柳寶詒六經辨治伏氣溫病與內傷雜病學術思想探賾

焦 媛 李志更

（中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700）

晚清溫病學家柳寶詒，字谷孫，號冠群，又號惜余主人，江蘇龍砂地區周莊鎮人。受龍砂醫學理論的熏陶，柳氏對仲景之學頗為推崇，在葉、吳三焦之論盛行的時代，堅持“……人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也”[1]61，并認同仲景所云“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”[1]16，認為此乃溫病分六經之圣法。在伏氣溫病及內傷雜病的辨證上，總能運用仲景六經辨證，亦能根據患者的病情，靈活運用和化裁經方。本文基于柳氏《溫熱逢源》《惜余醫案》兩書，對其六經辨治伏氣溫病與內傷雜病的學術思想進行探討，望對臨床有所裨益。

1 六經辨治伏氣溫病

柳氏在《溫熱逢源》[1]62中指出：“傷寒溫熱，為病不同，而六經之見證則同；用藥不同，而六經之立法則同。治溫病者，烏可舍六經而不講者哉。”蓋感寒隨時即發，則為傷寒，其病由表而漸傳入里；寒邪郁久，化熱而發，則為溫病，其病由里而郁蒸外達。雖一內一外，一寒一熱，但六經所見之證，均有界限可憑，醫家得以察病候之深淺而按經施治[1]60。故柳氏在伏氣溫病的辨證上，總以仲景六經辨證為綱。

1.1 從六經辨伏邪外發 柳氏認為伏邪發于少陰，“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰”[1]64。至于從何經而出，又可分為外發三陽、熱結胃腑、上逆肺金、竄入厥陰以及內陷太陰等五種情況。

1.1.1 外發三陽 伏邪化熱而外發三陽，為最順者，其中無形之熱，從經氣而達。“寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱。茍腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。其最順者，邪不留戀于陰，而徑出于三陽，則見三陽經證。發于太陽見惡寒發熱，頭項疼，腰脊強。發于陽明見壯熱鼻干，不得臥。發于少陽見寒熱往來，口苦脅痛。”[1]65

1.1.2 熱結胃腑 化熱而內壅者，則結于陽明胃腑。“若熱結于腑，則齒垢唇焦，晡熱，舌苔焦黃，神昏譫語，脈沉實，此承氣證也。”[1]66

1.1.3 上逆肺金 少陰之系，上連于肺。邪熱由腎系而上逆于肺，則見肺病。“肺絡不通，則胸脅刺痛；熱郁日甚，則痰穢如膿，或咳紅帶血，無非熱灼金傷所致。”[1]69

1.1.4 竄入厥陰 伏邪已動，而熱象郁滯，不達于三陽，亦不歸于胃腑，而即竄入厥陰。“在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙閉不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床。”[1]75

1.1.5 內陷太陰 伏溫挾濕內陷太陰，則“初起不見濕象，但覺熱象蒸郁不揚，脘悶口甜，而胃口無病，仍可納谷，舌上不見濁苔。其濕熱深郁于脾臟，漫無出路，或發黃，或腹滿肢腫，或泄，或便秘，或嘔惡，或小水赤澀。甚則熱郁日深，脾營受傷，則舌底絳色，或薄苔罩灰黃而不甚燥。”[1]77

1.2 從六經治伏氣溫病

1.2.1 治法總論 伏邪發于三陽經者，發于太陽，治宜豆豉、黃芩，合陽旦湯；發于陽明，治宜豆豉、黃芩，合葛根、知母；發于少陽，治宜黃芩、豆豉，合柴胡、山梔[1]65。發于陽明胃腑者，投之以承氣。柳氏強調慎勿震于攻下之虛聲，遂謂已下不可再下，因致留邪生變。熱結旁流者改用吳鞠通調胃承氣以治之[1]67。伏邪發于太陰肺經，柳氏[1]69指出：“清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也。古方如麻杏甘石、越婢、青龍，清燥救肺等方，均用石膏，誠見及于此也。輕則葦莖湯，鮮斛、鮮沙參之類，必不可少。”至于伏邪挾濕發于太陰者，柳氏認為“必須將太陰之濕，與少陰之熱，孰輕孰重，細細較量”[1]77，而后再視其濕熱所傷以及兼挾之病，用藥須得輕、清、靈三字俱全，冀其緩緩疏化[1]77。

