苓菇止痛散外敷治療急性期痛風性關節炎的臨床研究

葛瑞彩，朱孟鑄

(臨沂市中醫醫院，山東 臨沂 276000)

痛風性關節炎急性發作期以關節腫痛為主要臨床表現，辨證多屬于濕熱瘀阻證，嚴重影響人們的生活質量，隨著經濟的發展，發病人群愈來愈多，并呈年輕化趨勢。如不能及時治療，日久可出現間質性腎病、痛風石、尿路結石、關節畸形等。西醫治療本病，不良反應較多。中醫藥在治療痛風性關節炎方面有明顯優勢，筆者采用中藥外敷治療本病，效果顯著，且無不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年10月于臨沂市中醫醫院風濕科門診及住院治療的100例性急性期痛風性關節炎患者，隨機分成觀察組和對照組，每組50例。在治療過程中，觀察組脫落5例，對照組脫落5例。最后完成該研究的病例為90例，其中，觀察組45例，男42例，女3例；年齡20～60歲，平均(40.45±12.15)歲；急性發作時間2～50 h，平均(17.1±6.98)h。對照組男41例，女4例；年齡21～63歲，平均(42.56±10.34)歲；急性發作時間3～55 h，平均(18.34±6.45)h。2組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。本研究通過了本院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照1977年美國風濕病學會(ACR)制定的《急性痛風性關節炎分類標準》[1]，具體如下：(1)取滑囊液檢查，可見典型尿酸鹽結晶。(2)經檢查，痛風石含有尿酸鈉結晶。(3)符合下列12條臨床表現、實驗室檢查及X線表現中的6條：急性關節炎發作不止1次；炎癥在1天內達高峰；單關節炎發作；可觀察到關節變紅；第一跖趾關節腫痛；單側發作累及第一跖趾關節；單側跗骨關節受累；可疑的痛風石；高尿酸血癥；X線檢查，可見關節腫脹呈現非對稱性；X線檢查，可見骨皮質下囊腫，但不伴有骨質侵蝕；關節炎發作期間的關節液中微生物培養呈陰性。上述(1)、(2)、(3)項中具備其中一項即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2017年中華人民共和國行業標準《中醫病證診斷療效標準》中的痛風濕熱蘊結和瘀熱阻滯證的證候診斷標準制定[2]。具體如下：關節紅腫熱痛或刺痛、拒按，觸之局部灼熱，屈伸不利，或伴肌膚色紫暗；發熱口渴，心煩不安， 黃；舌脈：舌紅或紫暗，苔薄黃或黃膩，脈滑數或細澀。

1.3 納入標準 符合中西醫診斷標準；年齡18～65歲；患者知情，簽署知情同意書；發病時間<72 h；疼痛VAS評分≥3分，14 d內未采用中西醫治療。

1.4 排除標準 不符合納入標準者；發作部位痛風石破潰者；精神異常者；嚴重過敏體質者；合并有其他影響尿酸代謝的相關疾病；消化道潰瘍及出血者；嚴重肝腎功能不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 發作部位制動、禁食高嘌呤食物、多飲水。

1.5.2 對照組 在基礎治療基礎上予艾瑞昔布(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20110041)0.1 g Bid，連續治療7 d。

1.5.3 觀察組 在對照組的基礎上予苓菇止痛散外敷。自擬外敷中藥方苓菇止痛散組成如下：土茯苓30 g，山慈菇30 g，虎杖30 g，川牛膝30 g，薏苡仁30 g，蒼術30 g，大血藤30 g，冰片1 g，澤蘭15 g。由臨沂市中醫醫院自動調配顆粒中藥房提供，使用方法：將以上諸藥研成末，用醋調勻，涂抹于患處，用紗布覆蓋，每日1次，每次4 h，連續治療7 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 關節超聲評分 所有入組患者受累關節治療前后的超聲檢查均由同一名超聲科醫生負責，并且采用同一臺機器。關節腔積液評分：0分，無積液；1分，少量積液；2分，中等積液不伴關節囊腫脹；3分，大量積液，且同時有關節囊腫脹。血流信號評分：0分，無血流信號；1分，1～2 處血流信號；2分，3～4 處血流信號；3分，血流信號超過一半以上的滑膜范圍；滑膜增生分級評分：0分，無明顯增生；1分，可見小增生點；2分，增生超過骨面最高點連線；3分，增生達到骨干。總分為三者相加。

