我國三地區基層全科醫生對繼續教育評價的研究

劉妍萌 孔霞 楊旭 祁禎楠 高暢 遲春花 通信作者

100034北京大學第一醫院，北京

100039航天中心醫院，北京

100062東花市社區衛生服務中心，北京

隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于建立全科醫生制度的指導意見》的推廣實施，我國全科醫生教育培養工作取得了積極進展，但合格全科醫生數量不足問題依然突出[1]。隨著分級診療制度、家庭醫生簽約工作的開展，分流到基層醫療衛生機構的患者增多，對全科醫生數量及診療能力提出更高要求[2]。本研究采用質性研究方法，從全科醫生角度了解我國基層繼續教育現況，為引入實用性臨床診療培訓系統提供決策依據。

資料與方法

2018年5-11月，采用目的抽樣法，選取內蒙古自治區巴彥淖爾五原縣8 家、廣東省廣州市花都區4 家以及北京市密云區4 家基層醫療衛生機構。應用方便抽樣法，在上述機構中共抽取42 名全科醫生(編號為GP1-GP42)為研究對象，樣本量遵循動態飽和原則。受訪者基本情況：42 名全科醫生中男17 名，女25名；年齡25～67歲，平均(40.71±10.20)歲；學歷：本科22 名，大專13 名，中專及以下7 名；職稱：高級職稱4 名，中級職稱12 名，初級職稱26 名。受訪者所在社區衛生服務機構的醫療服務開展情況：所調查的社區衛生服務中心以及鄉鎮衛生院全科醫生以診治成人常見病、慢性病為主，鄉醫、衛生站醫生以慢性疾病規范化管理及公共衛生服務為主要工作范圍。

方法：研究人員先后抵達內蒙古自治區巴彥淖爾五原縣、廣東省廣州市花都區以及北京市密云區，將選定社區自愿參加訪談的全科醫生聚集在當地某鄉鎮衛生院會議室進行面對面訪談，采用焦點小組半結構訪談法進行資料收集，訪談時間約1 h。

訪談開始前研究人員向受訪者說明研究目的和意義，取得受訪者知情同意，隨后研究人員將Practical Approach to Care Kit(PACK)工具包翻譯簡版緞帶受訪者。PACK 是由南非開普敦大學知識轉換中心和英國BMJ集團聯合開發的基層醫療衛生人員臨床決策支持及配套繼續教育培訓整合型工具包，該簡版中包括診療目錄、4種慢性病及6種癥狀的診療流程圖。

訪談提綱：繼續教育現況，PACK 工具包實用性評價；自主學習情況；進修途徑以及上級醫院醫師下基層服務開展情況；培訓效果評價。

質量控制方法：所有研究人員均接受過定性研究方法學習，訪談前再進行統一培訓以保證訪談質量；訪談過程中，訪談者不進行引導或評判；結束后，及時對資料進行整理，由2名研究人員獨立編碼，意見不一致時與第3名研究人員討論后決定。

統計學方法：應用EXCEL 表格處理數據，采用主題框架分析法對訪談資料進行整理分析。通過分析訪問內容，提取其中的有效內容，對相關內容進行編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題。計量資料以(±s)表示，進行統計學描述。

結果

社區繼續教育培訓模式及內容改革迫在眉睫：目前社區繼續教育培訓多由機構自行組織，形式以網絡資料內部醫師講授為主，每月1次，培訓內容多為慢性病管理以及公衛服務，實用性欠佳。內蒙古及廣東地區市區級培訓機會少，北京市區級培訓較多，但由于工學矛盾、家庭負擔等原因無法參加或學習效果不理想。前沿理論知識與病例相結合的討論、操作技能培訓受歡迎。GP5：衛生院每月例會后培訓，網上下載課件，內部員工講，內容一般是公衛；醫療能力需提升，希望多學習操作技能來提高收入，如針灸。GP35：培訓多，社區每月2 次，區級每月1 次，每年4～5 次市級培訓；門診量大，醫生數量少，下了夜班去培訓，又累又困，很難堅持到培訓結束。

上級醫院醫師下基層有助于提升基層醫療水平，全科醫生進修機制不明朗：多地區規定市區級醫院醫務人員晉升職稱前需到基層服務，同時專家下社區工作也在逐漸開展，有效地促進了學術交流及基層醫療水平的提升。基層醫療機構在全科醫生數量充沛情況下鼓勵醫生進修培訓，但進修機制不明確，多為個人申請，無獎勵措施。GP12：可提交申請到區醫院學習，進修費自己支付，現有1名醫生在進修。區醫院醫生要晉升副主任醫師，需到基層服務1年，他們帶來許多新知識。GP39：每年社區有1～2 個名額去區醫院進修，時間6個月左右，沒有獎勵。

