V4c型ICL植入術后高眼壓的原因分析

舒 寶，雷曉華，姜 黎，陳 茜

0引言

V4c型可植入式隱形眼鏡(implantable contact lens，ICL)作為目前主流的矯正中高度近視的后房型有晶狀體眼人工晶狀體[1]，在V4的結構基礎上，增加了直徑約0.36mm的中央孔設計[2]，使前后房的房水能夠自然流通，無需行額外的虹膜周切術。據國內外文獻報道，0.8%～26.2%的患者在V4型ICL植入術后出現眼壓升高，而V4c型ICL植入術后高眼壓的發生率約為0.45%～15.0%[3-4]，可見V4c型ICL植入術后高眼壓的發生率有所減少，但仍是術后最為關注的問題。有多篇文獻[5-7]報道V4c型ICL植入術后長期隨訪眼壓變化情況，但是關于V4c型ICL植入術后眼壓升高的原因、病程及轉歸，目前鮮有深入的研究報道。基于此，本文擬從術后眼壓升高出現的時間闡述不同時期眼壓升高的機制，為后期的臨床應用和科學研究提供一定的參考和幫助。

1術后早期(術后1wk內)

1.1術中黏彈劑殘留術中黏彈劑殘留約占V4c型ICL植入術后眼壓升高的0.57%～6%[3-4]。常見于術后第1d，黏彈劑殘留于前房和ICL后方，阻塞中央孔或小梁網，房水引流通道受阻，引起眼壓升高。抗青光眼藥物以及抗炎藥物保守治療有效。眼壓>40mmHg時可通過角膜切口進行前房放液，排出殘留的黏彈劑。多數患者的眼壓在1wk內下降，少數患者眼壓持續升高，需要長期使用抗青光眼藥物來控制。Ganesh等[8]發現，在V4c型ICL植入術中，2%羥丙基甲基纖維素黏彈劑的平均完全清除時間和總手術時間明顯高于1%透明質酸黏彈劑。1%透明質酸可顯著縮短手術總時間，術后急性眼壓升高的發生率也更低。而Almalki等[9]認為，2%羥丙基甲基纖維素黏彈劑主要是黏性高，易于從前房沖洗，不太可能引起眼壓升高。1%透明質酸鈉則具有很高的黏性和彌散性，更難從前房中沖洗，因此更容易導致術后高眼壓。Monaco等[10]則認為眼壓升高的根本原因在于黏彈劑的不完全清除，他們將手術結束時部分或完全清除黏彈劑的眼壓波動情況進行了比較，發現完全清除黏彈劑可以有效降低術后眼壓峰值。

最新研究提出了無黏彈劑植入技術[11]，即術中使用自制的灌注器持續向前房輸入平衡液，代替黏彈劑維持前房，手術時間明顯縮短，術后眼壓恢復至正常的時間也大大縮短。術后2h，黏彈劑組有12眼出現眼壓>22mmHg，而無黏彈劑組沒有出現眼壓高于正常值的情況。類似地，Peng等[12]對260例ICL植入手術進行分析，發現無黏彈劑組平均手術時間為189.38±29.14s，明顯小于黏彈劑組的平均手術時間(318.99±38.55s)。

無黏彈劑技術的應用，在縮短ICL植入手術時間、降低手術成本的同時，也減少了黏彈劑殘留、阻塞中央孔引起眼壓升高等不良情況的發生，有利于V4c型ICL植入術的推廣和術后管理。

1.2瞳孔阻滯V4型ICL主要是由于術前周邊虹膜切除不充分或者術后虹膜周切孔阻塞，后房房水無法流入前房，向前擠壓虹膜，引起瞳孔阻滯，其發生率約為0.68%[3]。V4c型ICL則主要是由于中央孔房水通道被黏彈劑、炎性滲出物阻塞，ICL前移，推擠虹膜，導致前房變淺，引發急性瞳孔阻滯，發生率約為0.02%～0.51%[6]，較V4型ICL顯著降低。目前僅有個別病例報道V4型ICL植入術后出現瞳孔阻滯。據Senthil等[3]和Grover等[13]報道，一位近視患者在植入V4c型ICL術后第1d，出現眼部脹痛，眼壓>60mmHg，藥物治療無效，緊急進行前房沖洗，徹底清除前房以及ICL后面的殘余黏彈劑后，眼壓降至14mmHg，隨訪1a期間，視力和眼壓控制良好。瞳孔阻滯一旦發生，癥狀較重，須緊急手術處理，盡快恢復房水引流通道，降低眼壓，減少對視神經的損傷。

