護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系的構(gòu)建與效果評(píng)價(jià)

徐松 徐乃偉 杜欣欣 林梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出要完善并推進(jìn)醫(yī)院護(hù)理崗位管理制度，激發(fā)廣大護(hù)士活力，在提高護(hù)士薪酬待遇的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的護(hù)士績(jī)效考核和薪酬分配制度。近幾年來，國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步推行以護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)為主體的護(hù)理垂直管理模式，促進(jìn)護(hù)理人、財(cái)、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一[1]，并將護(hù)理人員績(jī)效分配作為其中的重要內(nèi)容[2]。如何建立科學(xué)高效的護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系及運(yùn)行模式，使護(hù)理系統(tǒng)得到最優(yōu)運(yùn)轉(zhuǎn)，是醫(yī)院護(hù)理管理者迫切需要思考和解決的問題。我院于2015年率先啟動(dòng)內(nèi)部績(jī)效核算與分配改革工作，積極探索基于垂直管理的護(hù)理績(jī)效分配策略，經(jīng)過數(shù)據(jù)測(cè)算、指標(biāo)構(gòu)建、模擬運(yùn)行、動(dòng)態(tài)反饋、適時(shí)優(yōu)化，2019年3月護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系得以確定并運(yùn)行，取得了一定成效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系指導(dǎo)理論與方法 護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系采用平衡計(jì)分卡管理理論作為指導(dǎo)方法，從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)維度將組織的戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可操作的、有形的目標(biāo)值和衡量指標(biāo)，并給予一定的權(quán)重，形成一套完整的績(jī)效考核指標(biāo)體系，既納入了科室運(yùn)營(yíng)支撐(財(cái)務(wù)維度)，又充分考慮科室的運(yùn)營(yíng)效率(內(nèi)部流程維度)以及可持續(xù)發(fā)展能力(學(xué)習(xí)與成長(zhǎng))，并將以患者為中心的公益性(顧客維度)考慮在內(nèi)，有利于對(duì)科室進(jìn)行全面的評(píng)估[3]。

1.2護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系指標(biāo)確定 根據(jù)平衡計(jì)分卡管理理論4個(gè)維度的內(nèi)涵要求，在參考文獻(xiàn)[4]、專家訪談和專家咨詢基礎(chǔ)上，將護(hù)理單元物資成本控制等指標(biāo)作為“財(cái)務(wù)”維度考核內(nèi)容，護(hù)理單元崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)作為“內(nèi)部流程”維度考核內(nèi)容，患者滿意度和可持續(xù)發(fā)展能力指標(biāo)分別體現(xiàn)“患者”和“學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)”維度。在可持續(xù)發(fā)展能力方面，以護(hù)理服務(wù)工作量作為科室專業(yè)成長(zhǎng)考核指標(biāo)，以個(gè)人專業(yè)成長(zhǎng)作為單元內(nèi)部員工考核指標(biāo)。

1.3護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系的構(gòu)建

1.3.1成立護(hù)理績(jī)效管理小組 成立醫(yī)院-科室兩級(jí)護(hù)理績(jī)效管理小組。醫(yī)院層級(jí)由運(yùn)營(yíng)管理處、護(hù)理部主導(dǎo)，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)參與績(jī)效考核與分配，負(fù)責(zé)護(hù)理項(xiàng)目難度系數(shù)評(píng)定和科室崗位評(píng)價(jià)。科室層級(jí)由臨床護(hù)理單元推薦人員組成內(nèi)部護(hù)理績(jī)效管理小組，負(fù)責(zé)篩選、梳理和補(bǔ)充護(hù)理項(xiàng)目工作。

1.3.2護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目梳理 根據(jù)臨床業(yè)務(wù)工作實(shí)際開展情況，由各護(hù)理單元績(jī)效小組梳理科室內(nèi)部護(hù)理人員獨(dú)立完成、醫(yī)護(hù)合作完成的項(xiàng)目信息，對(duì)開展的護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目予以標(biāo)注，同時(shí)闡明項(xiàng)目操作要求和功能導(dǎo)向。統(tǒng)一匯總、去重各護(hù)理單元提交的項(xiàng)目，形成護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目庫，主要包括護(hù)理項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)合作項(xiàng)目?jī)纱箢悾⒏鶕?jù)護(hù)理服務(wù)新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展，適時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。

1.3.3護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目難度系數(shù)評(píng)分 項(xiàng)目組在梳理相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，擬定護(hù)理項(xiàng)目難度等級(jí)評(píng)定維度，包括“操作技能復(fù)雜程度”“操作者要求”“操作條件”“操作負(fù)荷強(qiáng)度”和“操作風(fēng)險(xiǎn)”5個(gè)方面。組織院內(nèi)相關(guān)專家就護(hù)理項(xiàng)目難度各維度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，核算項(xiàng)目難度系數(shù)。

