吳澄“理脾陰”法之思想探析

蔡 旻 方向明

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽合肥230038）

關鍵字 理脾陰；吳澄；《不居集》；調理五臟

吳澄，字鑒泉，號師朗，清代新安醫家。吳氏雖出生于易學世家，但棄舉從醫，循《易經》誨醫，閉戶數年鉆研歷代醫理，融易、醫于一爐。吳氏取《易經》“化而裁之存乎變，推而行之存乎通”之意，撰《不居集》[1]6。“不居”即變化無常，吳氏取名《不居集》旨在強調病變無常，臨證應隨時變通以應陰陽變化，不盲從一家之言，不囿于既存框架，不妄下浮表論斷。書中前30卷集諸家治虛損之大成，以內損為主，后20卷立辨治外感虛損之新論，隨列托法和理脾陰法詳備于后。

“脾陰”之意最早出現于《黃帝內經》，然歷代醫家或重他臟之陰，或重脾中之陽，重功能之陽而略物質之陰。吳氏系以顧護陰液為主的新安養陰清潤派，其基于“脾虛有陰陽之分”“虛損健脾勿忘脾陰”等觀點，系統地提出針對外感虛損的理脾陰法理論體系，形成了既融合共識又具個人特色的選方用藥模式。筆者圍繞吳氏理脾陰之辨治思想，探究其理法方藥之深刻內涵，并進行歸納分析，以期為臨床診治提供思路。

1 脾陰虛溯源

早在《素問》中就有脾“其德為濡”及“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”之論，從生理作用、病理狀態角度印證了脾有陰陽之分，此時脾陰概念尚處萌芽狀態。其后，漢代張仲景創麻子仁丸治療胃燥熱、脾津虧之脾約證，證治結合肯定了脾陰虛的存在。至金元時期，雖醫家多重陽抑陰，仍有朱震亨“脾土之陰受傷，轉輸之官失職”之言，表明脾陰是脾臟發揮功能的基礎之一，將滋脾陰納入了滋陰范疇。迨至明清，脾陰虛之論基本形成共識。

明清諸家認識到顧胃失脾、支陽絀陰致脾陰不足的弊端，一時各家理脾陰學說紛呈。王綸批“近世論治脾胃者，不分陰陽氣血”，意用辛溫燥熱藥以理胃，卻致脾陰傷，強調脾胃陰陽應分論但需并顧。繆仲淳《先醒齋醫學廣筆記》[2]有言：“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”，強調應將脾陰虛從脾虛中細分出來并采用甘寒滋脾陰法進行治療。胡慎柔立甘淡養脾陰法，創慎柔養真湯等補脾陰專方，豐富了脾陰虛治法方藥的內容。吳氏就盲從溫補治脾的弊端直指：“然虛損之人多為陰火所爍，津液不足，筋脈皮骨皆無所養，而精神亦漸羸弱，百癥叢生矣”[1]141，并對當時因循慣例的困局，矯“滋膩礙胃”之偏，歸“潤燥相宜”之正，制理脾陰九方成因證施治之理。

2 吳氏理脾陰法之理論基礎

2.1 脾分陰陽，需補陰扶陽 吳氏有言：“虛損之賴以可治者，亦脾胃也”[1]644，強調調治脾胃是治療虛損的關鍵，病理狀態下，脾胃失運，化氣生血不成，納藥無效。此屬前人之共識，但歷代治療虛勞，或獨重內傷，或專效滋補；治療脾胃之病，或脾胃混談，或重胃輕脾，或重陽疏陰。醫者若盲目追崇，輕則藥無效，重則病愈深。故吳氏在秦越人“脾經虛分陰陽”的治虛損法基礎上針對“復其真陰之不足，古人多以參、苓、術、草培補中宮。而虛勞脾薄胃弱，力不能勝，即平淡如四君子，皆不能用，舍此別無良法也”[1]130，創“雖曰補陰，其實扶陽”的理脾陰新論，提出“溫陽不可傷陰，補陰尤可扶陽”的治療方法。

