骨折內固定術后1 年以上發生感染的臨床診治經驗

蘭 杰 孔來法 謝文林

金華市中心醫院創傷外科，浙江金華 321000

骨折內固定術后感染是骨科手術后最為棘手的并發癥，若不采取及時有效的治療策略，可導致骨折遷延不愈、慢性骨髓炎、永久性殘疾甚至截肢等不良后果[1,2]。骨折內固定術后感染發生率較高，按照時間分類可分為早期感染（＜3 周）、延遲感染（3～10 周）和慢性感染（＞10 周）[3]。國內針對骨折內固定術后感染的研究中，患者感染多發生在術后1 年以內[4-6]。但筆者在臨床實踐中觀察到，部分骨折內固定術患者術后1 年以上仍可發生感染，且有研究報道患者術后30 年仍發生骨感染[7]。本研究從病因、臨床表現及臨床診治過程等方面分析骨折內固定術后1 年以上發生感染的臨床診治經驗，為此類患者的診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2021 年6 月金華市中心醫院收治的骨折內固定術后感染患者28 例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②骨折內固定術后1 年以上；③骨折內固定術后感染符合《中國骨折內固定術后感染診斷與治療專家共識（2018 版）》[8]中相關診斷標準。排除標準：①合并可能影響治療效果及隨訪的嚴重疾病，如惡性腫瘤、急性心肌梗死、肝性腦病等；②合并病理性骨折；③治療依從性差者；④臨床資料不完整者。本研究為回顧性病例經驗分析，免除倫理學審批及患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 入院后處理 患者入院后常規行影像學檢查、實驗室檢查，了解導致感染的危險因素，判斷感染范圍、內固定物情況及骨折愈合情況；對存在膿腫或竇道者行細菌培養及藥敏試驗；對無竇道者行組織病理學進一步診斷。

1.2.2 手術方法 按照內固定物取出、清創的順序實施手術。①內固定物為鋼板且骨折已愈合。取出鋼板，清除鋼板鄰近的炎性肉芽及感染骨質，磨鉆磨去發黃壞死的骨皮質，小刮匙刮去釘道中的感染組織；清創后出現骨缺損者，以抗生素骨水泥填充。②內固定物為髓內釘。取出髓內釘后，骨髓腔內遠端骨皮質開窗（15mm×15mm），使用擴髓鉆頭擴髓清創，3～5L 生理鹽水髓腔沖洗，清除髓內感染、壞死組織。對存在膿腫或竇道者，清創時一并切除；對局灶性或表淺骨感染患者，需同時刮除骨質中的壞死、感染灶。擴髓清創完成后，髓腔內置入抗生素骨水泥棒或骨水泥鏈珠（慶大霉素32 萬U+萬古霉素4g+骨水泥40g）。此外，收集不同點位的感染組織標本，進行細菌培養及藥敏試驗。

1.2.3 術后處理 結合藥敏試驗結果，給予敏感抗生素靜脈滴注，之后改為口服敏感抗生素。若患者術前細菌培養結果為陰性或未行細菌培養，術后先給予左氧氟沙星、萬古霉素靜脈滴注，之后再結合術中細菌培養結果及時更換抗生素；若術中細菌培養結果為陰性，則給予左氧氟沙星、萬古霉素靜脈滴注，之后改為左氧氟沙星口服。此外，術后每2周復查白細胞、紅細胞、C 反應蛋白，直至上述指標恢復正常。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者入院時的炎癥指標、影像學表現、細菌培養及藥敏試驗結果、手術情況、術中細菌培養結果及術后炎癥指標恢復正常時間。患者術后1 個月、3 個月門診隨訪，根據患者的臨床癥狀、X 線片等分析骨感染改善情況及骨折愈合情況。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS 26.0 統計學軟件處理和分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示。

2 結果

2.1 患者的基本情況

共納入患者28 例，男18 例，女10 例；年齡29～81 歲，平均（56.85±17.04）歲；內固定物：髓內釘12 例，鋼板16 例；骨感染發生時間：內固定術后24～324 個月，平均（90.13±30.06）個月。

2.2 患者的臨床癥狀

28 例患者中，急性感染4 例，慢性感染24 例。急性感染患者中，高熱伴間歇性寒戰2 例，急性膿腫伴發熱2 例；慢性感染患者中，皮膚溫度升高、局部疼痛或周圍關節僵硬9 例，局部慢性膿腫6 例（自發破潰2 例），局部疼痛4 例，出現竇道4 例，自覺隱痛、傷口有膿性滲出物1 例。

2.3 患者入院時的各項檢查結果

入院時檢測白細胞計數、紅細胞沉降率、C 反應蛋白，結果發現17 例患者的三項炎癥指標均高于正常參考值，3 例患者的紅細胞沉降率和C 反應蛋白均高于正常參考值，2 例患者的紅細胞沉降率、C 反應蛋白僅一項高于正常參考值，其余6 例患者的上述炎癥指標未見異常。X 線片提示骨折愈合24 例，未愈合4 例。同時，17 例患者髓內釘周圍或鋼板下方骨皮質存在骨溶解，其中伴髓內釘釘尾鈣化7 例，伴骨膜反應5 例，伴骨干骨皮質硬化增厚5 例；同時伴髓內釘釘尾鈣化及骨折遠端骨膜反應4 例；僅伴骨折遠端骨膜反應2 例；其余5 例患者X 線片未發現任何異常。28 例患者的核醫學骨顯像均觀察到骨折位置存在顯像劑濃聚。入院后，對存在膿腫、竇道的12 例患者行細菌培養發現，6 例感染金黃色葡萄球菌，3 例感染肺炎克雷伯菌，1 例同時感染厭氧菌與鏈球菌，其余2 例結果均為陰性。