1.2.2 特殊治法 針對伏邪內陷陰經和伏溫病中的陽虛變證，柳氏首倡運用助陰托邪和溫經托邪二法治療，而收良效。

1.2.2.1 助陰托邪 腎氣虛甚，不能鼓邪外出而伏邪留戀于陰分者，則極易出現內陷于陰，在厥陰則痙厥昏蒙，在太陰則黃浮腹滿，在少陰則熱爍咽干，凡病入三陰者，無非液涸陰干，以致危殆。如《溫熱逢源·伏溫熱結胃腑證治篇》[1]68曰：“伏熱之潰陰分者，又內熾于少、厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險。”對此，柳氏指出“不得已用助陰托邪之法，從陰分清化，使其漸次外透”[1]68，常用清瀉里熱之專方黃芩湯加豆豉、玄參，養陰與祛邪相結合，補腎陰而使伏邪外達。或通過以藥制藥的方式，用豆豉炮制生地黃，治療“溫邪深伏少陰尚未外達于氣分”，疏散宣透少陰伏邪，使病性由陰轉陽，病位由里達表[2]。

1.2.2.2 溫經托邪 陰損及陽，導致腎陽虛餒，伏溫化熱郁于少陰不達于陽，而“邪機冰伏，每有半化半伏、欲達不達之癥”[1]73。此為伏溫病中的陽虛變證，為最難著手之危證，不甚多見。如《溫熱逢源·伏溫化熱郁于少陰不達于陽篇》[1]74曰：“……而腎陽先餒，不能托邪，故寒栗日甚，而熱勢反不重也。”對此，柳氏指出“當用溫經托邪之法，用桂枝湯加人參、當歸、生地黃、附子汁制牛膝，仍用柴胡、豆豉、黃芩等味出入，十余劑”[1]74。柳氏認為“治溫病，若惟取其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍冰伏不出”[3]55，師仲景麻附細辛湯之意而變其制，用附子汁炮制生地黃，用麻黃汁炮制豆豉，通過以藥制藥，引陽入陰達到鼓動少陰沉寒、溫經托邪的目的。

1.2.3 多經合治 在柳氏辨治伏氣溫病的過程中，六經并病、合病的情況亦較為常見，尤其多見于伏邪化熱，外達三陽，而以陽明居多，但伏邪尚未完全外達，仍有伏邪未化，伏于少陰甚至內潰陰經的情況。如“刻下寒熱往來，頭昏且痛，邪氣有從少陽而出之勢；舌絳苔濁微燥，唇紅而焦，胃中有化燥之象”[3]63，此乃少陽、陽明并病的情況，柳氏仿大柴胡湯而減其制，二經合治，疏邪瀉熱。又如“大便瘀黑，暢通數次，神情已得爽朗。脈象左手稍軟，右手較前浮大。……苔灰未化，耳聾不減，皆里熱未清之征。……齒板舌濁，小溲短赤，皆里熱未得清化之象。耳聾未減，久寐初醒，神識尚糊”[3]57，此乃部分伏邪外發于陽明胃腑，從便而泄，而少陰、厥陰仍有余熱熏蒸，當疏泄余垢，同時隨時清泄，俾熱邪毋再留戀為要。

2 六經辨治內傷雜病

誠如清代傷寒大家柯韻伯在《傷寒論翼》中曰：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制。”[4]柳氏在其醫案中不僅用六經辨治伏氣溫病，還用六經辨治內傷雜病。