全科醫生自我學習動力需激發，學習途徑需拓寬：基層全科醫生平均年齡40歲，因數量不足、工學矛盾、家庭負擔等原因導致全科醫生學習動力不足；學習資料多來源于陳舊教材、百度、會議資料等；部分醫師為提高收入，自行付費參加短期中醫技術培訓班。GP12：全天培訓壓力大，家庭事務繁鎖，沒有學習動力。

包含考評崗位勝任力的績效考核形式有助于促進基層醫生學習：內蒙古以及廣州績效考核多以量化數據作為指標，考核內容為門診量、簽約患者數、規范管理數等；北京除上述指標外，增加家庭醫生團隊臨床技能考核，以此來評定崗位勝任力，考前區級將組織技能培訓以提升并規范全科醫師診療行為。

GP11：績效考核就是門診量，家醫簽約數和慢病規管數。

GP40：每年都有家醫團隊考核，區組織考前培訓，家醫骨干參加，回到中心再進行二次培訓，圍繞技能考核開展互動式培訓。

PACK獲青睞，全科醫生紛紛表示愿意培訓：訪談的42名全科醫生中38人表示PACK工具包系統有序，癥狀、慢性病齊全，流程簡單清晰，實用性強，愿意接受相關培訓；同時指出PACK工具包需進行合理本地化后才更適用于我國基層。網絡理論授課結合線下案例討論的培訓模式，更有利于調動全科醫生積極性。

GP3：PACK 工具實用性強，但結核需轉診，艾滋病少；PACK需結合我國國情進行修訂。

討論

強化政策和財政支持，轉變繼續教育觀念：訪談結果顯示受訪全科醫生大多因為工學矛盾，缺乏激勵政策，處于被動學習狀態，參加培訓卻未達到效果。因此在政策和財政支持下，轉變教育觀念，提高學習主動性尤為重要。加強宣傳，讓基層醫務人員了解國家政策及衛生改革趨勢，對全科前景清晰[3]。出臺政策鼓勵半脫產培訓，對學業有成者予以物質、精神獎勵[4]。

建設多層級師資體系，打造聯合師資隊伍：師資隊伍建設是全科人才培養關鍵[5]。PACK多層級師資體系建設既能保障授課同質性又可加強師資隊伍建設。“大學聯手社區”模式，在培養年輕醫生同時有利于專科和全科組成教師聯合體，從而加強師資隊伍建設，提升診療能力。

完善網絡教學體系，開啟“樂趣”面授模式：全科醫學教育可利用網絡平臺、移動終端幫助醫師進行碎片化知識學習。可創建情景、案例等立體線上全科庫[6]，醫生利用業余時間選擇感興趣模塊學習。面授課程通過全科思維訓練形式使理論與實踐緊密結合。

明確全科醫師需求，合理拓展培訓內容：訪談顯示社區醫生對于管理、科研關注不高，更關注疾病預防、診斷和治療知識。教學內容方面社區中心醫生對診療新進展、思維訓練及急救等意愿較強；而基層醫院醫生更側重預防性醫療工作，以康復、心理及健康教育為主。PACK 工具包涵蓋常見癥狀和慢性病診療流程，同時也包含健康教育內容，滿足醫生日常所需[6-10]，可進一步推廣試用。

建立全方位評價體系，促進教育平臺建設：訪談結果顯示應用家醫團隊考核模式來評定崗位勝任力有助于促進基層全科醫生學習，目前該考核模式未在全國推廣。對于全科繼續教育考評體系建設，不僅用于評價培訓學習效果，更應該進行長期醫療行為方式的評定，家醫團隊考核模式能很好地對崗位勝任力進行評價，可以逐漸在全國范圍內推開，考核內容也可逐漸豐富完善。

在構建評價體系同時，繼續完善全科醫生繼續教育管理平臺建設，可應用全科醫學教育大數據對全科醫師信息、教育資源配置、教學實施保障、師資條件、教育服務管理等數據進行綜合分析，為教育管理者的科學決策提供數據支持[11-13]。

綜上所述，全科醫生作為居民健康守門人，必須有扎實的臨床技能才能贏得居民的信賴，繼續醫學教育是幫助其成長的平臺，如今存在培訓內容陳舊、學習動力缺乏等現象。PACK 作為臨床決策支持及配套繼續教育培訓整合型工具包受到全科醫生青睞，可嘗試引入我國，并與目前繼續教育課程整合，開展線上及線下相關培訓，使我國全科醫生的崗位勝任力得到更好的提升。