乳腺癌保留乳頭乳暈復合體根治術后即刻背闊肌組織瓣重建手術要點分析

吳成星 王彥

535300 廣西浦北縣人民醫院普外科二區1，廣西浦北

730020 甘肅省第三人民醫院乳房腫瘤整形外科2，甘肅蘭州

乳腺癌多發于女性，在世界各國的發病率及病死率均處于上升狀態，臨床治療的主要措施為手術，術式以乳腺癌改良根治術為主，在治療過程中需為患者切除患側乳房，患者的身心健康、社會交往等方面可能受到不良影響。因此，在保障患者外形美觀的基礎上進行根治性腫瘤切除成為乳腺外科手術醫生面臨的挑戰，乳腺癌術后乳房重建成為諸多乳腺外科醫師和患者的共同選擇[1-2]。重建方法包括自體組織移植重建、假體植入乳房重建等主流方法。自體組織移植重建的常見的術式有橫形腹直肌肌皮瓣、帶蒂的腹直肌游離皮瓣或轉移皮瓣、背闊肌組織瓣乳房重建術、大網膜乳房重建等[3]。在諸多的重建方式中，背闊肌重建因其恒定的血管蒂、充足的血供和簡單的操作而得到了廣泛應用。本文針對乳腺癌保留乳頭乳暈復合體根治術后即刻背闊肌組織瓣重建手術過程中的核心要點進行討論。

乳腺癌術后即刻背闊肌組織瓣重建手術的要點

沿乳暈位置做一弧形切口并將皮膚切開，將乳房皮瓣剝落，保留厚度約為0.5 cm的皮下脂肪，以避免皮瓣由于缺血發生壞死，但需將患者的乳腺腺體組織完全切除以及確保腫瘤安全性，最上端至鎖骨下，最下端至乳房皺襞，最內側至胸骨旁，最外側至胸大肌邊緣，并將被切除的乳腺組織及相應的胸大肌筋膜拖出切口，術中取乳頭乳暈下組織、腫瘤上組織、腫瘤底部組織送快速冰凍病理檢查，如果病理檢查結果顯示陽性，提示該組織內有腫瘤浸潤，應將切除范圍擴大，直至切除邊緣為陰性。如果病理檢查結果顯示患者的腫塊已經在乳頭、乳暈位置發生浸潤，則轉行乳腺癌改良根治術治療。于腋窩皺襞下取輔助口，電刀充分游離出胸大肌外緣，自胸大肌外側緣進入胸肌間，清掃胸肌間淋巴組織，電刀解剖胸小肌內側緣，向外下方牽開胸小肌，使鎖骨下脂肪淋巴組織充分顯露，按逆淋巴引流方向自上而下清掃，解剖出腋靜脈進入胸腔的入口，裸化腋靜脈鎖骨下段，清掃完鎖骨下脂肪淋巴組織，游離出胸小肌外側緣，同時牽開胸大肌、胸小肌，逆淋巴引流方向清掃腋窩內的脂肪淋巴組織，向外游離肱弓處，常規保留胸背動脈、靜脈，胸背神經及胸長神經，自背闊肌外側緣前面整塊切下標本，自腋窩切口充分分離背闊肌上臂止點，在腱劃處離斷之。取側腹臥、上臂內收固定位，更換手術器械及輔料。按設計畫線做背部梭形切口，于皮瓣前緣在背闊肌筋膜淺面分離，將盡可能多的肌皮血管穿支包括在內，以保證皮瓣的血供，充分分離背闊肌復合組織瓣淺面，于背闊肌深面自內向外，自下而上全程電刀銳性分離，掀起皮瓣后向腋部分離皮瓣，組織瓣游離充分后自背部通過皮下隧道轉移至腋窩，過程中保留斜方肌、大圓機、豎脊肌、前鋸肌背部部分等肌群的完整性，充分止血，置多孔負壓引流管兩根，分層縫合背部切口。患者回到仰臥體位，常規消毒、鋪無菌巾單，自腋窩切口取出制備好的背闊肌復合組織瓣，約距背闊肌肱骨止點10 cm 處，即可看到胸背血管營養蒂及背闊肌肱骨止點成“Y”字走行，精細解剖并保護之，仔細檢查肌皮瓣的遠端出血情況，證明血供良好后，梭形皮膚去表皮化，將組織瓣置于胸前，調整重建乳房外形，縫合固定塑形，放置引流管，外接負壓引流裝置。美容縫合腋下及乳暈切口。