1.3非瞳孔阻滯一些患者的眼內睫狀突形態結構異常或者白到白的測量和溝到溝直徑之間的相關性欠佳，導致測量誤差或計算誤差[14]，以致選擇的ICL尺寸偏大，植入眼內后拱高過高，ICL推擠虹膜，周邊房角直接受壓關閉，引起眼壓升高[15-16]。據報道，V4型ICL植入術后高拱高發生率約為0.94%[1]，Almalki等[9]分析發現，534只患眼行V4型ICL植入術后，5眼因拱高過高出現眼壓升高，其中3眼行ICL置換術，2眼行ICL取出術。Choi等[17]隨訪10a V4型ICL植入術后患者中，2眼因拱高過高導致房角關閉而行ICL取出術。V4c型ICL植入術后高拱高發生率尚無相關大數據統計，僅有個案報道[18]。一位高度近視患者在植入V4c型ICL術后第1d，出現頭痛、嘔吐，雙眼眼壓37～40mmHg，行虹膜周切術后，雙眼眼壓仍繼續升高，不得已取出ICL，眼壓終降至術前正常水平。另外，Navarrete Argüello等[19]觀察了31眼V4c術后眼壓變化情況，盡管正常拱高組與高拱高組眼壓波動無明顯差異，但高拱高組術后并發癥明顯增多。

此外，ICL的前凸特性和睫狀溝內的特定位置設計使ICL與瞳孔相貼，推擠虹膜向前，擠壓周邊前房角，增加了非瞳孔阻滯性房角關閉和色素播散的風險[20]。Fernández-Vigo等[21]證實，V4c型ICL植入術后1mo，鼻側、顳側及下方小梁虹膜夾角分別下降了19.6°、19.9°、20.3°，前房角較術前變窄了39%～45%，但在2a的隨訪期間保持穩定，未進一步減小。Zhu等[22]則提出，如果ICL植入術后前房容積≤100μL，中央前房深度≤2.1mm，前房角≤26°，將會誘發急性房角關閉和繼發性青光眼。

隨著V4c型ICL臨床應用時間的延長，眼科醫生對非瞳孔阻滯因素關注增多，相關技術的把握逐漸加深，ICL尺寸設計方案也在逐步完善，此類因素引起眼壓升高的風險將會進一步降低。術前UBM檢查應仔細分析睫狀體形態[23]，必要時定制多個尺寸的ICL或特殊軸位的ICL[24]，盡量降低術后高眼壓及二次手術置換或者取出的發生率。

1.4惡性青光眼惡性青光眼發生率約占V4c型ICL植入術后眼壓升高的0.23%[3]。此類情況主要是ICL刺激睫狀體導致睫狀突前旋，房水錯向流入玻璃體腔，晶狀體-ICL-虹膜復合體向前移位引起前房角變窄甚至關閉，導致眼壓升高，與人工晶狀體類型無關，因而V4c和V4發生率基本相同。目前也僅見于病例報告[25]，尚無大數據研究分析。在植入V4c型ICL術后第1d，該患者出現雙眼眼痛伴視物模糊，仔細檢查后考慮惡性青光眼，局部聯合使用降眼壓藥物，癥狀未緩解，5d后行玻璃體切除術，術后房水引流通道恢復正常，眼壓降至術前水平，無需使用抗青光眼藥物。惡性青光眼通常采取睫狀肌麻痹劑、局部抗炎藥物、房水生成抑制劑和高滲劑聯合治療。如果藥物保守治療無效，則行玻璃體部切除伴后鞏膜切開以及前房重建術，必要時取出ICL[26]。少數患者可能需要局部長期使用抗青光眼藥物來控制眼壓。

1.5虹膜炎及小梁網系統損傷通常由于術中前房操作干擾虹膜，血-房水屏障受損，房水中炎性細胞和纖維素增多，阻塞小梁網系統，影響了房水的正常引流，房水閃輝(+～++++)[27]。盡管ICL植入術后前房炎癥反應常見，但引起眼壓升高的情況較少見[28]，目前尚無獨立研究或病例報告出現。術后及時藥物治療有效，眼壓在數天內下降，而房水閃輝持續的時間較長，術后第1mo內程度最高，第3mo次之，隨后慢慢下降[29]。

2術后中期(術后1～4wk)

激素反應約占V4c型ICL植入術后眼壓升高患者的0.13%～10%[4]，是引起術后眼壓升高的最常見原因，常見于術后1～4wk。研究發現，眼部使用激素藥物后，小梁網微觀結構發生改變，異常蛋白積聚，細胞外基質轉換不平衡，物質沉積增加，導致內皮細胞吞噬功能受損，Schlemm管引流通道阻力增加，從而引起眼壓增高[30]。

