系數為0.21~0.32，表明專家意見的協調程度尚可。因此，多發性骨髓瘤臨床護理質量評價指標可靠性較好。

3.3多發性骨髓瘤臨床護理質量指標具有較好的實用性 結構指標包括病區環境、探視陪護人員、護理人力資源配置、化療防護設備管理及護理人員教育培訓5個二級指標和10個三級指標。二級指標中“探視陪護人員”權重最大（0.189），表明對探視陪護人員進行規范管理是保證MM患者臨床護理質量的基礎，這與邢雙雙等[14]人的研究結果一致。研究指出，血液病房空氣污染與室內陪護密切相關，對探視陪護人員進行規范管理，可降低住院患者感染的發生率[15]。結果指標和過程指標的權重相同（0.345），這和王洪梅等[16]的研究結果一致，說明將護理質控時點前移，可提高護理人員風險預判能力，從而保證護理質量。過程指標包括3項二級指標（專科護理評估、專科護理措施及專科健康教育）和9項三級指標，二級指標中專科護理評估、專科護理措施權重相同，表明專家一致認為專科護理評估和護理措施同等重要。結果指標包括3項二級指標（患者并發癥、護理不良事件及患者心理狀態）和6項三級指標，二級指標中，患者并發癥和護理不良事件的權重較大，充分體現了護理人員在多發性骨髓瘤并發癥及護理不良事件預防中的重要作用。

4 結論

本研究基于文獻回顧、半結構訪談及專家函詢構建了多發性骨髓瘤護理質量評價指標，涵蓋了多發性骨髓瘤護理質量評價的多個方面，可為多發性骨髓瘤護理質量評價提供科學依據。但由于本研究構建的多發性骨髓瘤臨床護理質量評價指標尚處于理論階段，尚未開展基于指標的實證研究，其適用性和可操作性需要進一步證實。未來研究將圍繞質量指標在臨床中的應用展開，驗證各指標的臨床應用效果，以期為多發性骨髓瘤的臨床護理工作提供參考和依據。