支氣管鏡介入治療肺結核的研究進展

何廣偉

天津市濱海新區疾病預防控制中心 (天津 300270)

肺結核多發生于氣管、支氣管、胸膜及肺部，屬于我國乙類法定報告傳染病，其患病率及病死率均位居我國傳染類疾病第二位[1]。全身常規抗結核藥物是肺結核最基礎的治療方案，但采用傳統抗結核藥物治療的療程較長，且新耐藥菌株層出不窮，導致療效不夠理想，甚至可導致患者病情向耐多藥肺結核方向轉歸[2]。相關研究報道顯示，臨床約有一半肺結核患者合并支氣管結核，如不及時采取有效治療措施，部分患者易出現不同程度的肺不張、肺功能損傷、難治性阻塞性肺炎等，這一情況也逐漸成為肺結核治療的重大問題[3]。近年來，支氣管鏡介入治療為肺結核的治療提供了新的思路。支氣管鏡的主要優勢在于可清晰觀察病灶處，清除局部分泌物，改善肺內阻情況[4]。本研究對支氣管鏡介入治療肺結核的研究綜述如下。

1 局部給藥

結核分枝桿菌感染機體后，易對機體黏膜及其下層形成炎性浸潤，影響常規全身結核藥物滲透，明顯減少局部病灶處藥物濃度，影響治療效果。經支氣管鏡抗結核藥物灌注和經支氣管鏡氣道黏膜下抗結核藥物注射是目前臨床常用的2種局部給藥方式，可將結核藥物滲透到局部病灶中，大大提高局部藥物濃度，從而提高治愈率。

1.1 經支氣管鏡抗結核藥物灌注

經支氣管鏡抗結核藥物灌注是指將藥物直接送達局部病灶組織處，以增加局部藥物濃度，進一步提高殺菌能力，有助于促進炎癥吸收，有效緩解支氣管充血水腫的情況，還可軟化、稀釋病灶處的壞死組織，促進壞死組織排出體外，從而促進肺內結核病灶的吸收[5]。楊雪梅和顧德林[6]研究表明，在常規化療基礎上聯合支氣管鏡抗結核藥物灌注治療耐多藥肺結核患者，可有效抑制炎癥反應，改善患者免疫功能，且有助于提高耐多藥肺結核患者痰菌轉陰率，減少病情復發。另有研究報道稱，經支氣管鏡抗結核藥物灌注輔助全身化療治療肺結核的早期療效優于單獨全身化療，有助于促進患者肺功能恢復[7]。但經支氣管鏡局部灌注藥物具有流動性，易造成結核在支氣管內傳播，需掌握正確的操作方法。

1.2 經支氣管鏡氣道黏膜下抗結核藥物注射

經支氣管鏡氣道黏膜下抗結核藥物注射同樣可提高局部病灶內抗結核藥物濃度，從而進一步提升殺滅結核桿菌效率，更有利于殺滅結核分枝桿菌。寧紅娟與魚寧彬[8]研究顯示，經支氣管鏡局部注射聯合化療對肺結核的治療效果優于單純化療，可降低患者炎癥反應，改善其機體免疫狀態，促進其臨床癥狀消失。但經支氣管鏡氣道黏膜下抗結核藥物注射易因穿刺引起支氣管穿孔、皮下氣腫、肺內出血等并發癥，對操作者的操作手法要求較高。

2 熱效應療法

2.1 激光治療

目前，在支氣管鏡下激光治療在臨床上逐漸得以應用。該治療方式的原理為通過組織接收激光后產生的熱效應，氣化、炭化病變組織，方便臨床進行組織切割，進而將病灶壞死組織徹底清除。林明貴等[9]研究表明，在全身化療基礎上給予支氣管鏡局部激光照射治療耐多藥肺結核的療效顯著，可促進結核病灶吸收好轉。但激光治療具有較強穿透性，治療期間若掌握不好激光的功率和角度，易導致患者發生支氣管穿孔和大出血，故而應根據患者病情設置相應參數，給予對癥處理。

2.2 高頻電治療

高頻電治療方式主要包括電切與電凝2種，可憑借高頻電產生的熱能凝固病灶組織，使血管阻塞，療效與激光治療相當，且價格成本與并發癥發生率相對更低，尤其對遠端氣道病變組織效果更好。相關研究表明，高頻電治療肺結核患者的效果較好，創面恢復快、正常組織受損程度輕、并發癥少[10]。但對于部分形成肉芽腫的患者，由于該療法未能全部消除局部炎癥反應，故治療后易出現肉芽腫復發的情況；同時，灼燒、出血也是高頻電治療最常見的并發癥，在臨床實際應用中，對操作手法和操作模式有一定的要求。