1.3.4護(hù)理服務(wù)工作量核算

1.3.4.1護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目提取 以現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為依據(jù)，根據(jù)護(hù)理單元醫(yī)囑和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目庫信息，由醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）自動(dòng)生成報(bào)表。

1.3.4.2護(hù)理服務(wù)工作量核算 依據(jù)護(hù)理項(xiàng)目難度系數(shù)字典庫，計(jì)算護(hù)理單元服務(wù)工作量。某護(hù)理單元服務(wù)工作量積分=Σ（護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量×相匹配的項(xiàng)目難度系數(shù)）。

1.3.5護(hù)理單元物資成本控制核算 內(nèi)部績(jī)效管理不單考核經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也關(guān)注醫(yī)療成本等指標(biāo)的變化，本研究在擬定考評(píng)細(xì)則時(shí)納入?yún)^(qū)域護(hù)理耗材支出管控指標(biāo)。通過對(duì)醫(yī)用護(hù)理耗材、辦公用品、水劑、印刷品及棉織品等物資成本進(jìn)行篩選，重點(diǎn)考核非計(jì)費(fèi)護(hù)理耗材床日均支出、計(jì)費(fèi)護(hù)理耗材床日均支出，比較各科室考核月份各指標(biāo)增減情況，核算耗材合理使用獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效。

1.3.6護(hù)理單元服務(wù)滿意度考核 建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)，每月組織專門人員對(duì)住院患者開展護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪調(diào)研，主要考核患者住院期間接受的護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)、安全服務(wù)、健康宣教等方面的工作滿意程度。按照考評(píng)體系統(tǒng)一對(duì)臨床科室工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合考評(píng)分?jǐn)?shù)，設(shè)定達(dá)標(biāo)分值與增量分值，分類核算單元分?jǐn)傤~度與醫(yī)院補(bǔ)充額度，兩者合計(jì)作為護(hù)理單元優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績(jī)效。

1.3.7護(hù)理單元崗位系數(shù)評(píng)定 依據(jù)天津市護(hù)理質(zhì)控中心關(guān)于臨床科室崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，主要從“接觸有毒有害物質(zhì)或感染傳染病的機(jī)會(huì)”“工作量與超時(shí)工作風(fēng)險(xiǎn)”“疑難危重患者數(shù)量與對(duì)護(hù)士的技術(shù)水平要求”“面臨病情變化快需隨時(shí)搶救患者的風(fēng)險(xiǎn)”等方面，組織院內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各護(hù)理單元崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)引入院內(nèi)臨床科室職業(yè)暴露系數(shù)評(píng)分，綜合核算護(hù)理單元崗位系數(shù)。

1.4護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系的實(shí)施 經(jīng)過前期近2年的籌備梳理工作，完成醫(yī)院護(hù)理單元操作項(xiàng)目字典庫的擴(kuò)充完善工作，包括基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目庫和醫(yī)護(hù)合作項(xiàng)目庫兩部分，并隨后期科室新項(xiàng)目開展動(dòng)態(tài)補(bǔ)充。提取年度內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行績(jī)效分配模擬測(cè)算，對(duì)數(shù)據(jù)采集、績(jī)效分配方案中存在的問題進(jìn)行調(diào)試和完善。

1.4.1護(hù)理單元垂直績(jī)效分配 根據(jù)每月醫(yī)院績(jī)效核算總額，按比例提取護(hù)理總額。各護(hù)理單元績(jī)效額度為：護(hù)理單元績(jī)效額度=本護(hù)理單元工作量積分×護(hù)理單元崗位系數(shù)×每分護(hù)理價(jià)值系數(shù)+護(hù)理耗材合理使用績(jī)效+優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績(jī)效。每分護(hù)理價(jià)值系數(shù)=全院護(hù)理績(jī)效總額/全院護(hù)理工作量總積分，全院護(hù)理工作量總積分=各護(hù)理單元護(hù)理工作量積分總和。