2.2 虛多兼夾，需調理五臟 吳氏有言：“胃氣旺則五臟受蔭，水精四布，機運流通，飲食漸增，津液漸旺，以至充血生精”[1]130，可見脾胃之氣與五臟和氣血精津關系密切。首先，脾陰狹義上包括血和津液等營陰，是脾陽運化功能的物質基礎；脾陽蒸化脾陰而成脾氣，可見脾陰同時也是脾氣的物質基礎，故氣、血、陰、陽四者相互滲透，相互作用，相兼為病則可見氣陰兩虛、陰陽兩虛。其次，脾陰作為脾氣、脾陽升發物質基礎和精微物質的濃縮，在滋養灌溉諸臟中發揮重要作用，是脾居中央、灌四旁生理特性之根基。病理狀態下，各臟腑失養，肺胃多伴氣陰兩虛，心、肝、腎多伴血、精虧。結合此特點，吳氏選用“忠厚和平之品”創理脾陰九方，以復脾陰不足，并兼顧他臟。

3 吳氏理脾陰法之選方用藥特色

理脾陰法是吳氏在張仲景行陽固陰補脾腎之法治療虛勞的基礎上，顧及“陰虛脈數之人”而提出的。吳氏言仲景之法“只治虛勞于將成未成之際”，而“陰虛脈數是已成”，再施金匱之法更傷陰[3]。吳氏理脾陰法完善虛勞論述。在《不居集·統治大法》[1]18中有類似《難經·十四難》五損癥狀描述，概括“外損致邪”的病因和證候為：“感寒則損陽，自上而下。一損于肺，則皮聚毛落。二損于心，則血脈不榮。三損于胃，則飲食不為肌膚。感熱則損陰，自下而上。一損于腎，則骨痿不起。二損于肝，則筋緩不收。三損于脾，則飲食不能消化。”并將“久虛成損”部分分列五勞、六極、七傷，可見吳氏理脾陰法是根據五臟結合氣血津液學說論述，專治外感虛損癥見脾胃虛弱之候。吳氏根據五臟各自生理特性和陰陽屬性，以脾胃陰陽為核心，兼顧氣血津精臟腑，創制理脾陰九方。

3.1 理脾以健胃，補陰以扶陽 似補陰實扶陽、似理脾實健胃是吳氏理脾陰法的中心環節。脾為陰臟，惡濕主升，胃為陽臟，惡燥主降，兩者屬性相反，又同居中州，用藥難權兩端。據此，吳氏提出“今以芳香甘平之品培補中宮，而不燥其津液”[1]142指導選方用藥，如中和理陰湯、升補中和湯。中和理陰湯[1]142“治中氣虛弱，脾胃大虧，飲食短少，痰嗽失血，泄瀉腹脹，不任芪、術、歸、地者”，藥用“人參一錢，燕窩五錢，山藥、扁豆各一錢，蓮肉二錢，老米三錢”。方中以甘溫之人參補營中之氣，補營即補陰出自汪機“營衛論”之說，人參“大補五臟之陽而不燥”[4]；甘平之燕窩益氣補中、養陰潤燥，“大補脾胃之陰而不滋”。人參合燕窩似蘊東垣溫補助脾陽合丹溪滋陰降胃火之意，起微溫緩升、甘潤平緩之用，虛勞之體，力尤能勝。山藥、扁豆、蓮肉、老米（陳倉米）健脾養胃。諸藥合用脾胃得健，陰陽互制，中土和安。升補中和湯[1]144“治虛勞寒熱，食少泄瀉，不任升、柴者”，藥用“人參五分，谷芽、山藥各一錢，茯神八分，甘草三分，陳皮七分，扁豆一錢，鉤藤八分，荷鼻一個，老米三錢，紅棗二個”。方中以山藥甘平健脾補中，合谷芽、扁豆、老米調中和胃、補脾中之陰，甘溫人參補氣健脾，合鉤藤、荷鼻（荷葉蒂）升舉胃中陽氣，茯神補脾，甘草和中，陳皮寬中，大棗助脾，諸藥合用使清陽微升而濁陰自降。此二方可見吳氏多選藥食同源之品，平補平瀉、升降相調，脾陰充，則胃陽得旺而不耗其津液，故曰理脾以健胃，補陰以扶陽。