1.6.2 即刻止痛效果 評價第一次治療結束2h后患者的疼痛改善程度，止痛效果分為：即效：疼痛消失，VAS評分為0分；顯效：疼痛明顯減輕，VAS評分差至少大于3分；好轉：疼痛改善；VAS評分差小于3分；無效：疼痛未減輕，甚至加重。

1.6.3 疼痛VAS評分、疼痛緩解時間、疼痛持續時間 (1)疼痛VAS評分：記錄治療前后的疼痛VAS評分；(2)疼痛緩解時間(h)：記錄患者從入組開始到患者疼痛減輕一半所需要的時間；(3)疼痛持續時間(h)：記錄患者從入組開始到患者疼痛消失所需要的時間，且之后VAS評分持續為0。

1.6.4 關節體征評分 關節腫脹、關節功能、關節壓痛評分：關節壓痛評分：0分，無壓痛；1分，輕度壓痛；2分，中度壓痛伴畏縮；3分，重度壓痛，不可觸碰。關節腫脹評分：0分，無腫脹；1分，輕度腫脹，可觸及；2分，中度腫脹，肉眼可見；3分，重度腫脹，腫脹超出關節。關節功能評分：0分，活動正常；1分，輕度受限；2分，明顯受限，生活尚可自理；3分，活動重度受限，生活不能自理。

1.6.5 實驗室指標 血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、環氧合酶-2(COX-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。

1.6.6 安全性評價 治療前后均檢查血、尿、便三大常規及肝腎功能，并記錄治療過程中的不良事件。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中擬定。臨床痊愈：關節癥狀完全消失，關節功能正常，血尿酸在正常范圍內；顯效：關節癥狀消失，關節功能基本恢復，血尿酸基本接近正常值；有效：關節癥狀基本消失，關節功能有所好轉，血尿酸有所降低；無效：關節癥狀無改善，甚或加重，關節功能未見好轉，血尿酸無改善。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 結果顯示，觀察組總有效率91.11%，對照組總有效率77.78%，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 2組患者治療前后即時止痛效果比較 結果顯示，觀察組即時止痛顯效率35.56%，對照組即時止痛顯效率24.44%，觀察組即時止痛效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后即時止痛效果比較

2.3 2組患者治療前后關節B超評分比較 結果顯示，治療前2組患者關節B超評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者關節B超評分均較治療前明顯下降，且觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后關節B超評分比較分)

2.4 2組患者治療前后關節疼痛VAS評分比較 結果顯示，治療前2組患者關節疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者的VAS評分較治療前改善，且觀察組改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后關節疼痛VAS評分比較分)

2.5 2組患者治療后疼痛緩解時間與疼痛持續時間比較 結果顯示，觀察組疼痛緩解時間和疼痛持續時間較對照組更短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后疼痛緩解時間與疼痛持續時間

2.6 2組患者治療前后關節體征評分比較 結果顯示，治療前2組患者關節腫脹、關節壓痛及關節功能指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者關節腫脹、關節壓痛及關節功能指數評分與治療前相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在治療1周后，2組患者關節腫脹、關節功能評分比較，差異顯著(P<0.05)，且觀察組優于對照組，而2組關節壓痛比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后關節體征評分比較分)

2.7 2組患者治療前后血尿酸(UA)、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)比較 結果顯示，治療前2組患者UA、ESR、CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組UA較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組UA與治療前相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療后ESR、CRP均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組較對照組下降更為明顯(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者治療前后UA、ESR、CRP比較

2.8 2組患者治療前后環氧合酶-2(COX-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)比較 結果顯示，治療前2組患者COX-2、TNF-α、IL-6比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者治療后COX-2、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組COX-2、TNF-α、IL-6水平低于對照組，差異顯著，有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 2組患者治療前后TNF-α、COX-2、IL-6比較

2.9 安全性評價 參加研究的所有患者在治療前及治療后分別進行血常規、肝腎功能等檢查，均未見異常。治療期間對照組有2例、觀察組有1例患者出現胃部燒灼癥狀，囑患者飯后服用艾瑞昔布后癥狀消失。