1.4.2護(hù)理單元員工績(jī)效 護(hù)理單元員工績(jī)效分配采取科室主任監(jiān)管、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)的管理模式。護(hù)士績(jī)效考核主要包括個(gè)人崗位評(píng)價(jià)、工作數(shù)量與質(zhì)量考核、個(gè)人能級(jí)評(píng)定。個(gè)人崗位評(píng)價(jià)是指護(hù)士個(gè)人在科內(nèi)每月工作的崗位職責(zé)，主要由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)。工作數(shù)量與質(zhì)量考核是分類統(tǒng)計(jì)不同崗位護(hù)士每月實(shí)際完成的工作項(xiàng)目的數(shù)量和質(zhì)量。個(gè)人能級(jí)評(píng)定主要體現(xiàn)護(hù)士層級(jí)、科研產(chǎn)出、教學(xué)任務(wù)、獲獎(jiǎng)情況、接受培訓(xùn)學(xué)習(xí)或特殊派出任務(wù)等職業(yè)發(fā)展程度。

2 成效

2.1護(hù)理耗材支出管控情況 匯總近3年各護(hù)理單元護(hù)理類物資耗材支出數(shù)據(jù)，結(jié)果表明護(hù)理類耗材支出呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，床日均護(hù)理耗材支出最低為70.87元，最高達(dá)146.23元。見圖1、圖2。

圖1 護(hù)理單元年度床日均護(hù)理耗材支出情況

圖2 護(hù)理單元床日均護(hù)理耗材支出變化情況

2.2護(hù)理工作服務(wù)量情況 在護(hù)理垂直績(jī)效方案實(shí)際運(yùn)行過程中，根據(jù)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，進(jìn)行反復(fù)調(diào)試和完善。匯總2020年與2021年各護(hù)理單元護(hù)理操作項(xiàng)目，工作服務(wù)量積分呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。見圖3。

圖3 護(hù)理單元床日均護(hù)理工作量積分變化情況

2.3優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)分變化情況2019年3月納入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)機(jī)制。匯總近3年各護(hù)理單元優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，結(jié)果表明優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)分總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。其中，2020年初，由于新型冠狀病毒肺炎疫情影響，患者隨訪數(shù)據(jù)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，該年度第一季度評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。見圖4、圖5。

圖4 護(hù)理單元年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)分情況

圖5 護(hù)理單元各月優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)分變化情況

3 討論

3.1培育護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系有助于改善護(hù)理服務(wù)意識(shí)，提升臨床工作效率 國務(wù)院辦公廳關(guān)于《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出要健全醫(yī)院績(jī)效考核制度，完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分類考核，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、患者滿意度等指標(biāo)。《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》明確要求要建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素，以考核護(hù)理人員實(shí)際工作能力為核心的績(jī)效考核制度，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。本研究在構(gòu)建護(hù)理垂直績(jī)效核算策略過程中，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際情形，重點(diǎn)考核護(hù)理崗位、技術(shù)難度、工作量與工作質(zhì)量，鼓勵(lì)科室開展凸顯護(hù)理服務(wù)價(jià)值的新技術(shù)項(xiàng)目，適時(shí)維護(hù)護(hù)理項(xiàng)目字典庫，使得護(hù)理單元既關(guān)注提升單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)有項(xiàng)目工作數(shù)量，也著眼開展專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)新的技術(shù)項(xiàng)目。此外，護(hù)理垂直績(jī)效考核向臨床一線護(hù)士?jī)A斜，在艱苦崗位、高技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)崗位和一般崗位間的績(jī)效差距逐漸拉大，引導(dǎo)護(hù)理人員向體現(xiàn)工作強(qiáng)度、技術(shù)難道高的崗位流動(dòng)[5]，有利于促進(jìn)護(hù)理崗位管理制度的落實(shí)，提升護(hù)理服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)患者服務(wù)能力。

3.2培育護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系有助于改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升患者就醫(yī)體驗(yàn) 為推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在保障和改善民生中的重要作用，國家衛(wèi)生健康委組織制定了《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》，明確提出推動(dòng)公立醫(yī)院“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，實(shí)施患者體驗(yàn)提升行動(dòng)。護(hù)理隊(duì)伍作為醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，護(hù)理質(zhì)量效益的高低直接影響著醫(yī)療品質(zhì)。臨床護(hù)理是專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的工作，如何充分發(fā)揮績(jī)效考核杠桿功效，激活護(hù)理人員的工作熱情，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)有著至關(guān)重要的作用。有研究表明，護(hù)士工作滿意度與住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度具有正相關(guān)性，提高護(hù)士工作滿意度有利于提高住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度，工作群體、薪資福利及職業(yè)認(rèn)同對(duì)住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度的維度有正向影響[6]。長(zhǎng)期以來，護(hù)士的績(jī)效考核納入科室整體統(tǒng)籌，院科兩級(jí)分配中醫(yī)護(hù)不分導(dǎo)致的矛盾和弊端日益凸顯，未與護(hù)理患者的數(shù)量、工作量、護(hù)理難度、護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度等要素相結(jié)合，護(hù)理人員缺乏服務(wù)臨床的內(nèi)驅(qū)力及職業(yè)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了收入與分配脫鉤和醫(yī)護(hù)績(jī)效核算的分離，以護(hù)理單元為主體的績(jī)效核算機(jī)制，符合護(hù)理工作特點(diǎn)，避免了護(hù)士因科室不同而績(jī)效差異較大，護(hù)士績(jī)效高低與實(shí)際工作負(fù)荷不一致的不合理現(xiàn)象。可見，通過改善護(hù)理人員績(jī)效水平，使個(gè)人績(jī)效目標(biāo)與醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)相銜接，有助于護(hù)理人員以主人翁的意識(shí)投入工作，愿意花精力和時(shí)間去提高自身的服務(wù)質(zhì)量，對(duì)患者更有愛心、耐心和責(zé)任感，從而提高患者就醫(yī)體驗(yàn)[6]。