2.1 擅治厥陰 柳氏非常重視并擅長治療伏氣溫病中的厥陰病證。因伏邪已動，而熱象郁滯，不外法三陽，易竄入厥陰，而有狂妄譫語，繼則昏蒙、口噤戴眼、循衣撮空等厥陰風木之象。厥陰以風氣為本，中見少陽相火，而肝臟體陰用陽，主藏血，肝臟生理功能的正常發揮有賴于陰血滋養。風火相煽極易灼傷陰血，素體肝腎陰虧者感受熱邪之后多易傳入手足厥陰二經，引起熱盛風動、陰竭陽脫等危重癥[5]。

2.1.1 手厥陰經 痰熱蒙閉心包，發于手厥陰心包經，多見怔忡不寐、神志錯亂等癥狀。如《惜余醫案·類中門》[3]10：“平素體豐多痰，偶因勞動，引動肝陽，顛仆昏迷，而為類中之病。三日來大解未行，舌謇倦臥，項腫顴赤，神情不甚爽朗……舌苔灰黃而厚，溺赤氣穢，脈弦數博大，沉按有力，右手尤硬，濁熱阻窒，腑氣不通。擬方羚羊角、丹皮、黑山梔、陳膽星、枳實、瓜蔞皮（元明粉同打）、牡蠣、僵蠶、郁金、杏仁、蛤殼、橘紅、半夏、竹瀝（姜汁兩匙沖入）、菖蒲汁，另服至寶丹。”該患者素體痰多，痰濁乘風火之勢，痰熱互結，上攻手厥陰心包則變生重證。柳氏指出古法有三化湯通腑之例，惟其法專為中腑者而設，未必有厥陰見癥。故先予清肝化痰，以防痰熱進一步互結，稍參通腑之意，使邪機得以外泄。另用至寶丹以治心臟神昏，從表而透里，冀神清氣順，乃為吉祥。

2.1.2 足厥陰經 熱勝動風、陰虛風動，發于足厥陰肝經，多見眩暈痙掣、肢厥多汗等癥狀。如《惜余醫案·內風門》[3]8：“痙病重則如癇，每發甚于寅卯，醒則吐痰，脈細數而弦。用藥羚羊角、生地、白芍、丹皮、丹參、玄參、龍齒、遠志仁、刺蒺藜、牡蠣、黑山梔、陳膽星、竹茹。另服磁朱丸、孔圣枕中丹、白金丸。”柳氏在其醫論中對肝風虛實兩證進行探討，指出木郁則化火，火郁則生風，此實證也；血虛則木燥，木燥則生風，此虛證也[6]。該病為陰氣不充，肝木失養，因而化火生風，挾痰濁而上竄，擾及兩厥陰之臟。方中磁朱丸攝納浮陽，白金丸豁痰通竅、清心安神，孔圣枕中丹補益心脾，搭配余味養陰息木以治其本，清火化痰以治其標，從而標本兼治，以求痰火化而風木靜。

2.2 他經證治 柳氏亦靈活運用六經辨治太陽病、少陽病、陽明病、太陰病等他經疾病。

2.2.1 太陽病 太陽病為表陽證，常見發熱、惡寒、身痛、脈浮等癥狀。《惜余醫案·瘧疾門》[3]88：“瘧邪內著于陰絡，脅間痞滿。近日復感新邪，太陽氣化不宣，以致寒熱日作，周身浮腫，得汗、尿稍松。用藥桂枝、杏仁、連皮檳榔、豬苓、桑白皮、瓜蔞皮、澤瀉、防風、陳皮、通草、姜皮、蘇子葉（各）、茅根。”該病本有瘧邪內著陰絡，又因太陽宣發功能不利，而導致浮腫、小便不利等癥狀。柳氏指出內外合邪，病蒂深痼。擬方以太陽經用藥桂枝為君，發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣，使得浮腫得消，小便則通。