3.2 理脾以潤肺，養陰以補氣 吳氏理脾陰法本就基于外損脾胃虛弱重癥而創制，是托法的進一步補充。外損已成，則必見虛損之象，以氣血陰陽不足為主要病因，脾陰虛可為虛損之因，致生化乏源，進一步導致易感外邪，外邪傷正氣，脾陰益損，此為外損病機之一。若是營衛本虛，肺金不足，子奪母氣，胃陰虛損，表里不濟，亦是外損病因。對脾胃虛弱，不勝諸藥者，吳氏創保金湯[1]147“治痰嗽喘急者，虛勞之人，不宜于麥冬、五味”，藥用“人參、玉竹、百合”，并“豬肺清湯煎服”。方中人參脾肺兼顧，以營養衛；玉竹甘平入肺，能清能潤；百合補土清金，收斂養陰；豬肺引藥，潤燥補虛。四藥以培補脾陰、散精于肺、氣陰雙補之意成方。

3.3 理脾以奉心，養陰以生血 吳氏所列六種常見“外感類內傷”情況中有兩條言及心脾氣血：一為“心力俱勞之人，必氣血俱傷，或偶感微邪，潛伏經絡……及其既覺之后，由其中氣受傷，又純類內傷之形景”[1]125；二為“思慮傷神，勞倦傷陰之人，表既不固，里又不充”[1]126。本有氣血虧虛，又頻感外邪，更傷氣血，兼有思慮過度，心藏神、思用脾，心脾俱傷，勞則耗氣，倦劫陰血，脾陰虛無生血之源，失統血之職，致心無血可主，無氣可化，脾氣亦虛。吳氏創資成湯[1]143“治虛勞遺精盜汗，食少泄瀉，血不歸經，女子崩漏不止”，藥用“人參、白芍、扁豆、山藥、茯神各一錢，丹參八分，橘紅六分，甘草五分，蓮肉一錢五分，檀香三分”，并“用雄健無病豬肚一具，酒洗磨凈，取清湯煎藥，或為丸亦可”，全方滋脾陰救心血。方中多為培補脾胃藥，以人參大補元氣，豬肚健補脾胃，扁豆、山藥培補脾氣，甘草補氣健脾，橘紅、檀香醒脾調胃，又加白芍緩肝斂陰，茯神、丹參滋心陰、寧心神，丹參合蓮子肉交通心腎。諸藥合用，養心以充血脈、通脈以行氣血，意在壯子益母，培中氣以生心血。另有理脾益營湯[1]146“治脾虛血少，陰虛發熱，不任歸、地者”，組方亦涵此意，藥用“制首烏三錢，海參、蓮肉、黑料豆各二錢，山藥、扁豆各一錢”。海參為血肉有情之品，補陰養血；扁豆、黑料豆為五谷雜糧，養胃健脾；蓮肉補心主血；制首烏補肝藏血；山藥補脾統血，充養四肢百骸。諸藥合用以益脾陰滋心血。

3.4 理脾以滋肝，養陰以清火 基于肝體陰用陽的生理特性，脾陰虛則生化乏源，肝無血可藏，無陰制陽，陽無所制，疏泄失常，或過而乘土，或郁而化火。吳氏立暢郁湯[1]145“治肝脾血少，血虛有火，不能用歸、術、柴胡者”，藥用“丹參、谷芽各一錢，白芍、茯苓、扁豆、鉤藤、菊花、連翹各八分，甘草五分，荷葉一錢”。組方之意似逍遙散，谷芽、扁豆、茯苓、甘草即逍遙散中白術、茯苓、甘草，理脾滋陰益氣，欲以脾陰養肝陰；鉤藤、菊花清肝熱、平肝陽，似逍遙散中柴胡、薄荷；丹參、白芍行氣養血活血，即逍遙散中當歸、白芍；連翹清心除煩，荷葉清氣和中，使氣通熱散。吳氏恐溫補傷津，故棄逍遙散中當歸、白術、柴胡，選用谷芽、扁豆等平補脾胃、緩生化源之品以補肝體，鉤藤、連翹、菊花等清肝疏肝、涼潤顧陰以助肝用，使脾陰得復，肝血得養，火旺得降。

