灸法治療慢性濕疹療效的系統評價和Meta分析*

鐘晶晶，柳永德，周水生，遲振海△，李佩玲，潘澤鋒

(1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006)

慢性濕疹是一種常見的變態反應性疾病[1]，好發于四彎、手背、雙小腿外側、耳廓、尾骶等部位[2]，多由急性濕疹反復不愈或失治、誤治遷延而來[3]。臨床主要表現為皮損粗糙，脫屑結痂，浸潤肥厚，苔蘚樣變，皸裂黯滯，邊界清晰，奇癢難耐，或有病程數十年不愈[2，4]。據統計，濕疹患者約占到皮膚科門診量的15～20%[5]。由于慢性濕疹病因復雜多樣，且病程長，復發率高，使之成為當前臨床研究亟待解決的問題[6]。目前，西醫臨床治療主要采用糖皮質激素、抗過敏藥等對癥治療為主，盡管有一定的療效，但多伴隨有不同程度的毒副作用[7-8]。近年來，隨著臨床上中醫藥的廣泛應用，灸法這一無痛、安全的中醫綠色療法越來越受到重視，并在慢性濕疹的臨床治療中應用廣泛，且療效也較為滿意。但目前尚缺乏灸法治療慢性濕疹的系統評價，因此，筆者進行了這項研究，以期為灸法治療慢性濕疹的有效性提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中文數據庫：CNKI、VIP、WANFANG DATA、CBM，英文數據庫：PubMed、Cochrane library中關于灸法治療慢性濕疹療效的RCTs，中文檢索主題詞包括：灸法、艾灸療法、灸、慢性濕疹、濕疹、慢性濕瘡、浸淫瘡、四彎風、隨機對照、隨機分組、隨機等；英文檢索主題詞包括：moxibustion、moxibustion therapy、eczema、chronic eczema、atopic eczema、dyshidrotic、dermatitis等。文獻檢索時間為各數據庫建庫至2022年1月13日。主要通過主題詞、關鍵詞字段檢索。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 研究類型 灸法治療慢性濕疹的RCTs，文種限中文和英文。

1.2.2 研究對象 有明確的診斷標準和療效評定標準，參考各版皮膚病學教材、《中醫病證診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》等慢性濕疹的診斷標準；且患者的性別、年齡、病例來源及病程長短不限。

1.2.3 干預措施 試驗組以灸法治療為主(可輔助其他治療)，對照組非灸法治療。

1.2.4 結局指標 主要結局指標有臨床療效(總有效率、治愈率等)、 復發率、視覺模擬量表(VAS)評分、濕疹面積及嚴重度指數(EASI)評分、皮膚病生活質量指數(DLQI)評分，次要結局指標：不良反應。

1.3 文獻排除標準 (1)重復發表的文獻。(2)獲取全文及提取有效數據不全的文獻。(3)無確切診斷標準及療效標準。(4)實驗組非灸法治療，對照組灸法治療。(5)非RCTs，如綜述性文獻、動物試驗等。(6)護理類文獻。

1.4 文獻納入與提取 采用NoteExpress軟件根據檢索策略初篩去重，閱讀文獻標題、摘要剔除綜述、評論、動物實驗、護理類文獻等，最后細讀標題、摘要及全文，提取適合納入標準的文獻及相關數據。

1.5 方法學質量評價 兩位評價者分別采用Cochrane 偏倚風險評估工具對文獻進行質量評價，內容如下：(1)是否基于隨機分配。(2)分配方案隱藏。(3)盲法。(4)數據結果完整性。(5)選擇性報告研究結果。(6)是否存在其他偏倚來源。如遇分歧，則與第三名評價者協商處理。

1.6 統計學方法 采用RevMan5.4.1軟件進行數據分析，二分類資料(總有效率、治愈率)采用相對危險度(OR)作為效應量，連續性資料(VAS、EASI、DLQI)采用加權均數差(WMD)進行統計學描述，兩種資料均以95%CI表示結果。異質性通過卡方檢驗和I2檢驗進行評價，當異質性不明顯時(I2<50% 且P>0.1)運用固定效應模型進行統計分析，否則采用隨機模型，發表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據以上檢索策略，共檢索出灸法治療慢性濕疹的相關文獻299篇，文獻通過NoteExpress軟件去重后得170篇，閱讀標題和摘要剔除綜述、評論、動物實驗、護理類文獻等得24篇，最后瀏覽標題摘要及全文，根據文獻納入、排除標準篩選后得11[9-19]篇文獻，其中學位論文5篇[10，13，16，18-19]，期刊論文6篇[9，11，12，14-15，17]。納入文獻結局指標中除2項研究[13-14]外，均報道了臨床療效(總有效率、治愈率等)，其中7項研究[9-12，16，18-19]參照《中藥新藥臨床研究指導原則》進行臨床療效評估，2項研究[15，17]參照《中醫病證診斷療效標準》。納入文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 灸法治療慢性濕疹納入文獻基本特征

