盛梅笑效方治驗
——金芪膜腎方

盛梅笑

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

1 金芪膜腎方

組 成：生黃芪20 g，金櫻子12 g，杜仲15 g，藤梨根20 g，石韋30 g，穿山龍30 g，制僵蠶15 g，全蝎4 g，當歸10 g，積雪草20 g。

功 效：益腎健脾，清利和絡。

主 治：膜性腎病（脾腎氣虛證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中黃芪生用走表，補氣健脾、利水消腫，金櫻子益腎固精，合為君藥；杜仲補益腎氣，石韋、藤梨根、積雪草清利濕熱，為臣藥；制僵蠶、全蝎搜剔經絡，當歸養血活血，穿山龍祛風勝濕、活血通絡，為佐使藥。全方共奏益腎健脾、清利和絡之功。

加 減：脾氣虛證，加黨參、白術、茯苓、芡實；肺氣虛證，加白術、防風；脾腎陽虛證，加菟絲子、淫羊藿、桂枝；肝腎陰虛證，黃芪量酌減，加山萸肉、白蒺藜、枸杞子、懷牛膝；氣陰兩虛證，加太子參、山萸肉、枸杞子；水腫甚者，加車前子、漢防己、澤瀉、茯苓皮、葫蘆瓢；舌質瘀紫，兼血瘀證者，酌加川芎、紅花、丹參。

2 驗案舉隅

黃某某，男，56歲。初診日期：2019年12月16日。

主訴：雙下肢水腫間作9月余。患者2019年2月因雙下肢水腫、尿有泡沫至當地醫院查尿蛋白（+），未重視。至6月因右側顳枕葉腦出血入住當地醫院，期間查尿蛋白（++），尿素氮7.88 mmol/L，肌酐133 μmol/L，血清白蛋白23.4 g/L，予對癥治療后出院。2019年8月肢體水腫加重，就診于我院。尿常規示蛋白（+++）；尿蛋白定量3.20 g/24 h；血抗磷脂酶A2抗體22.71 RU/mL；血生化示尿素氮7.63 mmol/L，肌酐149.7 μmol/L，尿酸570 μmol/L，白蛋白30.5 g/L，總 膽 固 醇4.98 mmol/L，甘 油 三 酯4.54 mmol/L，低密度脂蛋白3.15 mmol/L；血壓140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；腎活檢示“膜性腎病”。予纈沙坦降蛋白尿、阿托伐他汀鈣片調脂以及甲花片（江蘇省中醫院院內制劑）等治療。2019年12月14日查尿蛋白（+++），血肌酐83.4 μmol/L。刻下：雙下肢水腫，按之凹陷，尿有泡沫，腰酸，疲乏，飲食大便正常，舌質淡紅、苔薄膩，脈細弦。西醫診斷：特發性膜性腎病；中醫診斷：水腫（脾腎氣虛，濕瘀阻絡）。治法：益腎健脾，利濕和絡。予金芪膜腎方化裁。處方：

生黃芪30 g，杜仲20 g，金櫻子15 g，藤梨根20 g，石韋20 g，貓爪草15 g，穿山龍30 g，全蝎3 g，制僵蠶15 g，當歸10 g，生薏苡仁20 g，茯苓皮30 g，車前子30 g（包煎）。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2019年12 月31日二診：半個月后患者水腫略有減輕，仍有尿沫。尿常規：蛋白（+++），潛血（+），紅細胞 4個/μL，白細胞 3個/μL；尿蛋白定量6.362 g/24 h；血生化：尿素氮7.33 mmol/L，肌酐102.7 μmol/L，尿酸503 μmol/L，白蛋白39 g/L。予初診方去生薏苡仁、茯苓皮，加積雪草20 g、白花蛇舌草20 g、絲瓜絡15 g，21劑；加用雷公藤多苷片20 mg/次，每日2次。

2020年1 月20日三診：患者水腫消退，尿沫減少，復查尿蛋白（+），尿蛋白定量0.548 g/24 h。予二診方去車前子，21劑；雷公藤多苷片減量至10 mg/次，每日2次。

藥后復查尿常規：蛋白（+），潛血（+），紅細胞 3個/μL，白細胞 1個/μL；尿蛋白定量0.566 g/24 h；血生化：尿素氮9.17 mmol/L，肌酐111.6 μmol/L，尿酸434 μmol/L；肝功能及血常規正常。繼續予金芪膜腎方加減調治。同年7月7日查尿蛋白定量0.167 g/24 h。10月9日停服雷公藤多苷片，病情穩定。

按語：膜性腎病多發于中老年人群，主要病理特征為腎小球毛細血管袢上皮側見大量免疫復合物沉積伴基底膜增厚，臨床以腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥），或伴有鏡下血尿為主要表現。本案患者起病較隱匿，腎活檢提示“膜性腎病”。病機為脾腎氣虛，轉輸失職，氣化不利，水液代謝障礙，水濕內聚，瘀滯腎絡，精微下泄。治療宜益腎健脾、利濕和絡，方選金芪膜腎方加減。在水腫階段，配用生薏苡仁、茯苓皮、車前子等淡滲利濕之品，輕藥重投，利水而不傷正；濕邪蘊久生熱，滯于腎絡，濕熱不除，則尿沫難消，予藤梨根、貓爪草、石葦、穿山龍等清利活血貫穿始終；在水腫消退后，加入積雪草、白花蛇舌草以加強清利活血之功，配合蟲類藥物搜剔經絡，兼用補腎固攝之法，散收并舉；雷公藤祛風勝濕、活血通絡，可降低腎炎蛋白尿，為避免肝功能損害、骨髓抑制等不良反應，采用低劑量配合中藥治療的方案以減毒增效。