2.2.2 少陽病 少陽病為半表半里陽證，常見往來寒熱、口苦咽干、胸脅苦滿、目眩等癥狀。《惜余醫案·黃疸門》[3]96：“脘腹痛嘔而脹，本屬木邪為患。甚則膽火上逆，目為之黃，耳為之聾。每值脹痛，即形寒發熱，狀如瘧疾。少陽之氣，郁而不宣，營衛因之乖隔。用藥柴胡、酒芩、刺蒺藜、黑山梔、炒山梔、姜半夏、陳皮、生熟神曲、枳實、川連（酒炒）、青皮（酒炒）、竹茹、香櫞皮。”該病為木邪內克中土，少陽之氣因之郁閉，擬方以少陽經用藥柴胡、黃芩為主，搭配余味清木以瀉郁熱，和胃以暢氣機。

2.2.3 陽明病 陽明病為里陽證，常見發熱、汗出、口渴、大便難、脈數等癥狀。《惜余醫案·瘧疾門》[3]87：“伏熱于里，外侵暑濕，但熱不寒，形如癉瘧。屢經清泄，未得痊可。刻診脈象小數而弦，舌紅苔黃，口渴多汗。用藥生地、青蒿、丹皮、白薇、銀花、蘆根、玉泉散、陳皮、赤苓、淡芩、知母、茅根。”治療常用清法，藥用石膏、大黃等味，或清瀉陽明之熱，或清瀉陽明里實[7]。針對該病，熱在陽明，氣營兩燔，柳氏仿玉女煎加減，兩與清瀉。改原方中君藥熟地黃為生地黃，搭配余味清熱涼血、養陰生津之功效更佳。另用玉泉散，石膏性寒質重，專清肺胃實熱，佐以甘草緩石膏之性，俾得清上而不下趨。諸藥合用，治療陽明壯熱煩渴者恰合[8]。

2.2.4 太陰病 太陰病為里陰證，常見腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必有胸下結硬等癥狀。正如《傷寒論》[9]曰：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”柳氏常仿仲景噯氣例，用旋覆代赭湯治療肺胃痰阻而胃氣上逆頻作之“噯氣”。

此外，痰飲水濕的產生屬于“太陰病”范疇，明清時期溫熱病盛行，在柳氏醫案中常有濕熱蘊于太陰的情況。如《惜余醫案·黃疸門》[3]96：“濕熱蘊于太陰，發為黃疸。自夏徂秋，復有微邪外束，遂成瘧疾。此太陰之濕熱與新邪會于陽明而發。……刻下神情困頓，面色浮黃而瘁，指尖微腫，目睛仍黃。濕熱之郁伏于脾中者，無外泄之路。……舌質光紅，漸見疳腐白點。擬方麥冬、人參、川石斛、旋覆花、海浮石、枳實、川貝母（去心）、淡芩、川連、炙內金、茯苓皮、黑梔仁、豆卷、茵陳。”治療上，柳氏認為當從脾臟疏泄郁伏之邪，使其外達于胃，然后從胃腑逐漸清泄，乃為正治。而該病胃中津液，早已告竭，兼當顧護胃陰。用太陰氣虛之藥人參，搭配麥冬、石斛以護胃陰；旋覆花、海浮石、枳實、川貝母以開通痰氣；再用黃芩、黃連以瀉濕熱；必借雞內金以引之入脾，更以豆卷、茵陳，俾濕熱由里透表；苓皮、梔子，使濕熱由上趨下。全方養其津液，通其氣機，疏其郁伏，開其出路。

2.3 多經合治 臨證時病在一經相對少見，更多為兩經甚至多經的合病、并病，尤其在治療間日瘧時，常常出現少陰、太陽、少陽合病，或者厥陰、太陽、少陽合病的情況，治療當表里雙解，且視表里輕重有所側重。

