升清降濁法治療慢性咽喉炎的理論探討

鄭麗容 陳 宇

近年來，慢性咽喉炎患者人數不斷攀升，已成為一種常見病，據報道，美國每年因咽炎就診的患者達700萬～1100萬[1]。通過對長期接觸煙塵、工作環境特殊等高危職業人員相關數據報道[2，3]，2014年遠洋船員的慢性咽炎檢出率為84%，2011年廣東省高速公路系統職工的慢性咽炎患病率為40.3%。據不完全統計，我國城鎮居民中咽炎發病率達咽喉部疾病的10%～20%[4]。慢性咽喉炎為咽喉部黏膜慢性炎癥，伴有淋巴組織的彌漫性慢性炎癥，其臨床主要表現為咽喉部干癢疼痛，有異物感，晨起易惡心嘔吐，分泌物多，需頻頻清嗓等癥狀[5]。其癥狀頑固，病程易反復，較難以完全治愈。咽喉炎在中醫學中歸屬“喉痹”范疇，究其病因，有內外之分，咽為胃之關，胃為戊土，受納五谷，乃飲食精微物質通利之道；喉為肺之戶，乃與天地間清氣交換之所；故食飲不節入胃易傷于咽，外邪侵襲犯肺易傷于喉[6]。如《重樓玉玥·喉科總論》所云：“若臟腑充實，肺胃和平，則體安身泰。一有風邪熱毒蘊積于內，傳在經絡，結于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故咽喉諸癥種種而發”。反而言之，咽喉既為五臟六腑之門戶，極易受到外邪侵犯，亦能直觀反映臟腑的病理改變。

1 升清降濁法論治的理論依據

1.1 氣機升降失調為根本病機《素問·陰陽別論》云：“一陰一陽結，謂之喉痹”。至今仍認為是慢喉痹的總病機。《素問·太陰陽明論》云：“陽者，天氣也，主外。陰者，地氣也，主內”。又云：“喉主天氣，咽主地氣”。咽喉為五臟與自然界交接之門戶，處上位，咽納食水谷為六腑之通衢，喉交換外界清氣為五臟之總門，然胃主受納，脾主升清，脾胃為全身氣機升降運動之樞紐，濁陰降則為地氣，清陽升則為天氣，故咽喉通五臟六腑而又以脾胃為主[7]。正如《靈樞·陰陽清濁》中所言：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行。清濁相干，名曰亂氣”。故所謂“一陰一陽結”，即咽喉為陰陽升降之通道，當陰陽不相順接，氣機升降失常，陽明胃土之濁陰不降，太陰脾土之清陽不升，臟腑之氣逆亂而又相互搏結，在咽喉部即表現為喉痹。

慢性咽喉炎的中醫臨床辨證分型櫛比鱗次，莫衷一是。黃瑞凝[8]認為本病的病機為肝脾不調，木旺乘土，肝氣循經上逆，郁結于咽喉。梁俊薇主任認為其病機是少陽樞機不利，氣郁化熱，液聚成痰，阻滯少陽三焦，津氣升降出入通道失常所致，主張利膽為主[9]。《醫學入門》言：“咽喉諸病，皆屬于火”。劉宇勤[10]認為，本病因脾胃氣機失調，濕熱內蘊脾胃，火熱內生，胃氣挾熱(火)循經上逆所致，當治以降逆和胃，清熱利濕。鄭小偉教授臨床經驗認為，陽氣虛弱，陰陽升降失調屬慢喉痹的基礎病機[11]。《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣”。故統而言之，慢喉痹的基本治則為調理全身氣機，化濁降逆，升陽通竅。

1.2 臟腑失衡導致機體清濁不分

1.2.1 脾胃納運失司 升降失常據《諸病源候論》所載：“咽喉者，脾胃之侯也”。而從經絡分布而言，足太陰脾經，屬脾絡胃，挾咽而連于舌下；足陽明胃經，屬胃絡脾，環口夾唇循咽喉。咽喉通利水谷，乃胃之所系，若脾胃運化失司，必將影響咽喉的正常生理表現。《醫門棒喝》云：“升降之機者，在乎脾胃健”。李東垣亦云：“臟腑的升降沉浮，以脾胃為樞紐”。脾胃為氣機升降之樞紐，氣機的正常升降與否同脾胃是否能有序的泌清辨濁有著重要的干系。《素問·經脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行，度揆以為常也”。胃受納飲食，腐熟食物，后入小腸，分清泌濁(小腸的泌清辨濁功能恰巧是脾主運化功能的具體表現)，六腑傳化物而不藏，糟粕下傳，脾主運化，主升清，將胃腸道吸收的水谷精微，通過肺的宣發肅降，輸散分布至心、腦、頭面五官清竅、肢體四末。故升為脾的正常生理特性，升清為脾的正常運化結果[12]。降濁是胃的正常生理表現，只有胃氣和，才能正常的腐熟食物，傳導糟粕，達到“實而不滿”的狀態。脾胃為后天之本，年齡、飲食、情志、居處等諸多因素均可成為病因，脾為臟，藏精氣而不泄，脾病多虛，脾氣虛衰則影響健運功能，無力上輸精微物質，不升則降，咽喉失其滋養，故易出現咽干，咽癢，如鯁在喉等不適。胃屬腑，胃腑以通為順，以降為和，胃病多實，水谷阻遏，胃失和降，不降則升，納運失和，濁氣不得以降必挾酸上擾咽喉。