3.3培育護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系有助于改善護(hù)理成本支出，提升投入產(chǎn)出效益 國家衛(wèi)生健康委會(huì)同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》指出，當(dāng)前公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益。公立醫(yī)院要以全成本管理和績(jī)效管理為工具，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用。績(jī)效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方法和科學(xué)管理工具，不僅注重經(jīng)濟(jì)效益，也關(guān)注醫(yī)療成本等指標(biāo)的全面評(píng)價(jià)[7]。本研究將成本管控納入績(jī)效考核，對(duì)區(qū)域護(hù)理耗材支出管控指標(biāo)進(jìn)行量化考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體成本管理向以科室為核算單元的責(zé)任轉(zhuǎn)變，以降低科室的成本支出[8]。在考核過程中護(hù)理人員對(duì)于成本管控和支出與收入相適應(yīng)的意識(shí)得到增強(qiáng),耗材使用與物資領(lǐng)用定量匹配、定額管理，避免了不必要的浪費(fèi)與積壓[9]。《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》明確要求要以大數(shù)據(jù)方法對(duì)醫(yī)院病種組合指數(shù)、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績(jī)效等進(jìn)行從定性到定量評(píng)價(jià)，提高效率、節(jié)約費(fèi)用，可見醫(yī)療費(fèi)用控制成為醫(yī)院管理提升行動(dòng)中的重要任務(wù)。近年來，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與DRG/DIP付費(fèi)改革共同推進(jìn)，在此期間，藥品支出管控已經(jīng)取得明顯的效果，而控制耗材支出尚有較大挖掘潛力[10]。基于此，將支出管控納入日常管理范疇，鼓勵(lì)合理申領(lǐng)、節(jié)約使用，有利于促進(jìn)耗材使用回歸理性，提升成本效益[11]。

4 小結(jié)

近幾年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分履行護(hù)理管理職能方面，逐步向規(guī)范化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變，管理效率大幅度提高。隨著護(hù)理垂直管理制度的不斷應(yīng)用，實(shí)施護(hù)理垂直管理績(jī)效分配體系有利于提高服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)工作效率，進(jìn)而推動(dòng)護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展[12]。為更好地提升績(jī)效考核的精細(xì)化、規(guī)范化、制度化水平，在探索和實(shí)施過程中，科學(xué)評(píng)定患者護(hù)理難度評(píng)價(jià)體系，充分體現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性[13]；借助現(xiàn)代績(jī)效管理工具和信息化技術(shù)，建立基于大數(shù)據(jù)的智慧績(jī)效考核平臺(tái)，保證良好的底層數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)化的核算板塊，客觀、高效地獲取和評(píng)判質(zhì)量指標(biāo)尤為重要[14]。此外，隨著國家公立醫(yī)院績(jī)效考核的不斷深入、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)的逐步開展和醫(yī)保支付方式改革的層層深入，護(hù)理垂直管理績(jī)效考核指標(biāo)需要錨定政策導(dǎo)向，優(yōu)化導(dǎo)向功用，才能持續(xù)為護(hù)理工作高質(zhì)量發(fā)展提供動(dòng)能。本研究在分析績(jī)效分配體系效果時(shí)，僅對(duì)護(hù)理工作量、成本管控、患者滿意度層面展開量性分析，未對(duì)護(hù)理單元績(jī)效改革后有關(guān)人員的主觀感受進(jìn)行質(zhì)性研究，在以后的研究中會(huì)進(jìn)一步增加效果指標(biāo)，以更加全面的指導(dǎo)護(hù)理績(jī)效考核體系的優(yōu)化。