2.3.1 少陰、太陽、少陽合治 治療伏邪化熱，由少陰外達于太少二陽，少陰、太陽、少陽三經合治。《惜余醫案·瘧疾門》[3]66：“病始于六七月間，先患三瘧，至中秋前已止。……至八月二十三日，寒熱又作，逐日不休。……其熱來時，兩顴紅，色光亮……寒熱時作，小溲必頻數而遺。八月中病初重時，先曾遺泄，而每值熱來，自言目暗無光，視他處目睛眴動不定。外熱已甚，而自覺脊背、大腿骨節中尚寒慄不已。……一月以來，病機無甚進退。脈象弦數右硬，舌苔白色微膩，熱來則燥，熱退則和。發白?兩次，而寒熱不見松象，足見此證與肺胃兩部無甚關涉。自九月初，左脅結瘕漸大，時作撐痛，得矢氣稍寬。擬方豆豉、鮮生地、玄參、柴胡、淡芩、白芍、牛膝（桂枝炒）、生牡蠣、生鱉甲、白薇、茅根、青皮。”

其中“其熱來時，兩顴紅，色光亮”“寒熱時作”等癥，可見伏邪化熱，已有由少陰外達于太少二陽之象。均惟體質素虧，正虛不能托邪，導致邪之未動者伏于少陰，已動者又郁于少陽，致“外熱已甚，而自覺脊背、大腿骨節中尚寒慄不已”。郁久而熱，其熱必暴。故在治療上，“在少陽者，宜疏泄之；在少陰者，無出路，太陽其出路也”[3]66，防止邪機內潰三陰，而更添變數。方中以白芍、黃芩、柴胡、青皮、鱉甲外疏少陽；豆豉、生地黃、玄參、生牡蠣內助少陰以托邪；桂枝、牛膝溫中化寒，兼開太陽路；茅根助柴胡以疏少陽生發之氣。服后茍得外寒漸退，熱來漸快，得汗漸暢，即伏邪外達之佳象[3]67。

2.3.2 厥陰、太陽、少陽合治 治療熱入營陰之四瘧之證，厥陰、太陽、少陽三經合治。《惜余醫案·瘧疾門》[3]88：“此證來時，并不先寒，而平日形寒頗甚，汗少、少寐、耳聾、脅痞，脈象浮數而弦，左手較硬。”柳氏指出“《素問》以三日發者，邪入于腑。此則四日發者，更深一層，其邪必入臟”[3]88，擬方以柴胡桂枝湯為主方，和解少陽，調和營衛，從而太陽、少陽同治。取四物湯中歸、芍、芎三味，去滋膩之熟地黃，代以鱉甲、牡蠣，使得全方補而不滯，營血調和。另服鱉甲煎丸以專泄郁于厥陰之伏邪。從而實現太陽、少陽、厥陰同治，表里雙解。

2.3.3 三陰三陽合治 治療陰陽俱損之痰飲證，宜三陰三陽合治。《惜余醫案·腫脹門》[3]129：“兩足浮腫，膚聚水出。經絡中所蘊痰濕，盡注于下，橫決而出，于病機尚屬通順。惟小便短少，腎與膀胱氣化不旺，不能通調水道，致三焦失決瀆之司，而水濕之邪，因之蘊溢。擬方于術、茯苓皮、澤瀉、桂枝、砂仁、冬瓜皮、陳皮、桑白皮、半夏、通草、牛膝、牡蠣、五味子（干姜同打）、蜜炙銀杏，另服金匱腎氣丸。”

柳氏指出《金匱要略》痰飲門中，以五苓散與腎氣丸并列，一以治膀胱，一以治腎，虛實兼顧矣。痰氣上逆，行動則喘逆愈甚，亦屬飲邪內阻，腎氣不能攝納所致。其中脾肺之氣，亦因濕阻而不能通運[3]129。擬方五苓合五皮法，其中五苓散治療太陽病蓄水證，合五皮飲健脾理氣，以皮行皮。至于金匱腎氣丸，以干地黃、山萸肉、山藥，填補陰精，補足三陰；以澤瀉、牡丹皮、茯苓，通利清陽，補足三陽。諸藥合用，以收溫補腎陽、化氣行水之功。