2.2 方法學質量評價 (1)隨機：5項試驗[10-11，15，17，18]用“隨機”字樣，6項試驗[9，12-14，16，19]用隨機數字表。(2)分配隱藏：2項試驗[13-14]描述了通過密封信封實施分配隱藏，余文獻不清楚。(3)盲法：所有納入文獻均未描述。(4)數據完整性：5項試驗[11，13-14，18-19]報道了退出脫落病例情況及原因，余研究數據完整。(5)選擇性報告：納入文獻均進行了預設結局指標的報道。納入研究的方法學質量評價詳見表2、圖2-圖3。

表2 2組治療慢性濕疹納入研究的方法學質量評價

圖2 偏移風險評估

圖3 納入文獻偏移風險總結

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率 9篇[9-12，15-19]RCTs描述了灸法治療慢性濕疹的總有效率，異質性檢驗結果為(P=0.53，I2=0%)，選用固定效應模型，匯總結果顯示灸法治療慢性濕疹的總有效率優于對照組(OR=3.39，95%CI(2.15，5.34)，P<0.00001)，差異具有統計學意義，見圖4。

圖4 灸法治療慢性濕疹總有效率Meta分析

2.3.2 治愈率 9篇[9-12，15-19]RCTs描述了灸法治療慢性濕疹的治愈率，異質性檢驗結果為(P=0.98，I2=0%)，選用固定效應模型，匯總結果顯示灸法治療慢性濕疹的治愈率優于對照組(OR=2.88，95%CI(1.79，4.64)，P<0.0001)，差異具有統計學意義，見圖5。

圖5 灸法治療慢性濕疹治愈率Meta分析

2.3.3 復發率 6篇[11，13-14，16-17，19]RCTs描述了灸法治療慢性濕疹的復發率，異質性檢驗結果為(P=0.56，I2=0%)，選用固定效應模型，匯總結果顯示灸法治療慢性濕疹的復發率低于對照組(OR=0.19，95%CI(0.10，0.35)，P<0.00001)，差異具有統計學意義，見圖6。

圖6 灸法治療慢性濕疹復發率Meta分析

2.3.4 EASI評分 6篇[9，13-14，16，18-19]RCTs 報道了灸法治療慢性濕疹的EASI評分，異質性檢驗結果為(P<0.0001，I2=82%)，選用隨機效應模型，提示灸法治療慢性濕疹的EASI評分優于對照組(MD=-1.28，95%CI(-2.16，-0.40)，P=0.004)，差異具有統計學意義，見圖7。

圖7 灸法治療慢性濕疹EASI評分的Meta分析

2.3.5 DLQI評分 4篇[10，13-14，16]RCTs 報道了灸法治療慢性濕疹的DLQI評分，異質性檢驗結果為(P=0.0001，I2=86%)，選用隨機效應模型，提示灸法治療慢性濕疹的EASI評分優于對照組(MD=-3.58，95%CI(-5.73，-1.44)，P=0.001)，差異具有統計學意義，見圖8。

圖8 灸法治療慢性濕疹DLQI評分的Meta分 析

2.3.6 VAS評分 6篇[9，13-14，16，18-19]RCTs 報道了灸法治療慢性濕疹的VAS評分，異質性檢驗結果為(P=0.001，I2=75%)，選用隨機效應模型，提示灸法治療慢性濕疹的EASI評分優于對照組(MD=-1.20，95%CI(-1.88，-0.52)，P=0.006)，差異具有統計學意義，見圖9。

圖9 灸法治療慢性濕疹VAS評分的Meta分析

2.4 不良反應 8項研究[9-10，13-14，16-19]對不良反應進行了描述，其中3項研究[11-12，15]明確報道無任何不良反應。陳文苑[10]文獻中報道灸法組未見不良反應，對照組出現2例輕度困倦；賈偉玲[16]報道了灸法組未見嚴重不良事件，對照組中2例患者用藥1周后出現輕度胃部不適，改為餐后服藥后緩解，后未出現不良反應；劉敏思[19]報道了試驗過程中僅有個例輕度灼傷者，一般兩周至1個月后可痊愈，未留瘢痕。總體上，涉及試驗均較為安全可靠。