2.3 微波熱凝治療

與激光及高頻電從外到內的加熱模式不同，微波熱凝治療屬于從內到外的內部加熱模式，是將熱源替換為組織內部本身，通過組織豐富的極性成分產生熱效應。相關報道指出，支氣管鏡微波治療可利用熱效應生成局部高溫，凝固壞死局部病灶，阻塞周圍小血管血流，可快速有效地清除病灶組織，同時可使結核分枝桿菌變性壞死，從而解除支氣管狹窄，改善患者肺功能[11]。與激光治療及高頻電治療相比，該治療方式具有成本低、操作簡單、并發癥少等優點，可在基層醫院廣泛應用。但微波熱凝治療操作耗時較長、起效較慢，往往需多次治療才能達到較好的效果，易增加患者下呼吸道感染的發生風險。

2.4 氬等離子體凝固術

起初，氬等離子體凝固術多用于消化道內鏡體系中，隨著該技術的發展及臨床經驗的積累，逐漸被應用于呼吸道體系治療中。該治療方式主要是利用高頻電流電離氬氣流，將電離后的氬離子束由高頻輸出電極均勻流向組織，并用間接接觸的形式集中于最接近一點，再以熱效應達到止血和使組織失活的目的。國內多項研究報道顯示，氬等離子體凝固術治療氣道狹窄的效果顯著；有報道指出，氬等離子體凝固術可完全取代激光、高頻電等方式，成為未來臨床治療肺結核患者的首選術式[12-13]。但氬等離子體凝固術易激惹結核病灶內的肉芽腫組織，促使肉芽腫迅速生長，導致病情反復，增加患者痛苦。

3 冷凍療法

冷凍療法主要是利用超低溫，使局部組織內的水分子迅速結晶成冰，從而使細胞停止分裂并融解壞死，進而引起微血栓形成和局部血流停止，達到使病灶組織壞死的目的。含水量較多的病變組織對冷凍治療更為敏感。該治療方式還可彌補熱效應療法存在的刺激肉芽組織進一步增生、治療損傷大等不足。黃自強等[14]的研究顯示，支氣管鏡下冷凍治療尤其適用于肉芽組織增生期，對肉芽增殖型支氣管結核的療效顯著，可抑制炎癥因子釋放，控制肉芽增生，縮短痰菌轉陰時間。但冷凍療法對細胞內含水少的組織不敏感，且當肉芽增生，形成瘢痕纖維組織后，其治療效果更加受限。

4 球囊擴張術

自1991年日本學者首次報道支氣管鏡下球囊擴張術實施成功后，該治療方式在良性氣道狹窄治療中逐漸得到廣泛應用。球囊擴張術的主要原理為，依據機械性擴張，使狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，促使狹窄氣道得以有效擴張，其近期療效接近100%。翁麗珍等[15]研究顯示，在常規全身化療基礎上加用支氣管鏡球囊擴張術，可提高支氣管結核的短期療效，有效改善患者肺功能，緩解呼吸困難癥狀；同時，抓住適當的治療時機，在綜合治療6～8周后對患者進行球囊擴張治療，可提高治愈率，且未出現嚴重并發癥。不過，球囊擴張術的遠期療效易受氣道狹窄因素影響，且在治療多種炎癥性狹窄中的效果不盡理想，尤其對于氣管軟化或肉芽組織過度增生引起的狹窄，球囊擴張受限，故而臨床需結合激光、微波等其他治療方法，以獲得長期療效。

5 支架植入術

支架植入術的主要功能是維護氣道暢通，暫時緩解肺結核病變引起的氣道狹窄，待局部組織穩定后再取出。既往多項研究表明，支架植入術操作簡單安全、顯效迅速，可在短期內使氣道狹窄獲得緩解，有效改善患者呼吸功能[16]。但目前臨床常用的支架主要有金屬支架和硅酮支架，其中，金屬支架在長時間放置后取出較困難，可引起一系列并發癥；硅酮支架耐受性雖較好，但易發生移位，不適用于有角度的氣道狹窄[17]；另外，植入時機、機體炎癥反應等也在一定程度上限制了支架植入術的應用。

6 總結

臨床在治療肺結核時，應參考患者的具體病情，選擇相應的支氣管鏡介入治療方式。針對合并多種病變的患者，應在術前綜合評估病情，給予聯合治療，以獲得最佳治療效果。例如，對于炎癥浸潤型患者，應先將炎性分泌物抽出，再利用支氣管鏡下局部給藥；對于潰瘍壞死型患者，應先將病變局部的干酪樣物質冷凍，再使用高頻電、激光、微波等熱效應療法，最后局部給藥治療；對于肉芽結節引起的氣道狹窄患者，應先選用熱效應療法，再序貫給予冷凍治療，預防肉芽再生；對于瘢痕形成的患者，可采用球囊擴張術治療；對于管腔不通暢的患者，則需采用支架植入術治療等。

綜上所述，肺結核治療的基礎仍然是全身抗結核化療，支氣管鏡介入治療只是一種輔助治療手段，是對基礎治療方案的有益補充；在進行支氣管鏡介入治療的過程中，還應注意介入治療方式及治療時機的選擇、并發癥的防治等，以便在保證治療效果的同時，盡可能減少損傷。