3 六經為綱，結合多種辨治方法

六經辨證的實質，是以人體臟腑經絡、營衛氣血的生理病理變化作為辨證的客觀依據[10]。因此，無論是治療伏氣溫病還是內傷雜病，柳氏均擅長從六經辨治，并結合衛氣營血辨證、疫邪伏于膜原理論等，共同指導臨床。

3.1 結合衛氣營血辨證 治療伏氣溫病時，柳氏在以六經辨證為綱的同時，亦運用衛氣營血辨證的方法。如《惜余醫案·溫熱門》[3]63：“入夜熱甚，譫語，齒縫出血，頭痛偏左，煩躁惡心，汗便兩窒。邪機不從外解，燔灼營分，波涉厥陰。倘再不從氣分而解，即有痙蒙之慮”，說明了邪氣由氣分傳入血分，病情進一步惡化。實際上，在柳氏論述伏氣溫病的專著《溫熱逢源》中，不僅著《伏溫熱結胃腑證治篇》論述溫邪化熱熏蒸氣分者，亦注重對營血分的治療，著有《伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治篇》《伏溫外竄血絡發癍疹喉痧等證治篇》兩篇，集中討論了溫邪燔灼于營血分的治法用藥。總以涼營瀉熱為主，血虛者兼以滋養，邪實者兼以清泄。邪重者，宜涼血泄邪，如犀角、地黃、梔子、牡丹皮、金銀花、連翹、茅根、側柏之類；血虛者，宜養血清熱，如地黃、白芍、梔子、牡丹皮、阿膠、玄參之類[1]70。

3.2 結合疫邪伏于膜原理論 治療濕熱類溫病時，柳氏亦用吳又可達原飲一方，對其疫邪伏于膜原理論加以運用，然亦寓于六經辨證之中。《溫疫論》對達原飲主治的描述為：“憎寒壯熱，或一日三次，或一日一次，發無定時，胸悶嘔惡，頭痛煩躁，脈弦數，舌邊深紅，舌苔垢膩，或苔白厚如積粉。”其中憎寒壯熱，發無定時，為少陽病寒熱往來的癥狀；壯熱、煩躁等，為陽明病的癥狀。故達原飲實為少陽陽明合病所設，且更傾向于治療陽明病[11]。柳氏認為“達原飲乃毒燥烈傷陰之品，惟暑濕在募原，舌苔濁膩者宜之。”[1]42《惜余醫案·瘧疾門》[3]93：“三瘧寒熱俱重而無汗，脈弦，舌苔白厚，邪伏募原，尚未外達。”柳氏仿達原飲法加減，藥用川樸、檳榔、豆卷、蔻仁、柴胡、知母、淡芩、桂枝、天花粉、郁金、紫蘇葉、生甘草、生姜、茅根。去原方辛香燥烈之草果和養營血之白芍，對比原方，更偏治少陽，且助陽化氣、芳香化濕的功效更佳。由此，將六經辨證和吳氏疫邪伏于膜原理論完美融合，指導臨床可收執簡馭繁之效。

4 結語

總之，柳氏上繼岐黃，不悖經旨，傳承發展了龍砂醫學，依六經辨治伏氣溫病，首倡助陰托邪、溫經托邪等治療伏氣溫病伏邪內陷陰經和伏氣溫病中的陽虛變證。擅從六經辨治內傷雜病，亦融會貫通衛氣營血辨證、吳又可疫邪伏于膜原等理論指導臨床辨治，以察病候之深淺，知病機之進退。研究柳氏的六經辨治思想，對于當今中醫臨床拓寬思路、提高療效大有裨益，值得我輩參考借鑒。