3 討論

朱丹溪《格致余論·痛風論》首次提到“痛風”一名，黃帝內經最早記載關于痛風的描述。濕熱瘀阻證是急性期痛風性關節炎最常見的證型。該病的病因為患者平素嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，脾失健運，濕熱內生，日久濕熱煎熬津液成瘀，濕熱與瘀血相互搏結，阻于關節肌肉，又外感實邪侵襲經絡，阻礙氣機，氣機不通，不通則通，故發為本病，治以清熱利濕、活血止痛。中藥外敷是常見的中醫外治手段，中藥外敷可減少因口服藥物而引起的胃部不適等不良反應，且方便易行，并可使藥物直達病所。本研究中藥外敷方中土茯苓、山慈菇為君藥，土茯苓解毒除濕、通利關節；山慈菇清熱解毒，尤善于治療痛風發作時間長出現濁毒者。蒼術燥濕健脾，尤其適用于痹證濕勝者；虎杖能清熱解毒、活血化瘀；薏苡仁利水滲濕、健脾除痹，杜絕濕從內生，并使濕邪從小便出且不傷陰，此外，還能通絡止痛，是治痛風的良藥。以上三藥共為臣藥，加強君藥清熱利濕、解毒通絡之功。佐以澤蘭、大血藤，澤蘭功專活血化瘀、利水消；大血藤能清熱解毒、活血通絡止痛，且藤類藥活力強，性走竄，善走經絡。使以川牛膝、冰片，川牛膝走血分，善下行，能活血化瘀、引藥下行，使諸藥直達病所；冰片為芳香之品，善于清熱止痛，走散之力強，能透邪外出，亦能引藥直達病所。上述藥物敷于患處，直接作用于病位，迅速發揮作用。現代藥理研究表明，蒼術、虎杖具有消炎、降尿酸作用[4-6]；牛膝、薏苡仁具有抗炎、鎮痛及降低血尿酸水平的作用[7-8]；土茯苓可降低血尿酸水平[9]。山慈菇中含有秋水仙堿，可以減少局部炎癥因子的釋放，緩解關節癥狀[10]。由此可見，苓菇止痛散具有抗炎鎮痛、降尿酸的作用。

痛風不僅是代謝性疾病，現在很多的研究認為，痛風亦是自身免疫性疾病，尿酸鹽結晶沉積在關節，可以激活單核巨噬細胞、中性粒細胞，促進炎性因子的釋放，進而導致痛風的發病。TNF-α、COX-2、IL-6等炎癥因子，在痛風性關節炎的發病及病情進展過程中起著非常重要的作用，可作為評估治療效果及預后的重要指標[11]。TNF-α主要是由脂多糖對細胞的刺激而分泌的一種蛋白質，誘導IL-6、IL-8等炎性因子的產生，在炎癥反應過程中，是最早出現也是最重要的炎性介質。在正常狀態下，COX-2幾乎不表達，組織損傷、炎癥反應時表達明顯升高，同時還可刺激其他因子的表達，加重炎性反應。IL-6具有多種生物活性，在炎癥疾病中高表達。

該研究結果也證實了上述所言，研究結果顯示，觀察組療效優于對照組(P<0.05)，治療1周時，觀察組關節B超評分、即刻止痛效果、疼痛VAS評分、疼痛緩解時間、疼痛持續時間、關節腫脹、關節功能評分均較治療前明顯改善，且觀察組優于對照組(P<0.05)。所以說中藥苓菇止痛散外敷能顯著減輕患者的疼痛，改善患者的臨床癥狀及體征。2組患者治療前ESR、CRP、TNF-α、IL-6及COX-2 均顯著高于正常，治療后除對照組UA未明顯下降外，余指標均明顯降低，且觀察組下降更為明顯，提示中藥苓菇止痛散能降低血尿酸，抑制炎癥反應，控制疾病進展。同時本研究顯示治療期間對照組有2例、觀察組有1例患者出現胃部燒灼癥狀，囑患者飯后服用艾瑞昔布后癥狀消失。提示苓菇止痛散外敷治療急性期痛風性關節炎安全性高。

綜上所述，中藥苓菇止痛散外敷治療急性期痛風性關節炎能顯著改善患者臨床癥狀、體征及炎癥指標，且毒副作用小、吸收快、作用時間持久，同時中藥外敷操作簡單，具有易學易用、容易推廣等特點。