2.4 術后處理及隨訪結果

①術后細菌培養結果。感染金黃色葡萄球菌9例，感染肺炎克雷伯菌3 例，感染表皮葡萄球菌2例，感染產酸克雷伯菌1 例，同時感染厭氧菌與鏈球菌1 例，其余12 例結果均為陰性。②術后隨訪結果。術后隨訪11 個月～5 年，平均（3.37±1.40）年。術前17 例白細胞計數、紅細胞沉降率及C 反應蛋白偏高的患者均于術后6 周內恢復正常；術前3 例紅細胞沉降率和C 反應蛋白均高于正常參考值的患者于術后2～4 周恢復正常；術前紅細胞沉降率、C 反應蛋白僅一項高于正常參考值的2 例患者均于術后4 周恢復正常。末次隨訪時，所有患者的臨床癥狀均明顯改善，皮膚溫度正常，局部無紅腫及壓痛，關節活動順暢，X 線片未觀察到新的骨溶解和骨膜反應。

3 討論

骨折內固定術后早期感染以局部發熱、紅腫、疼痛及膿腫等典型臨床表現為主，可伴乏力、發熱等全身癥狀[8]。延遲感染和慢性感染通常無典型的全身癥狀，大多以局部紅斑、壓痛、腫脹、出現瘺管或竇道、置入物松動、肢體功能障礙等臨床表現為主，且出現疼痛持續或間斷性加重，部分患者甚至并無明顯的臨床感染體征與癥狀[9,10]。本研究納入患者上述臨床表現均有涉及，其中急性感染4 例，慢性感染24 例，急性感染患者臨床表現為發熱、膿腫及間歇性寒戰，慢性感染則出現皮膚溫度升高、局部疼痛或隱痛、周圍關節僵硬、慢性膿腫、傷口有膿性滲出物、竇道形成等。既往研究認為，骨折內固定術后早期感染多因革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌等高毒力致病菌引起，延遲感染多因表皮葡萄球菌等毒力稍弱的致病菌引起，慢性感染則因低毒力致病菌引起[11]。本研究發現16 例患者培養出致病菌，且高毒力致病菌、毒力稍弱的致病菌及低毒力致病菌均有涉及，臨床中應引起重視。

骨折內固定術后感染的診斷內容包括患者的體征、病史、血清炎癥因子、影像學、微生物培養及病理學檢查等[12]。本研究發現患者的白細胞計數、紅細胞沉降率及C 反應蛋白水平均有不同，且6 例患者的上述炎癥指標未見異常，因此，僅借助炎癥指標用于診斷的敏感度不高，聯合其他指標進行診斷是否具有價值還需進一步研究。影像學檢查方面，CT、磁共振成像檢查并不適用于體內有內固定物的患者。骨掃描雖然可用于有內固定物患者的術后感染診斷，具有較高的敏感度，且對明確感染位置具有重要作用，但其特異性并不高[13]。本研究中28 例患者骨顯像結果均觀察到骨折部位顯像劑濃聚，因此認為骨掃描對感染具有較高的識別能力。另外，X線片是簡單、快速且成本最低的檢查方式，醫生可借助其對骨折內固定物、骨折愈合和復位情況進行分析，是重要的術后隨訪復查手段。發生骨感染后，通過骨折部位X 線片可觀察到髓內釘四周存在透亮區域，同時在接骨板處可見骨溶解現象，還可觀察到骨膜反應、髓內釘尾部鈣化及橫型鎖釘松動，部分患者可觀察到骨皮質大段硬化、增厚等。本研究中，17 例患者存在髓內釘周圍或鋼板下方骨皮質溶解，且伴有髓內釘尾部鈣化等，但亦有5 例患者的X線片未發現任何異常。

骨感染的治療方面，筆者認為首要治療目標是給予及時、徹底的清創。若內固定物為髓內釘，在將其全部取出后，應對骨髓腔內遠端骨皮質進行開窗擴髓清創及髓腔沖洗，并在髓腔內置入抗生素骨水泥棒或骨水泥鏈珠；若內固定物為鋼板，在取出全部鋼板后，建議選擇小號刮匙徹底搔刮內固定螺釘釘道，磨除接骨板下壞死的骨皮質組織，使用抗生素骨水泥填補骨缺損，以進一步避免死腔[14,15]。此外，筆者認為抗生素有助于去除骨感染部位的殘留細菌，但目前對抗生素的使用時間并無統一認識，有學者認為最長可持續使用至術后6 周[4]，不過應結合臨床表現、炎癥指標等對抗生素的用法用量進行合理調整。

綜上所述，骨折內固定術后1 年以上發生感染的臨床表現復雜，致病菌種類較多，核醫學骨顯像有助于識別感染，對感染患者給予及時、徹底的清創十分重要。