乳頭乳暈復合體的處理要點

乳房血供主要來源于胸廓內第3～7 肋間后動脈、胸最上動脈和胸肩峰動脈的乳腺支及胸外側動脈的乳腺外支等；靜脈分為淺深靜脈兩組，淺組靜脈緊貼皮下，其位置較動脈更淺，深組靜脈與其同名動脈伴行，深淺組靜脈都匯入腋靜脈和胸廓內靜脈；上述分支在乳腺內交織成網，共同構成立體血運體系，特別在乳頭乳暈下血管網，使其血供豐富，減少切口感染和乳頭乳暈壞死的概率。身體乳暈部位普遍具有彈性良好、皮膚較薄以及伸縮性較好的特點，強化其與腺體之間的推移，可以將手術視野擴大，更有利于提升手術操作的順利程度。并且，乳暈周圍的脂肪組織相對較少，所以，脂肪液化的概率較低，乳暈部位包含結節狀，皮脂腺存在色素沉著，手術瘢痕不明顯。乳頭乳暈復合體血供主要來源為腺體深處，但是行保留乳頭乳暈的乳房切除術治療時，患者的乳腺已經被切除，術中血供來源主要為淺層血管網，術后的乳頭乳暈復合體缺血壞死發生率相對較高，特別是乳頭壞死的發生率最高可以達到30%，且其中2%左右的患者需要將乳頭切除[4]。

楊奕等[5]研究分析通過術前核磁共振成像等影像學檢查評估乳頭乳暈復合體血流灌注模式已取得了一定的成果，而采用近紅外熒光成像技術、術中彩超的方式為患者開展血管造影，可以清晰有效地掌握其乳房以及實時灌注情況，使術中評估效果更加良好，有利于改善術后的皮瓣情況，并為乳頭乳暈復合體血供工提供保障，降低術后皮瓣壞死的概率及并發癥的發生率。根據胡薇等[6]研究分析結果顯示，術前給予患者進行充分的血供水平評估工作，有利于降低患者并發癥發生率和提升其預后水平，評估過程中可以選擇應用血管造影或磁共振作為輔助。保留乳頭皮下5 mm 組織即可保留乳頭60%的血供，術中盡量減少術中皮瓣游離時乳頭乳暈復合體血供的損傷，同時，游離此處皮瓣時盡量避免外科電刀的應用，可采取剪刀、刀片分離及雙極電凝止血等方法減少對真皮下毛細血管網的損傷，術中要求操作輕揉，牽拉乳頭附近皮瓣力度適宜。另外，對手術切口進行設計，要求其不僅能夠滿足切除操作相關需求，還應盡可能保留較好的血供，切口位置主要選擇下緣切口，或通過乳暈周圍的去表皮操作，對真皮下血供進行保留，從而彌補切開范圍過大引起的不足。總而言之，術前根據核磁共振成像檢查下的血管情況選擇切口，術中觀察評估及精細操作、術后密切觀察乳頭血運，及時發現和處理，可減少乳頭乳暈壞死導致乳頭缺失的風險。

背闊肌皮瓣的保護

背闊肌皮瓣有較好的血液供應，發生壞死原因主要在于血管蒂發生損傷，而此情況出現的概率較小，但是在手術過程中，仍然需要注重保護患者的血管蒂，避免其過度扭曲，并引起背闊肌皮瓣的壞死。有經驗的外科醫生會在縫合時通過顏色、指壓試驗或者皮瓣邊緣滲血情況判斷皮瓣血運情況，并通過修整邊緣而及早干預，減少皮瓣壞死率。術后1個月內適當限制肩關節活動，避免活動過程中出現胸背血管撕裂、痙攣而影響轉移皮瓣的供血。從整體上來看，患者背部轉移皮瓣發生壞死的主要原因在于皮瓣切除范圍過大，使縫合張力過大，所以，在術前即需針對背部皮瓣壞死情況進行充分考慮。