1.2.2 肺失宣肅 津失輸布《重樓玉玥·喉科總論》云：“喉者，空虛，主氣息出入呼吸，為肺氣之道也”。咽喉為“七沖門”之吸門[13]，上接口鼻，下連氣道通于肺，為氣體吐故納新的要塞之地。《醫徹》言：“肺位至高，風寒易襲”。肺為華蓋，居高位，朝百脈，為嬌臟，不耐寒熱，故外感六淫之邪侵襲人體，首先犯肺，循經上擾而壅于咽喉，此為急喉痹。急喉痹反復發作或治療失當，導致肺怯金虛，日久則遷延為慢性疾病。肺主一身之氣，若外邪致病，宣肅失司，不僅無法正常交換自然界的清氣，而且無法治理和調節全身水液的正常輸布和排泄。如“提壺揭蓋法”就十分形象地解釋了肺主氣的重要性，“揭蓋法”通過宣發肺氣來啟動全身的氣機的運轉，使氣機升降得以運行，從而水液代謝復常，津液均得以行于常道。因此，如肺氣虛，則全身氣無以運，津失其行，則導致升降失常，清濁互干，咽失液養，喉失津濡，自然出現咽中梗塞，干咳多痰，咽干微有疼痛等不適。

1.2.3 肝失疏泄 氣機逆亂足厥陰肝經“循咽喉之后，上入頏顙”。《說文解字》云：“亢(頏)，人頸也”，其中“顙”為發音器官，俗稱為“嗓”。從張介賓的《類經》注釋來看，頏顙的范圍應該上至鼻咽部，下至咽喉部。《傷寒論》少陽病提綱有言：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。膽經屬少陽，足少陽膽經屬膽絡肝，二者互為表里經，共主疏泄。邪郁少陽，則少陽樞機不利。王弼注：“所謂樞機者，制動之主也”。故樞機失利則氣機出入之門戶無法正常啟闔，久啟不闔亦或久闔不啟都將引發肝膽疏泄失常，故而出現口苦、咽干等不適癥狀[14]。葉天士指出：“初病肝氣上逆，久之則諸氣上逆”。指出了肝氣疏通條達的重要性，亦說明了情志變化對肝臟的影響。肝氣以達為順，肝為將軍之官，肝氣主升主動，肝屬木，木曰曲直，故若情志久抑，郁而傷肝，則至肝失疏泄；或暴怒傷肝，肝氣亢逆，疏泄太過，則肝陽上亢。氣能行血，肝氣若升發太過，血隨氣上涌，阻遏于局部，則咽后壁或會厭谷濾泡增生[15]。

2 調整氣機升降為治療核心

2.1 升清與降濁法并舉慢性咽喉炎患者常見咽部脹堵，咽部似有痰難以咳出，胃脘部脹滿不適等。查體見口咽黏膜暗紅，懸雍垂腫脹，咽后壁濾泡增生，多因脾胃受損，濕困中州，濕濁氤氳上蒸，彌漫于咽喉，致咽部暗紅，脾失厚載之德，升化精微無權，濕濁留滯則咽部脹堵，咽部似有痰難以咳出，懸雍垂腫脹，咽后壁濾泡增生，濕困中州，脾氣欠沛則清氣不升，濁陰不降故生嗔脹。臟腑能否正常地分清泌濁與氣機能否有序的升降有著極大干系。誠如《臨證指南醫案》所言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。針對脾胃運化失司，升降失常所致的慢喉痹，則應當升清降濁，使中州得安，樞機復健，升降復常，脾復健運，其濁自除，疾病自消。然用升清降濁法調節脾胃運行樞紐應當注重升降之機要平衡，有升必當有降，一納必要一運，相輔相成，才符合正常的生理功能，治中焦以平為安，故治療本病時應當注重升清與降濁并舉。

2.2 分清泌濁需從調節升降著手慢性咽喉炎往往遷延不愈，如咽部異物感、咽癢、干燥反復發作，查體常見咽喉部黏膜干燥或有萎縮，小血管擴張等，屬肺氣不足，少津乏液，燥氣上熏之征，或肝氣郁滯，清陽無以升，以致無形之痰壅滯于咽喉。天人相應，陰陽升降，周而復始，如環無端，此為機體循環的大周天。然而五臟六腑相互間同樣有無數氣機升降的小周天。即所謂陰陽之中復有陰陽。《臨證指南醫案》云：“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右降，肝氣從左升，升降得宜，則氣機舒展”“肝左肺右”是對肝肺兩臟功能的高度概括，是人體氣機升降運動的關鍵[16]。肝肺之升降對全身的氣機起著引導和制約的關系，不僅調節全身血液的運行和津液的輸布，亦促進脾胃樞機的運行[17]。針對肝肺氣機升降失常所引發的慢喉痹，應當注重“以氣相求，復運氣機”。使肝升肺降處于動態平衡之中，相互協調，相互制約。

3 小結

《四圣心源》言：“咽喉者，陰陽升降之路也”。治療慢性咽喉炎不應局限于咽喉，五臟之經脈皆與咽喉有所關聯，故若五臟有損皆可反應于咽喉，因此治療慢喉痹應該基于五臟，以調整氣機運動為治療原則。醫者應當遵循“以平為安”，升清與降濁并用。例如在健脾、和胃、疏肝、宣肺的基礎上可酌情加入僵蠶、蟬蛻以升陽中之清陽；大黃、姜黃以降陰中之濁陰，依證而有所側重。切記勿升清太過，亦勿降濁太重。慢性咽喉炎病程漫長，易反復，因此在治療過程中除了藥物治療外更應當時常鼓勵患者要有信心且堅持，同時要囑患者在情緒、飲食、作息方面同時進行調整，如此才有可能得到良好的治療效果。