2.5 發表偏倚 基于總有效率做漏斗圖分析發表偏倚，9篇[9-12，15-19]RCTs 在中心線兩側分布大致對稱表明發表偏倚不明顯。見圖10。

圖10 基于總有效率漏斗圖

3 討論

慢性濕疹屬于中醫學“濕瘡”病范疇[20-22]。中醫學認為，慢性濕疹遷延不愈，多由風、濕、熱三邪侵襲所致[23]，風為百病之首，其性善變，亦為陽邪輕揚開泄，在疾病的演變過程中占據主因；而濕為陰邪，性黏濁，病程纏綿，多使慢性濕疹、皮炎類皮膚病遷延反復[21，24]；或飲食不節，過食辛甘厚味，脾傷失運，濕熱內生，內外合邪，浸淫肌膚發為本病。或素體虧虛，脾虛濕盛，氣血受阻，不能潤澤肌膚；或濕熱于內，耗傷陰血，血虛風燥發為本病[25-27]。西醫學對慢性濕疹病因的認識尚不清楚，一般認為是內、外多種因素雜合而成，內部因素主要有遺傳因素、內臟疾病或內分泌改變、慢性感染性病灶、血液和淋巴循環障礙、不良生活習性、神經因素；外部因素主要有食物、生活環境改變、各種化學物質的刺激等[20，28]。灸法通過燒灼艾絨，將溫熱之氣從皮膚滲透至體內，從而達到治療疾病的目的[29]。《醫學入門》載：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”[30-31]。由此可見灸法之妙[32]，灸法通過“溫熱”刺激，調和氣血，通暢營衛，起到行氣活血、化瘀、通調的治療效應，慢性濕疹由風、濕、熱三邪合而成之，濕為陰邪，得溫則化，治風先治血，血行風自滅，治病治本，則病得愈也[16，33]。現代醫學認為，艾灸的溫熱刺激，可使局部血液循環得到改善、皮損區無菌性炎癥的代謝加快，進而起到皮損修復的效果[9]。

本研究的價值性：基于納入的 11項 RCT，使用總有效率、治愈率、復發率、EASI、DLQI、VAS、不良反應等7個結局指標，結果表明灸法治療慢性濕疹的總有效率、治愈率、復發率均優于對照組，同時在改善EASI、DLQI、VAS評分方面灸法治療也優于其他療法，且不良反應少。基于總有效率做漏斗圖分析發表偏倚不明顯。綜上可知，灸法治療慢性濕疹具有一定的療效優勢，值得臨床醫生將此療法服務于臨床實踐，可根據臨床實際需求優先選擇灸法治療。

本研究的局限性：(1)11項研究中6項試驗采用隨機數字表，5項試驗僅有“隨機”字樣出現。除2項試驗采用信封進行分配隱藏，其余試驗均未描述。5項研究報道了退出脫落病例情況及原因，余研究數據完整。灸法和藥物等其他療法比較，難以實施盲法，故本次研究納入的RCT均未采用盲法，對結果及其論證強度造成影響。(2)療效判定標準不統一，9項描述總有效率的研究中療效評判標準有7項采用《中藥新藥臨床研究指導原則》、2項采用《中醫病證診斷療效標準》。(3)隨訪數據缺乏，納入研究中6項試驗描述了隨訪情況，統計了復發率指標，其余試驗均缺乏長期隨訪數據。(4)安全性評價部分欠缺，8項試驗對不良反應事件進行了描述，其余3項試驗未描述研究過程中是否出現不良反應。(5)納入的研究在EASI、DLQI、VAS等評分上異質性較大，可能與各文獻研究人員納入、排除標準、療效標準不一致、灸法選擇不同、灸量控制不一、施灸部位不同、療程時長不一等因素相關。(6)納入文獻療程7～56 d不等，療效觀察時間點不明，易造成誤差。

本研究的未來展望：通過灸法和西藥、乳膏等常規治療慢性濕疹的療法對比發現，灸法相對其他療法而言，能更好的改善慢性濕疹的臨床癥狀，提高患者生活質量，其總有效率、治愈率等優于其他療法，在慢性濕疹的治療方案中建議納入推廣。但本次納入研究的樣本量有限，質量欠優，仍需大樣本，高質量的RCTs加以驗證。