正常人群中，約33%是皮質類固醇激素敏感者，在局部使用激素滴眼液4～6wk后，會出現中度及以上的眼壓升高[31]。而V4c型ICL植入術對象多數是高度近視患者，他們對激素更敏感，更容易出現與激素相關的眼壓升高。Senthil等[3]在對195眼V4c型ICL植入術患者進行長達6a的隨訪過程中發現，11眼出現激素反應性高眼壓。這類患者術后即刻前房炎癥反應不明顯，早期眼壓比較穩定，在使用激素藥物后，隨訪期間出現眼壓升高。

如果在術后第1wk或第2wk出現眼壓升高，局部改用低濃度激素藥物治療；如果在術后第3wk或第4wk出現眼壓升高，則局部停止使用醋酸潑尼松龍滴眼液等強效類激素藥物，必要時聯合抗青光眼藥物來控制眼壓[32]。在停用激素藥物1mo后，多數情況下患者眼壓恢復至術前正常水平，極少數患者出現長期的高眼壓反應，此時需要長期使用抗青光眼藥物(ICL植入術后2mo以上)。

3術后晚期(術后1～3mo)

3.1色素播散及色素播散綜合征研究表明，在ICL植入術后，前房角的微量色素沉著是常見的現象[33]。由于重力作用，小梁網色素常見于下方前房角。引起色素播散的機制可能有兩種，即手術操作本身或ICL與虹膜后表面長期慢性摩擦引起。虹膜反向凹陷、ICL過度隆起或睫狀溝的解剖結構異常都會引起虹膜后表面與ICL之間持續摩擦，導致虹膜脫色素，沉積在角膜內皮和小梁網中，阻塞小梁網，導致眼壓升高，甚至引起青光眼[34]。一項長達10a的隨訪研究顯示，110眼V4型ICL植入術后有1眼出現色素性青光眼，盡管局部使用藥物控制眼壓，青光眼性損害進行性加重，在行青光眼濾過手術后，眼壓終降至正常范圍[17]。

由于V4c型ICL自帶中央孔房水通道，術前無需額外行虹膜周切術，可以避免虹膜周切術引起的色素沉著相關并發癥，色素播散的程度更輕，因而目前尚未出現色素播散綜合征以及色素性青光眼的病例。

3.2繼發性青光眼青光眼的患病率隨近視程度的加重而增加[35]，正視眼的青光眼患病率為1.5%，高度近視眼的青光眼患病率為4.4%，是正視眼的2～3倍。而ICL植入術的受眾對象多數為高度近視患者，意味著出現高眼壓及青光眼的幾率大大增加，因而術前應仔細排查開角型青光眼，術后對于高眼壓的處理須更加謹慎。據Badakere等[36]報道，一位超高度近視患者在植入V4c型ICL術后1mo，出現雙眼眼壓升高至35mmHg，在接受抗青光眼藥物治療后，眼壓仍未控制，視杯擴大，并出現青光眼視野損害，最后行雙眼小梁網切除術，術后眼壓降至12mmHg，視野損害程度得以控制。

盡管引起眼壓升高和視神經損傷的原因不同，甚至是多個因素共同引起，大體治療方案類似，這類患者需長期抗青光眼藥物治療，若眼壓繼續升高或視神經損傷加重，則聯合濾過手術控制病情進展。術后中期眼壓升高若未及時處理，可能引起繼發性青光眼，造成視神經的不可逆性損傷。

4總結

多項長期隨訪研究[37-39]表明，隨著時間的推移，V4c型ICL植入術后眼壓升高有兩個高峰，第一個高峰出現在術后第1d，主要由術中黏彈劑殘留引起，第二個高峰出現在術后2～4wk，主要由激素反應引起。隨著時間的延長，前3mo有短暫的眼壓波動，后期基本保持穩定，沒有明顯變化。所有患者在術后早期常規使用抗青光眼藥物控制眼壓，隨著時間的推移，藥物的數量根據眼壓水平而改變。

眼壓升高潛在原因的識別是管理的關鍵。根據術后眼壓升高出現的時間、前房角的變化、睫狀體形態、ICL拱高和視盤評估，可以正確地識別各種眼壓升高的機制，制定合理的治療方案。對于年輕的近視患者來說，及時識別和治療高眼壓，對預防青光眼等長期威脅視力的并發癥具有長遠意義。