3.5 理脾以固腎，養陰以生精 腎脾為先后天之本，兩者互資互用、相互影響。但言及脾腎之病理機制，醫家多單論脾陽與腎陽或兩者功能異常導致的癥狀，如脾不得腎陽溫煦則無以運，癥見手足不溫、泄瀉浮腫，卻忽視了脾腎陰虛之發病基礎。腎精有賴于脾胃運化充養，腎之封藏有賴于脾陰的涵育，故腎陰虛可見食少痰多、自汗盜汗、遺精等癥狀。元陰作為人始生之根基，傷及則為重癥。吳氏制培土養陰湯[1]147“治虛勞食少痰多，陰分不足，自汗盜汗，遺精，不任熟地、山萸等藥者”，全方補脾陰、滋腎陰、固腎精，藥用“制首烏三錢，丹參、扁豆、谷芽各一錢，白芍、車前各八分，蓮肉一錢五分，豬腰一具”。方中血肉有情之豬腰以形補形，挾制首烏入腎，共奏補腎養血固精之功；白扁豆、谷芽補脾而不燥，滋陰而不膩；蓮肉補脾益腎固精，合丹參通經清心、交通心腎；白芍斂陰止汗養血；車前子脾腎雙管，利水不走氣，調和白芍澀收之力。組方嚴謹全面，兼顧腎脾先后天之本的生理特性，起理脾滋腎固陰精之效。

3.6 理脾兼顧五臟，養陰以灌四旁 脾居中央，灌四旁，運化水谷，輸布精微，化氣生血，脾為胃行其津液，則氣、血、津液能充養四肢百骸。脾胃作為氣機升降樞紐，轉樞五臟氣機升降，同時五臟也會對脾胃造成影響。理脾陰正方[1]143充分體現了吳氏在治療組方時顧及脾胃與五臟及氣、血、津液的相互關系。方由“人參一錢，河車二錢，白芍、山藥、扁豆、茯苓各一錢，橘紅六分，甘草五分，蓮肉一錢五分，荷葉一錢，老米三錢”組成，專“治食少泄瀉，痰嗽失血，遺精等癥”。人參大補元氣，紫河車大補真元，扁豆、山藥健脾和胃，四藥固護中州，使脾胃得守。以荷葉合人參保其肺氣，以橘紅、老米行氣和中，三者共用健脾而不上侵肺金。以白芍、甘草緩肝使氣機舒暢而不下克脾土；以蓮肉健脾益腎澀精使先后天相滋，合茯苓寧心安神，健脾而不上犯心血。全方注重健脾補中，兼顧五臟氣、血、津液的調補，以達到“中土安和，天地位育”的效果。理脾陰九方之末為味補湯[1]148，書中寫道“況前服補脾陰正方，而繼之以數味，只飲其汁，食其精華而去其渣滓，自有斡旋造化之功，不可因其日食恒常之味而忽之也”，可見味補湯可作為補脾陰正方的日常簡化版進一步調補，“治虛勞日久，脾胃薄弱者”，以燕窩、海參、淡火腿肉、鰻魚“四味煮汁飲，或用鮮河車一具，同入煮極爛，飲其汁更妙”。

4 結語

吳氏一生行醫各地，臨證施治驗效，沉疴痼疾應手而瘥，其理脾陰法選“芳香甘平”之品治療外感虛損之脾胃虛弱證，形成了雖言理脾陰，實為補五臟陰陽、調氣血精津的特色治法。在用藥上吳氏多選用藥食同源之類、血肉有情之品，一定程度上糾正了妄用溫燥之弊，其芳香醒脾、宣暢氣機、升清陽而不燥津，甘潤平補、潤枯生氣、養精血而不滋膩的配伍組方思路，值得我們認真學習揣摩。