解決雙側乳房對稱問題

為了提升術后患者外形的美觀效果，需要于術前設計手術方案，有效確認患者的肌皮瓣切取范圍，以及有關于乳房重建的各項問題?？刹捎肂 超測量背闊肌組織厚度，并計算背闊肌大概的切取范圍，計算乳房容量，乳房容量=背闊肌長度×背闊肌寬度×背闊肌厚度。術前需對背闊肌進行反復紙樣模擬肌皮瓣轉移，但結果難以精確。當前選擇應用計算機技術以及醫學影像技術，通過三維重建的方式，以健側乳房為標準，模擬患者術后的整體外形對皮瓣進行合理設計，使患者術后的外形更加對稱和美觀，但是由于術后患者有可能出現脂肪液化以及肌肉萎縮等情況，所以，術中切取的組織量應相對于設計切除量稍多。術中也可將切除的乳腺組織通過排水法測量容積、鉤秤測量重量，評估所需的移植組織重量，有經驗的手術醫生可以通過觸診、抓捏的方法，憑經驗移植背闊肌組織皮瓣亦可獲得良好效果。

背闊肌供區的美觀

設計以乳房下皺襞的延長線為中軸的橢圓形切口，根據擬重建乳房的容積，供區長12～14 cm，寬8～10 cm。術后拉攏縫合，背部切口呈一橫型瘢痕，會隱蔽于患者內衣帶內。隨著患者對于背部美觀的要求，同時隨著腔鏡技術的不斷進步，劉春生等[7]在腹腔鏡輔助下切取背闊肌肌瓣，減小了手術瘢痕，減輕了手術創傷，取得了更好的美容、微創效果。但考慮到腔鏡切取皮瓣對手術工具及術者的要求比較高，難以切除完整的背闊肌皮瓣，需要擴大背闊肌皮瓣乳房重建的難度大，仍需使用開放手術。

術中保留胸長、胸背神經

胸背、胸長神經是乳腺癌根治術中比較重要的解剖。確認患者腋靜脈位置，預判神經走向，使用金屬吸引器對該區域的脂肪組織以及淋巴結進行刮吸，再將紗布纏繞于術者示指，采用下推、下扒的方式處理淋巴組織和脂肪，以確認神經支的位置，再將神經支適當拉緊，沿神經纖維方向使用電刀切除脂肪組織和淋巴結。如果出現出血情況，應使用干輔料對其進行壓迫，確認神經后，使用小蚊式鉗對其進行結扎和止血。

給予患者行背闊肌皮瓣乳房重建術后，由于肌肉在一定程度上發生萎縮，所以，乳房最終容積必然小于術后初期容積。胸背神經的損傷能夠導致患者的背闊肌發生萎縮，并使術后的乳房容積受到影響，而對神經進行保留，可能引起背闊肌痙攣，并使乳房最終形態發生改變。結合約300 例的背闊肌乳房重建術后觀察情況發現，如果在術中完全離斷背闊肌上止點，可減少背闊肌的痙攣和皮瓣的萎縮，建議保留胸背神經。

術后創面積液

環乳暈切口乳腺癌保留乳頭乳暈復合體根治術后即刻背闊肌組織瓣重建手術創面大，術后出現創面積液可能性大。因超聲刀的熱損傷較前高頻電刀小，術中用超聲刀進行分離皮瓣和清掃腋窩，可減少術中、術后創面滲液。術后用乳腺加壓彈力繃帶Ⅲ型胸帶加壓包扎及塑形，可減少術后創面積液。術后注意加強營養，避免因營養不良導致創面滲液積液。如果出現積液，在B 超引導下穿刺抽液或置管引流。注意觀察術后引流管引流情況，建議在確認引流管引流通暢的前提下，術后引流液＜15 mL可拔除引流管。

綜上所述，背闊肌皮瓣作為整形外科最常選用的移植皮瓣供區，背闊肌皮瓣血供豐富且容易存活，手術醫生需以患者自身實際情況為基礎，制定最為符合患者需求的治療方案，以保障患者外形的美觀并降低并發癥發生率。與此同時，要求醫生充分掌握治療要點，以提升手術質量。